"Muligheden for egenbetaling af dyr kræftmedicin skaber to hold patienter, hvor de mest velstillede kan betale sig til en ikke-anbefalet behandling. Det udfordrer patientsikkerheden, skaber ulighed i sundhed og underminerer Medicinrådets beslutninger og den politisk besluttede arbejdsgang for prioritering af ny sygehusmedicin," siger Lotte Engell-Nørregård, der er formand for DSKO, som opfordrer Søren Brostrøm og Sundhedsstyrelsen til at gribe ind.

Kræftlæger: Stop den medicinske kræftbehandling i det private – for patienternes skyld

Skrevet af Bo Karl Christensen den 13. januar 2023. Skrevet i Sundhedspolitik.

Kræftlægerne i Dansk Selskab for Klinisk Onkologi (DSKO) opfordrer Søren Brostrøm, direktør for Sundhedsstyrelsen, til at sætte en stopper for et samarbejde mellem private og offentlige hospitaler, hvor kvinder med metastatisk brystkræft betaler sig til behandling med Enhertu (trastuzumab deruxtecan, T-DXd), selvom kræftmidlet er blevet afvist af Medicinrådet. Kvinderne må betale 815.040 – 1.086.720 kroner årligt.

”Muligheden for egenbetaling af dyr kræftmedicin skaber to hold patienter, hvor de mest velstillede kan betale sig til en ikke-anbefalet behandling. Det udfordrer patientsikkerheden, skaber ulighed i sundhed og underminerer Medicinrådets beslutninger og den politisk besluttede arbejdsgang for prioritering af ny sygehusmedicin. Hvis man tillader det med T-DXd og brystkræft, vil det åbne muligheden for, at det også sker inden for andre kræftformer og lægemidler,” siger Lotte Engell-Nørregård, ledende overlæge og lægelig leder af stråleterapien på Herlev og Gentofte Hospital og formand for Dansk Selskab for Klinisk Onkologi (DSKO).

DSKO opfordrer derfor Søren Brostrøm til at gå ind i sagen. Reaktionen fra selskabet kommer efter, at DSKO’s medlemmer har nedenstående artikel.

I artiklen fremgår det, at kvinder med HER2-positiv metastatisk brystkræft kan betale selv for behandling med Enhertu på privathospitalet AROS, så længe de er blevet henvist til behandlingen af en offentligt ansat onkolog. Det fortæller en onkolog ansat på AROS. Prisen på behandlingen kan være mere end en million kroner om året afhængig af den dosis, der gives.

Det private og offentlige samarbejde er opstået efter, at Medicinrådet afviste Enhertu som tredjelinjebehandling i efteråret 2021. Medicinrådets begrundelse lød dengang, at dokumentationen for effekten var for svag i forhold til omkostningerne ved behandlingen.

Men i efteråret 2021 havde Medicinrådet kun tredjelinjedata fra fase II-forsøget DESTINY-Breast01 til rådighed. Sidenhen er der kommet resultater fra fase III-studiet DESTINY-Breast02, hvor Enhertu mere end fordoblede progressionsfri overlevelse (perioden uden forværring) i forhold til lægens valg af kemoterapi og trastuzumab. Data fra fase III-studiet DESTINY-Breast03 har desuden vist markant effekt af behandlingen i anden linje.

DSKO ønsker dog ikke at evaluere eller indgå i en diskussion om evidensen og effekten af den enkelte kræftbehandling – i dette tilfælde Enhertu. Selskabet vil i stedet advare generelt mod privatbetaling af kræftbehandling uanset effekt og dokumentation.

DSKO frygter for patientsikkerheden

I brevet, som er delt med Sundhedspolitisk Tidsskrifts søstersite Onkologisk Tidsskrift, fremlægger DSKO en række begrundelser for, at de mener, at egenbetaling af kræftmedicin er en dårlig idé. Kort opsummeret vurderer DSKO, at situationen med Enhertu er en slags ”egenbetaling by proxy i det offentlige sundhedsvæsen”, da patienten henvises fra det offentlige og varetages i det offentlige, men betaler til det private. Det strider, ifølge DSKO, mod sundhedslovens paragraf 2, punkt 1, som handler om let og lige adgang til behandling i det offentlige, men også Kræftplan IV, som handler om ensartet kvalitet i sundhedsvæsenet.

Derudover frygter selskabet for patientsikkerheden, når behandlingen og opfølgende undersøgelser finder sted i to forskellige systemer.

”DSKO finder det problematisk, at indgift af en behandling udføres af én part, imens bivirkningshåndtering, understøttende behandling, interaktion med anden eller tidligere behandling, effektvurdering samt monitorering af mulige alvorlige bivirkninger, herunder akutte bivirkninger og indlæggelser, udføres af anden part (det offentlige sygehusvæsen). Herunder findes det problematisk, at denne håndtering varetages af et sundhedsvæsen, der ikke har detaljer om dosering, indgift og andre vigtige oplysninger vedrørende den pågældende behandling,” skriver selskabet.

DSKO skriver desuden, at privathospitaler ikke har det vidensniveau, som en offentlig kræftafdeling har, og som god lægelig og onkologisk praksis kræver.

”DSKO mener ikke, at enkeltpersoner (læge) på et privathospital har den ekspertviden, der skal til, for at ordinere en ny behandling, herunder viden om kontraindikationer, dosering, bivirkninger med mere. Ordination af nye kræftlægemidler kræver en ekspertviden, der hele tiden skal opdateres i forhold til ny data, samt erfaring med den daglige håndtering af lægemidlet. DSKO mener ikke, at denne ekspertviden kan findes eller opretholdes udenfor afdelingerne for kræftbehandling,” lyder det i brevet.

Privatansat onkolog: Det er uetisk at lade være

Situationen med Enhertu er umiddelbart unik og til redaktionens kendskab ikke sket før. I artiklen, som første gang blev bragt i Onkologisk Tidsskrifts trykte magasin i december 2022, fortæller Carsten Rytter, onkolog på privathospitalet AROS, at situationen opstod, da en ven og offentligt ansat sjællandsk onkolog kontaktede ham. Én af den sjællandske onkologs yngre brystkræftpatienter var løbet tør for behandlingsmuligheder i Danmark og ønskede at betale for Enhertu-behandling i USA eller Tyskland.

I stedet spurgte onkologen Carsten Rytter, om AROS ville overveje at tilbyde behandling med Enhertu, så patienten kunne slippe for at skulle rejse udenlands til behandling hver tredje uge. Det svarede Carsten Rytter ja til, så længe patienten blev henvist fra det offentlige og fulgt med efterfølgende undersøgelser.

”Der er jo god dokumentation for medicinens effekt, så vi sagde ja til at starte behandling,” udtaler Carsten Rytter i artiklen. Han er tidligere overlæge på kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital. Han ønsker ikke at dele navnet på onkologen, der kontaktede ham, og hvilket sjællandsk hospital, han er ansat på.

Den kvindelige brystkræftpatient startede behandlingen i sommeren 2022 og har sidenhen haft god effekt af behandlingen med Enhertu, og flere brystkræftpatienter er startet behandling på AROS, fortæller Carsten Rytter over e-mail.

Carsten Rytter har det svært med, at patienterne selv skal betale de høje udgifter til behandlingen, men samtidig synes han, at det er svært at afvise de kræftpatienter, der henvender sig.

”Det er også uetisk at afvise patienterne, når der er en virksom behandling, der kan hjælpe dem. Den første patient har vi hjulpet til et liv, hun ellers ikke ville have haft. Men der er klart et etisk dilemma her,” udtaler han i artiklen. Carsten Rytter ønsker ikke at kommentere yderligere på sagen og DSKO’s brev.

Et etisk dilemma

Det etiske dilemma kan formanden for DSKO godt følge, men hun mener ikke, at det er en god og langtidsholdbar løsning at tilbyde kræftbehandling på et privathospital, når Medicinrådet har afvist behandlingen.

”Politisk har man besluttet at etablere Medicinrådet for at sikre, at vi bruger sundhedsvæsenets penge på bedst mulig måde og for at hjælpe så mange patienter som muligt ved at stille lægemidlers effekt overfor deres pris og forhandle prisen derefter. Hvis velstillede patienter kan betale sig til behandlingen, selvom Medicinrådet vurderer, at prisen er for høj til effekten, så underminerer det Medicinrådets beslutninger og rådets rolle,” siger Lotte Engell-Nørregård.

Det er dog på ingen måde nyt, at patienter kan købe sig til anden medicinsk behandling i det private, end hvad der tilbydes i det offentlige, fortæller Jakob Kjellberg i magasinartiklen. Han er professor i sundhedsøkonomi ved det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd (VIVE).

”Det har aldrig været sådan, at man kunne få alt i den offentlige sektor. Den her diskussion handler om at købe noget privat/offentligt, og at nogle tilbyder et privat alternativt til sundhedsydelser, kender vi alle mulige andre steder. Tag bare tandbehandling, hvor nogle køber sig til guldkroner, og andre ikke har råd,” udtaler Jakob Kjellberg i artiklen.

Før Medicinrådet blev nedsat i 2017 vurderede han, at der kunne opstå et privat marked for kræftbehandling i Danmark, når det offentlig begyndte at smække kassen i. Det nye er, at kræftbehandlingen er tilgængelig på et dansk privathospital, og at patienten ikke skal til udlandet for at blive behandlet, som ellers kunne være blevet tilfældet med de danske patienter, der ønskede at betale sig til behandling med T-DXd. Jakob Kjellberg mener dog stadig, at Medicinrådet spiller en væsentlig rolle.

”Samlet set ville vi få et ringere sundhedsvæsen, hvis vi ikke evnede at sige nej til nogle typer behandling. Så ville vi bruge pengene på en måde, hvor vi fik mindre sundhed for pengene,” siger Jakob Kjellberg.

Ifølge Kræftens Bekæmpelse er en del af problemet, at det syvende princip ikke fungerer, som det bør.

”I dag har vi fået et system, hvor de fleste læger skal spørge på sygehuset eller regionalt, og der er på den måde kommet et ekstra beslutningsorgan ind. Det fungerer ikke særlig godt. Forudsætningen for et velfungerende medicinråd er et velfungerende syvende princip, og det var en forudsætning for, at vi gik ind i det (bakkede op om etableringen af Medicinrådet, red.),” siger direktør for Kræftens Bekæmpelse Jesper Fisker i magasinartiklen.

I en opfølgende e-mail til Onkologisk Tidsskrift skriver Jesper Fisker:

”Jeg er enig med DSKO i, at det er uholdbart, at nogle kræftpatienter kan købe sig til en behandling, som andre umuligt har råd til, og vil derfor endnu en gang opfordre Medicinrådet til at speede op og få truffet en afgørelse om Enhertu. Både i Sverige og Norge er der åbnet op for, at det offentlige behandlingssystem kan give lægemidlet til en særlig gruppe patienter, og det kan ikke passe, at man herhjemme er så nølende.”

DSKO: Det handler om principper

Enhertu er ved at blive evalueret som behandling i anden og tredje linje, og den forventede dato for afgørelsen er 25. januar 2023. Derfor kan situationen med Enhertu-behandling i det private snart være irrelevant, hvis altså lægemidlet bliver ny standard i det offentlige.

DSKO’s brev og anke til Sundhedsstyrelsen handler dog ikke om Enhertu specifikt, pointerer Lotte Engell-Nørregård. Det er bare først nu, at selskabet er blevet klar over, at der kan opstå sådan et samarbejde mellem det private og offentlige, siger hun.

”Det er en problematik, vi mener, må håndteres principielt,” siger Lotte Engell-Nørregård.

DSKO skriver og uddyber i brevet til Søren Brostrøm:

”DSKO finder den beskrevne tilgang til egenbetaling bekymrende, da det kan være indgangen til at andre behandlinger kan gives i et tilsvarende samarbejde med privathospitaler. Dermed skabes indgangen til ny æra, med et de facto privat marked for kræftbehandling.”

I brevet afslutter selskabet med at skrive, at de håber, at Sundhedsstyrelsen vil gå ind i sagen.

”DSKO håber, at Sundhedsstyrelsen vil gå ind i denne sag og sikre tydelige retningslinjer og regler, således at det ikke er tilfældigheder og patientens økonomi, der bestemmer patienternes behandlingsmuligheder.”

Lægelig forskningsleder og overlæge på Rigshospitalet Ann Søegaard Knoop forstår DSKO’s bekymring og ser frem mod klarere retningslinjer på området, men hun håber samtidig, at man husker på, at patienterne også kan søge mod udlandet for at betale sig til afviste behandlinger – og hvad gør man så.

”Patienterne står i en ulykkelig situation med lovende behandlingsmuligheder i Danmark eller udlandet. Patienternes onkolog forsøger at hjælpe og vejlede bedst muligt, når patienten søger behandling på privathospital, men har ikke det fulde overblik, og ansvaret for forløbet er mildest talt uklart. Så jeg forstår til fulde DSKO’s henvendelse til Sundhedsstyrelsen og imødeser klare retningslinjer. Jeg håber dog, at de tager højde for både behandlinger på privathospitaler i Danmark og behandlinger i udlandet,” skriver Ann Søegaard Knoop i en e-mail.

Relaterede artikler om Enhertu