Brystkræft med spredning – på tærsklen til et nyt paradigme

Der sker store fremskridt i behandlingen af brystkræft med spredning. Dem, der bliver syge i dag, har langt bedre muligheder for at leve længere og mærke mindre til sygdommen end før, og endnu større fremskridt venter sandsynligvis i fremtiden. 

Hvert år rammes omkring 5.000 danskere af brystkræft. Ud af disse udvikler 20-30 procent metastaserende brystkræft, MBC. Det vil sige, at kræften har spredt sig til andre dele af kroppen, og det er en hård diagnose at få, for MBC er ikke en sygdom, man slipper af med.

Der er dog stor variation i, hvor alvorligt sygdommen rammer. De kvinder, der får metastaserende brystkræft, udgør en meget forskelligartet gruppe, og nogle vil kunne leve med en behandlet sygdom i mange år, mens den hos andre udvikler sig hastigt med kort levetid til følge.

Der er sket meget inden for behandlingen af metastaserende brystkræft de seneste år. Den gennemsnitlige levetid er næsten fordoblet for nogle brystkræftformer, efter at diagnosen MBC er stillet. Der bliver forsket meget inden for området, og der er flere nye behandlinger på forsøgsbasis, som viser lovende resultater. De nye behandlinger har både vist god effekt mod metastaserende brystkræft og har markant mildere bivirkninger end traditionel kemoterapi.

Fremtidens behandling

Immunterapi er betegnelsen for en type behandling, der hjælper kroppens eget immunforsvar med at angribe kræftceller mere effektivt. Inden for immunterapi har stoffet trastuzumab kombineret med et kemostof (et såkaldt konjungeret antistofpræparat) vist slående resultater. Effekten af trastuzumab er allerede velkendt, og stoffet indgår da også i behandlingen af en af de typer af brystkræft, HER2+ brystkræft, hvor kræftcellerne har et højt antal af nogle særlige vækstreceptorer på overfladen, som gør, at de deler sig hurtigere.

I dag gives trastuzumab som en del af førstelinjebehandlingen, det vil sige den første behandling, man giver efter en operation. Når kræften så udvikler resistens over for denne behandling, går man videre til andenlinjebehandlingen, som består af andre præparater, og derefter videre til tredjelinjebehandling osv. Jo mere effektivt og sikkert et medikament er til at slå kræften ned, des længere rykker man det frem, så den mest effektive behandling bliver givet i første linje, hvis bivirkningerne ikke er for voldsomme.

Mange onkologer forventer, at kombinationspræparater med blandt andet trastuzumab vil blive den primære førstebehandling i fremtiden, og at man vil se endnu større fremskridt, der vil forlænge levetiden for de kvinder, der udvikler HER2+ metastaserende brystkræft. Et af de præparater er Kadcyla, der siden 2014 er blevet brugt som andenlinje-behandling mod HER2+ brystkræft i Danmark.

Kadcyla, som har det kemiske navn trastuzumab-emtansin, hæmmer sygdomsspredningen i markant længere tid end tidligere behandlinger. Et stort anlagt studie viste i 2012, at effekten af Kadcyla som andenlinjebehandling forlængede den sygdomsfri overlevelse med 9,6 måneder sammenlignet den dengang eksisterende andenlinjebehandling, som kun forlængede den sygdomsfri overlevelse med 6,4 måneder.

Derudover forlængede Kadcyla-behandlingen den gennemsnitlige levetid for kvinderne i forsøget med 5,8 måneder. Dette førte til godkendelsen af Kadcyla som standard andenlinjebehandling mod HER2+ metastaserende brystkræft.

Små skridt

I september 2021 blev der så præsenteret et banebrydende resultat med et andet nyt præparat, Enhertu i andenlinjebehandlingen af HER2+ metastaserende brystkræft. Stoffet, hvis kemiske navn er trastuzumab deruxtecan, viste sig både at forlænge den progressionsfri overlevelse (den tid, der går, før sygdommen igen spreder sig) med 25,1 måneder i sammenligning med Kadcyla, som “kun” gav 7,2 måneder. Ud af de kvinder, der fik behandling med Enhertu, var 94,1 procent stadig i live efter et år, hvor det samme gjaldt 85,9 procent af dem, der fik Kadcyla. Forskningen blev præsenteret som topresultatet på en af de store årlige kræftkongresser, og herhjemme var bryst-onkologerne meget begejstrede for de tal, der blev vist.

“Det tyder på, at trastuzumab deruxtecan (Enhertu, red.) bliver den nye andenlinje-behandling for HER2 positiv metastaserende brystkræft,” siger Ann Søegaard Knop, der er overlæge og lægelig leder af den onkologiske kliniske forskningsenhed på Rigshospitalet. Hun bemærker også, at Enhertu “har en bemærkelsesværdig god virkning på kvinder med hjernemetastaser, som kan være meget svære at behandle.”

Det er dog sjældent, at der bliver fremlagt så store resultater på én gang.

“Fremskridt inden for kræftbehandling sker ofte med små skridt. Der kommer måske et nyt stof, der forlænger levetiden med tre måneder, og ved at kombinere det nye stof på en anden måde med en behandling, man kender i forvejen, får man yderligere tre måneders overlevelse osv., men det vigtige er, at der hele tiden kommer ny viden, der bidrager til fremskridtet,” fortæller Ann Søegaard Knop.

Nye effektive midler

Et andet af de nyeste skud på stammen over behandlinger er de såkaldte kinasehæmmere. Kinasehæmmere går ind og modarbejder to specifikke proteintyper – ved navn CDK4 og CDK6 – som er kendt for at føre til flere forskellige typer kræft, hvis de muterer. Der findes i dag tre kinasehæmmere på markedet. De tre præparater har stort set samme effekt, og de har vist sig meget effektive i behandlingen af ER+ metastaserende brystkræft. Denne type brystkræft vokser hurtigere, jo mere østrogen der er til stede, og den udgør mellem 70 og 80 procent af alle brystkræfttilfælde.

Flere studier har bekræftet, at halvdelen af alle ramte kvinder – efter behandling med en kinasehæmmer – lever fem år eller mere, efter diagnosen stilles. Samtidig har kinasehæmmere færre bivirkninger end kemoterapi. Positive forskningsresultater ved brug af disse hæmmere førte til, at vi i Danmark startede med at behandle kvinder med ER+ metastaserende brystkræft i 2017.

Fordoblet overlevelse

Triple-negativ brystkræft er den type brystkræft med de dårligste prognoser. Den er mere aggressiv end undertyperne ER+ og HER2+, og så er den svær at behandle medicinsk. I 2019 godkendte Medicinrådet – som er det organ, der godkender, hvilke nye lægemidler, der skal bruges på sygehusene – behandling med immun-terapi (sammen med kemoterapi) til triple-negativ sygdom. Det skete på baggrund af et studie, der viste en overlevelsesgevinst på 10 måneder.

Derudover har man kun kemoterapi at gøre godt med. Der findes dog flere stoffer, som kan forlænge overlevelsen hos de kvinder, der bliver ramt. Sacituzumab er et af disse nye stoffer til triple-negativ metastaserende brystkræft.

“Stoffet er en kombination af et antistof, rettet mod et protein på overfladen af kræftcellerne, og kemoterapi. Det er godkendt til behandling i USA og er netop blevet godkendt i Europa,” fortæller Ann Søegaard Knop.

Det skal dog også godkendes af Medicinrådet, før det kan bruges i behandlingen i Danmark. Stoffet har vist sig næsten at fordoble overlevelsen i forhold til behandling med standard kemoterapi. Således lå den gennemsnitlige overlevelse på 11 måneder med sacituzumab mod syv måneder med normal kemoterapi.

“Det giver grund til optimisme inden for en kræfttype, der er svær at behandle. Præparatet kommer forhåbentligt snart under behandling i Medicinrådet – så vi får den behandlingsmulighed i Danmark,” siger Ann Søegaard Knop.

PARP-hæmmere er en anden behandling, der har en effekt mod triple-negativ brystkræft hos kvinder, der har en særlig arvelig genmutation (den såkaldte BRCA-mutation), der højner risikoen for at udvikle brystkræft. Et positivt aspekt ved denne behandling er, at den indtages i tabletform og giver meget mildere bivirkninger end kemoterapi. En PARP-hæmmer påvirker kræftcellernes evne til at dele sig og til at reparere sig selv. Behandlingen har vist sig at have en effekt på sygdomsudviklingen: To studier har forlænget tiden, hvor sygdommen holdt sig stabil. Derfor undrer det også Ann Søegaard Knop, at PARP-hæmmere ikke er godkendt som behandling i Danmark.

“PARP-hæmmere er både godkendt i USA og i stort set alle vores nabolande. Medicinrådet mente primært ikke, at gevinsten – til prisen – var stor nok, men nu har et nyt firma ansøgt og sikkert med en bedre pris, så vi håber da, at vi nu får mulighed for at bruge PARP-hæmmerne. Specielt da vi nu ved, at det drejer sig om meget få patienter, der har mulighed for at undgå bivirkningerne ved kemoterapi,” siger Ann Søegaard Knop.

Fremtiden tegner lys

Der er altså sket meget inden for behandlingen af metastaserende brystkræft de seneste 20 år, og de kvinder, der i dag får sygdommen, har langt bedre muligheder for at leve længere og mærke mindre til sygdommen end før. De nye resultater med kinasehæmmere og immunterapi mod henholdsvis ER+ og HER2+ metastaserende brystkræft bliver af flere anerkendte onkologer betegnet som første skridt på vejen ind i et nyt paradigme i behandlingen. Det faktum, at flere af disse behandlinger har vist god effekt på metastaser i hjernen er yderligere godt nyt. Der er i øjeblikket adskillige studier, der undersøger effekten af at rykke de nye præparater endnu længere op i behandlingsrækken, så man på sigt kan udskyde brugen af kemoterapi og give de ramte kvinder så meget livskvalitet som muligt i så lang tid som muligt.

Tre typer brystkræft – tre forskellige behandlinger

Man skelner overordnet set mellem tre hoved-undertyper af brystkræft:

ER-positiv, HER2-positiv og triple-negativ brystkræft. De tre undertyper kan ses som forskellige sygdomme, og derfor virker de nye behandlingsformer ikke nødvendigvis på alle tre.

ER-positiv

Den mest udbredte form for brystkræft er den østrogen-receptor positive, som ofte forkortes ER-positiv eller ER+. 70-80 procent af alle brystkræfttilfælde er af denne undertype.

ER+ metastaserende brystkræft er den type brystkræft, der har den bedste prognose. Der findes flere meget effektive behandlinger, der tilsammen kan begrænse sygdommen i betragteligt omfang hos mange kvinder. I dag behandler man primært metastaserende brystkræft med endokrin (dvs. hormonel) behandling sammen med kinasehæmmere og først kemoterapi, når de endokrine muligheder er udtømte.

HER2-positiv

En anden type er den såkaldte HER2-positive, eller HER2+. HER2 står for human epidermal growth factor receptor 2. Diagnosen stilles, hvis der er et unormalt stort antal HER2-receptorer på kræftcellernes overflade. Det gør, at flere vækstfaktorer kan binde sig til dem, og dermed spreder de sig hurtigere og ukontrollabelt. Cirka 10-20 procent af alle tilfælde af brystkræft er HER2-positive, og man kan godt være både HER2-positiv og ER-positiv. HER2+ metastaserende brystkræft behandles lindrende med kemoterapi og med anti-HER2-behandling. Når sygdommen bliver resistent over for denne behandling, går man over til at behandle med Kadcyla.

Triple-negativ

Den tredje type, og den, der har den dårligste prognose, er triple-negativ brystkræft. Den udgør omkring 15 procent af alle brystkræfttilfælde. Den kaldes triple-negativ, fordi den hverken har receptorer for østrogen, det andet kønshormon progesteron eller HER2. Dermed er den sværere at behandle medicinsk, fordi man hverken kan ramme den med antihormon-behandling - som er effektiv mod ER+ brystkræft - eller med anti-HER2-behandling.

Standardbehandlingen for nydiagnostiseret triple-negativ brystkræft er operation, kemoterapi og stråleterapi. Får man tilbagefald mere end 12 måneder efter afsluttet behandling med operation, anbefaler lægerne kemoterapi og immunterapi.