”Vi har kæmpe problemer med at få lov at give behandling til de patienter med EoE, som ikke har effekt af den nuværende standardbehandling. Dupilumab er et virkelig effektivt middel til disse patienter, men vi får afslag på at bruge det, fordi behandlingen er for dyr i forhold til, at patienterne ikke mister arbejdsevnen eller dør af sygdommen,” siger Anne Lund Krarup.
Patienter føler, at de bliver kvalt: Alvorlig syge danskere går glip af effektivt lægemiddel
Medicinen Dupixent, som kan hjælpe patienter med en alvorlig sygdom i spiserøret (EoE), har været godkendt i næsten to år af de europæiske myndigheder. Alligevel kan danske patienter ikke få den. Det betyder, at dem, der er hårdest ramt, ikke har nogen behandling og må leve med, at deres sygdom bliver værre.
Den manglende adgang til behandlingen i Danmark skyldes dels, at producenten Sanofi ikke har ansøgt Medicinrådet om vurdering, dels at Medicinrådet ikke har taget sagen op af egen drift. Det ærgrer overlæge Anne Lund Krarup, som uden held har forsøgt at få sine svært syge patienter i behandling med dupilumab.
Hvad er EoE?
Eosinofil øsofagitis (EoE) er en kronisk sygdom i spiserøret, hvor et højt antal hvide blodlegemer, kaldet eosinofiler, ophobes i slimhinden i spiserøret. Dette kan føre til betændelse og hævelse, som gør det svært at synke og kan give smerter eller ubehag, når man spiser.
Sygdommen forbindes ofte med allergi og kan udløses af fødevarer eller stoffer, man er overfølsom over for. Symptomerne varierer, men de mest almindelige er synkebesvær, mad, der sætter sig fast i spiserøret, halsbrand og smerter i brystet. Hos børn kan det også vise sig som nedsat appetit, opkast eller vægttab.
EoE behandles ofte med lokalvirkende steroider, som dæmper betændelsen, diætændringer eller, i svære tilfælde, udvidelse af spiserøret.
I 2024 har hun tre gange ansøgt om individuel ibrugtagning af dupilumab til patienter, der er hårdt ramt af EoE og ikke har effekt at de nuværende behandlingsmuligheder, men hver gang har hun fået afslag af Region Nordjyllands lægemiddelkomité.
”Vi har kæmpe problemer med at få lov at give behandling til de patienter med EoE, som ikke har effekt af den nuværende standardbehandling. Dupilumab er et virkelig effektivt middel til disse patienter, men vi får afslag på at bruge det, fordi behandlingen er for dyr i forhold til, at patienterne ikke mister arbejdsevnen eller dør af sygdommen,” siger Anne Lund Krarup, forskningsansvarlig overlæge på Aalborg Universitetshospitals Akut- og Traumecenter og speciallæge i gastroenterologi. Hun har forsket i EoE siden 2008 og er med til at udfærdige de danske og europæiske retningslinjer for sygdommen.
Urimeligt dyrt
Det seneste afslag kom i november i år. Her lagde de lægefaglige direktører blandt andet vægt på, ”at der ikke synes at være et akut behandlingsbehov – patienten har således fuldt bevaret funktionsniveau.”
I afslaget bemærkes det også, ”at evidensen for, at dupilumab har bedre effekt end lokal kortikosteroid er meget begrænset, og man finder således ikke grundlag for at anbefale ibrugtagning taget den økonomiske byrde ved behandling med dupilumab i betragtning.”
Anne Lund Krarup er enig i, at den økonomiske byrde er for stor. Ifølge hende vil det med den nuværende pris koste cirka 200.000 om året at behandle én patient med dupilumab.
”Det er fuldstændig urimeligt dyrt. Det er jeg enig i, og på den måde forstår jeg godt afslaget. Men jeg er uenig i, at der ikke er et akut behandlingsbehov, og at der mangler evidens for effekten,” siger Anne Lund Krarup.
Patienter blender deres mad
Patienter med eosinofil øsofagitis (EoE), som ikke har gavn af de nuværende behandlinger—herunder syrehæmmende medicin (PPI), lokalvirkende steroider og eliminationsdiæter—oplever ofte alvorlige symptomer. Disse symptomer inkluderer synkebesvær og mad, der sætter sig fast i spiserøret. Uden effektiv behandling kan der dannes permanent arvæv i spiserøret, hvilket kan føre til forsnævringer, som kun kan afhjælpes ved ballonudvidelse. Selvom denne procedure kan lindre symptomerne, genopretter den ikke normal synkefunktion.
”Mange af vores patienter er nødt til at blende deres mad for at kunne spise, og nogle ender endda på parenteral ernæring (ernæring gennem blodbanen, red.). De risikerer, at maden sætter sig fast, så man er nødt til at fiske den op med en kikkert på hospitalet. De kan føle, at de er ved at blive kvalt og er nødt til at spytte for ikke at drukne i deres eget spyt. Det er en invaliderende sygdom, som går hårdt ud over livskvaliteten og er forbundet med en forhøjet risiko for angst, stress, depression, psykose og ambulante kontakter til psykiatrien,” siger Anne Lund Krarup og fortsætter:
”Jeg mener, at der mangler anerkendelse af patienterne. Der er et akut behandlingsbehov hos den voksende gruppe af patienter, som ikke har gavn af vores nuværende behandlingsmuligheder.”
Drøftelser i regionerne
På et møde i september drøftede Tværregionalt Forum for Koordination af Medicin netop brugen af dupilumab til patienter med EoE. Det skete på foranledning af Region Nordjylland, som på baggrund af Anne Lund Krarups tre afviste ansøgninger om individuel ibrugtagning ønskede en drøftelse af, hvordan regionerne forholder sig til behandling med dupilumab.
I mødereferatet kan man læse, at der ikke er registreret ansøgninger i de andre regioner. Det fremgår dog, at enkelte patienter er behandlet med dupilumab til indikationen i Region Midtjylland, men at det er usikkert, om det også gør sig gældende i de øvrige regioner.
I flere regioner har der været mulighed for at tilbyde patienterne en plads i AstraZenecas fase III-forsøg CROSSING, som undersøger effekten og sikkerheden af et andet biologisk lægemiddel – Tezspire (tezepelumab). Men det studie er ved at være ved vejs ende, og derfor vil regionerne snart få flere ansøgninger om individuel ibrugtagning af dupilumab, vurderer Anne Lund Krarup.
Ifølge Danske Regioners ”Fælles principper for individuel vurdering af lægemidler, som ikke har været behandlet af Medicinrådet” bør der ved flere ansøgninger om individuel ibrugtagning af et EMA-godkendt lægemiddel komme en opfordring til markedsføringsindehaveren om at ansøge Medicinrådet om vurdering.
Af mødereferatet fra det tværregionale forum fremgår det, at firmaet igen er blevet spurgt, om de vil ansøge, men at firmaet stadig ingen planer har herom. Det fremgår også, at forrummet har drøftet, hvorvidt Medicinrådet skulle kontaktes med en anmodning om at vurdere dupilumab af egen drift.
Fra Anne Lund Krarup kommer der en opfordring til både firmaet og Medicinrådet om at tage sagen op. Hun påpeger, at der i Region Nordjylland årligt er cirka 12 nye patienter, som kunne have gavn af behandling med dupilumab. Dertil kommer et stort efterslæb af patienter, som allerede har diagnosen, men står uden behandlingsmuligheder.
Sanofi vil række ud til interessenter
Sundhedspolitisk Tidsskrifts søstermedie Medicinsk Tidsskrift har spurgt producenten Sanofi, om hvorfor den ikke har ansøgt Medicinrådet om vurdering af dupilumab. Sanofis Public Affairs & Communication Manager Mia Riise Hansen svarer i en mail:
”Vi har løbende overvejet, om vi skulle ansøge Medicinrådet om en vurdering af dupilumab til eosinofil øsofagitis (EoE), og en endelig beslutning er endnu ikke truffet. Vi har haft brug for at afdække, hvor stort behovet for biologisk behandling er, før vi initierer en omfattende Medicinrådsproces.”
På spørgsmålet om, hvorvidt Sanofi har planer om at ansøge, lyder svaret:
”En endelig beslutning om at ansøge Medicinrådet er endnu ikke truffet. I den seneste tid har vi dog haft kontakt til bl.a. Aalborg Universitetshospital omkring den manglende adgang til behandling med dupilumab af patienter med EoE. Vi ønsker, ligesom sundhedspersonalet, at sikre danske patienter med EoE den bedste behandling, så vi vil nu række ud til de relevante interessenter med håbet om at finde en løsning.”
Mia Riise Hansen kan i øvrigt oplyse, at dupilumab er indført som standardbehandling i følgende europæiske lande: Østrig, Luxemborg, Holland, Belgien, Tyskland, Italien og Spanien.
Medicinsk Tidsskrift har spurgt Medicinrådet, om det har planer om på eget initiativ at vurdere dupilumab som behandling af EoE, men Medicinrådet er ikke vendt tilbage inden deadline.
Flere får det
Eosinofil øsofagitis (EoE) er en relativt nyopdaget sygdom, først beskrevet hos voksne i 1993 og officielt defineret i 2007. I vestlige lande er der cirka 10 nye tilfælde per 100.000 personer årligt, og antallet af diagnosticerede tilfælde stiger støt.
Dupilumab, markedsført som Dupixent, er godkendt af Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) til behandling af flere tilstande: Atopisk eksem, moderat til svær prurigo nodularis, astma, kronisk bihulebetændelse med næsepolypper og eosinofil øsofagitis.
I Danmark har Medicinrådet godkendt dupilumab til alle disse indikationer undtagen EoE. Dette betyder, at danske patienter med EoE ikke har adgang til denne behandling, selvom den er godkendt på europæisk plan.
Stor fordel over placebo
I januar 2023 blev Dupixent (dupilumab) godkendt af de europæiske lægemiddelmyndigheder, efter et stort studie, publiceret i New England Journal of Medicine i december 2022, havde vist lovende resultater.
Forsøget blev udført i flere faser. I første del fik nogle patienter Dupixent, mens andre fik placebo, og resultaterne viste, at medicinen var omkring ti gange så effektiv som placebo til at reducere de sygdomsfremkaldende celler i spiserøret. Efterfølgende analyser viste også, at Dupixent hjalp patienter, der ikke havde haft gavn af steroidbehandling, med både symptomer og forbedringer i spiserørets tilstand.