Fra venstre Torben Riis Rasmussen, Ulrich Fredberg, Claus Brøckner Nielsen og Thomas Balle Kristensen.

Nyheds-special om lavdosis CT-sagen: Fra det store håb til konflikten uden ende

Prisen for at være den mest omdiskuterede og langvarige konflikt i det danske sundhedsvæsen de seneste 20 år, må efterhånden gå til debatten om anvendelse af lavdosis CT-scanning i udredningen af lungekræft, sådan som det har fundet sted i Region Midtjylland.

Uanset hvordan man vender og drejer sagen, har patienter tabt på den. Enten er patienter blevet fejludredt med lavdosis CT fremfor fulddosis CT, eller også er patienter blevet udredt bedre i Silkeborg end noget andet sted i Danmark, og så har man tragisk nok ikke lært fra det i resten af sundhedsvæsenet. Dertil kommer de mange fyringer og konflikter, der nu er sået mellem dygtige læger og forskere, der i samarbejde bedre kunne have løftet kræftudredningen i Danmark.

Det er dog sikkert, at Regionshospitalet Silkeborg gik fra at være ét af Danmarks bedste hospitaler i 2015, når det kom til hurtig kræftudredning, til at være omdrejningspunkt for en storkonflikt, der har stået på siden 2017. Men måske er det ikke en helt tabt sag endnu, måske der stadig er noget at lære fra det. 

Vi giver her et bud på de væsentligste milepæle i fortællingen om lavdosis CT-sagen i Silkeborg. Selvom konflikten udspillede sig på et hospital, så handler Silkeborg-sagen i højere grad om, hvilke henvisningsmuligheder praktiserende læger har brug for i praksis for at udrede deres patienter hurtigst og bedst muligt og for at kunne sikre, at selv vage symptomer ikke skyldes kræft. 

En bedre erstatning for røntgen

Danmark har tidligere haltet bagud i forhold til overlevelse af lungekræft, og en del af dette skyldtes, at mange tilfælde af lungekræft blev opdaget i et fremskredent stadie delvist på grund af brugen af røntgenundersøgelser i udredningen, der ofte overser små kræfttumorer, cirka 25 procent af tilfældene. 

Af samme grund blev lavdosis CT-scanninger af brystkassen implementeret på Diagnostisk Center, Silkeborg, i januar 2016 som en henvisningsmulighed for praktiserende læger i stedet for røntgenundersøgelsen. Effekten var til dels afprøvet og dokumenteret i et dansk studie fra 2014.

Inden 2016 havde Regionshospitalet Silkeborg opnået et ry for at være blevet et af landets bedste, når det kom til hurtig udredning, og Diagnostisk Center havde fået international opmærksomhed og en pris for "banebrydende nytænkning inden for radiologi i Europa”, den såkaldte European Society of Radiologys TMC Radiology Quality Award. Centeret består af to afdelinger, der arbejder tæt sammen – den medicinske og den radiologiske.

Implementeringen af lavdosis CT-scanning fandt sted under den nu pensionerede ledende overlæge i radiologi, Agnete Hedemann Nielsen, og den nu fyrede ledende overlæge i intern medicin, Ulrich Fredberg. De havde forinden opsat interne og eksterne rammer for, hvordan lavdosis CT-scanning skulle bruges på Diagnostisk Center i Silkeborg, og hvordan kvalitetssikring skulle forløbe og data indsamles. Det er bekræftet af dokumenter, som Sundhedspolitisk Tidsskrift har kopier af.

Dokumenterne viser, at Diagnostisk Center tilbød fulddosis CT-scanninger til den gruppe patienter, hvor der var konkrete symptomer på lungekræft (udredningsspor 1) og tegn på alvorlig sygdom med uspecifikke symptomer, der kunne være kræft (udredningsspor 2).

Lavdosis CT-scanninger skulle til gengæld bruges til at erstatte den hyppige brug af røntgenundersøgelse af brystkassen, som praktiserende læger gør brug af, når lægen ønsker at være mere sikker på, at vage symptomer eller forværring af sygdom, for eksempel KOL, skyldes lungekræft. Det er udredningsspor 3, og det er helt centralt for konflikten. De tre kategorier af kræftpatienter, som den praktiserende læge møder, er beskrevet i et dansk studie, udgivet i BMC Cancer, 2014. Lavdosis CT-skanninger bruges desuden til opfølgning af små infiltrater i lungerne i resten af landet (se klinisk retningslinje s. 22)

Praktiserende lægers udredning af kræft udenfor kræftpakken – det vil sige i udredningsspor 3 – er blandt andet beskrevet i en rapport fra VIVE, 2018. Ligesådan beskrevet i et dansk studie udgivet i BMC Health Medical Services, 2015. 

Frede Olesen

Frede Olesen har været en del af et Advisory Board knyttet til Diagnostisk Center, Silkeborg.

For patienter i spor 3 er lungekræft forekommende hos cirka 2,3 procent af tilfældene, og det samme peger de ikke-fagfællebedømte tal på samlet ind fra Silkeborghospitalet gennem årene. Det vurderer Frede Olesen, professor ved Forskningsenheden for Almen medicin, Aarhus Universitet, og tidligere formand for Kræftens Bekæmpelse. Han har beskrevet effektiviteten ved den danske strategi med tre udredningsspor i British Journal of Cancer, 2015. Han har desuden været en del af et Advisory Board knyttet til Diagnostisk Center, Silkeborg, der blev oprettet for over 10 år siden med det formål at inspirere Diagnostisk Center til at blive ’de praktiserende lægers’ hospital. Det er dog ikke Advisory Boardet, der fik idéen til implementeringen af lavdosis CT-scanninger fremfor røntgenundersøgelse, og de har ikke bidraget til den del, fortæller Frede Olesen. 

Konflikten blusser op

Den prisvindende radiolog Agnete Hedemann Nielsen stoppede som ledende overlæge i juni 2017 på grund af sygdom (fratrådte officielt stillingen november 2017) og overlod ledelsen til Ulrich Fredberg og lungemediciner Sven Nielsen sammen med oversygeplejerske Knirke Hartmann Thomsen.

Det var heromkring, at de første hårdknuder meldte sig mellem de lægefaglige ved Regionshospitalet Silkeborg på den ene side og hospitalsledelsen og direktionen i Regionen Midtjylland på den anden.

Den første konflikt vedrørende brug af lavdosis CT-scanninger, der blev offentligt kendt, var da forskere ved Diagnostisk Center fremlagde tal på, hvor mange tidlige stadier af lungekræft, de fandt, og sammen med Kræftens Bekæmpelse anbefalede, at metoden blev indført landet over. Dansk Lunge Cancer Gruppes årsrapport for 2016 (udgivet i 2017) viste, at Silkeborg havde landets højeste fund af stadie I-II på hele 46,6 procent, hvor bundskraberne Næstved og Bispebjerg Hospital lå på henholdsvis 22,7 og 20,8 procent dette år.

Hospitalsledelsen ønskede dog at vente med at rulle metoden ud til, den var blevet undersøgt nærmere. Den daværende lægefaglige direktør, Michael Braüner Schmidt, fandt det ”problematisk”, at man offentliggjorde resultaterne uden at have undersøgt ”kendte problemer” ved metoden, herunder falske positiver, skrev Jyllands-Posten 21. oktober 2017.

Peter Vedsted.

For forskerne og ledelsen på Diagnostisk Center i Silkeborg var det afgørende, ja, etisk fordrende, at data kom ud hurtigt, da de vurderede effekten af at anvende lavdosis CT til denne gruppe af patienter var af klinisk betydning – sådan som tidligere studier havde indikeret. Peter Vedsted, professor i almen medicin ved Aarhus Universitet, var knyttet til Universitetsklinikken for Innovative Patientforløb ved Diagnostisk Center i Silkeborg som forskningskompetence og stod for at analysere data og planlægge forskning. Han udtalte sig om offentliggørelsen af data:

”Jeg kan etisk og moralsk ikke holde til at sidde inde med den viden, vi nu har fået, indtil vi er klar med en videnskabelig undersøgelse af Silkeborg-metoden om to-tre år. Resultaterne er signifikante, og det skal offentligheden vide nu, så resultaterne straks kan komme patienterne i resten af landet til gode.”

Det bakkede daværende direktør i Kræftens Bekæmpelse, Leif Vestergaard Pedersen, op om. Men regionens ledelse var ikke så overbeviste af resultaterne, der endnu ikke var gennemgået fagfællebedømmelse og udgivet i et tidsskrift. Ledelsen skrev desuden i en pressemeddelelse, at det var nødvendigt at lave et forskningsprojekt med protokol, hvis Silkeborg fortsat ønskede at anvende lavdosis CT-skanninger.

Regionen ville have uvildige forskere

Det næste konfliktpunkt blev, at regionens ledelse ønskede at uddelegere ansvaret for det forskningsprojekt, som var planlagt i Silkeborg. I et nyhedsbrev bekræfter ledelsen de tre spor, der blev undersøgt for lungekræft på Diagnostisk Center, Silkeborg; 1) Patienter med alarmsymptomer på lungekræft; 2) Patienter med alvorlige, ikke specifikke symptomer; og 3) Patienter med vage symptomer.

”Mens gruppe 1 og 2 kommer i kræftpakkeforløb, har vi henvist patienter i gruppe 3 til røntgenundersøgelse af brystkassen. Men man kan ikke altid stille diagnosen ud fra røntgenundersøgelse, og mange af patienterne i gruppe 3, der viser sig at have lungekræft, får derfor et langt udredningsforløb med flere undersøgelser,” forklarer den daværende lægefaglige direktør, Michael Braüner Schmidt, fra Hospitalsenhed Midt, som Regionshospitalet Silkeborg hører under.

Det er vigtigt med dette tredje spor, for det synes at blive glemt senere eller muligvis slået sammen med spor 2. Det vender vi tilbage til.

I nyhedsbrevet skriver regionen samtidig, at de har efterlyst et forskningsprojekt i forbindelse med indførelsen af lavdosis CT-scanninger i Diagnostisk Center, Silkeborg, men at de stadig mangler at se forskningsprojektet blive realiseret, og det er vigtigt, at det kommer til at ske.

Koncerndirektør for Region Midtjylland, Ole Thomsen, følger trop med et debatindlæg, bragt i Midtjyllands Avis og Jyllands-Posten 27. oktober, 2017, med titlen ”Vi skal have uvildig vurdering af undersøgelser med lavdosis CT”.

”For hurtigere at få en større mængde data vil det være relevant at inddrage andre afdelinger og hospitaler. Men dette gælder kun under ovenstående forudsætning. Sker der ikke denne opsamling og analyse af data, skal Silkeborg ophøre med brugen af lavdosis CT,” skriver Ole Thomsen og fortsætter: 

”Forskningen skal fremadrettet inddrage Dansk Lungecancer Gruppe, som skal designe forskningsprojektet. Kræftens bekæmpelse har forlods tilkendegivet en interesse i et sådan projekt.” 

Uddelegering af forskningsansvar opfattes som kritik

Det faldt forskerne ved Diagnostisk Center for brystet, at ledelsen ønskede at bestemme, hvilke forskningspartnere der skulle inddrages og designe studiet.

Professor Peter Vedsted og ledende overlæge, Ulrich Fredberg, svarede igen dagen efter med et debatindlæg, også bragt i Jyllands-Posten:

”Det er korrekt, at Silkeborg [hospital, red.] afviser Ole Thomsens og Michael Braüners krav om at andre skulle overtage den igangværende forskning i Silkeborg. Det er helt uhørt, at administratorer på den måde agerer hen over hovedet og bag ryggen på forskere og klinikere uden at inddrage dem i at finde en løsning i fællesskab.”

”Vores begrundelse bygger bestemt ikke på, at vi ’anså egen forskning for bedre’ og ikke ønsker at samarbejde. Vi afviste det administrative krav til vores forskning, fordi man krævede, at andre skulle overtage vores forskning, da man ’ville have en uvildig bedømmelse’, hvilket vi ikke kunne opfatte som andet end en helt uacceptabel og udokumenteret mistillid til den igangværende forskning,” skriver de to læger. 

Den 31. oktober 2017 forsvarede Peter Vedsted overfor Videnskab.dk brugen af lavdosis CT-skanning til at udrede for lungekræft, selvom det ikke er som en del af et forskningsprojekt med protokol. 

"Metoden bliver allerede brugt i Danmark, efter folk har fået konstateret små forandringer i lungerne eller følges op på anden vis, eksempelvis efter en røntgenundersøgelse. Det er ikke sådan, at det ikke er blevet gjort før," siger Peter Vedsted.

På trods af, at det ligner en konflikt kørt op i en spids, fandt parterne alligevel et fælles ståsted i efteråret 2017. Alle blev enige om, at Dansk Lunge Cancer Gruppe skulle stå for at designe et forskningsforsøg og sende en ansøgning til Kræftens Bekæmpelse, der havde tilkendegivet interesse i at støtte projektet. 

I denne periode var Sundhedsstyrelsen i færd med at revidere Pakkeforløb for Lungekræft, hvor styrelsen inddrog relevante fagpersoner og lægefaglige selskaber for at bidrage til udformningen af ordlyden. Røntgenundersøgelser skulle sluses ud som diagnostisk redskab, når der var en konkret mistanke om lungekræft, og fulddosis CT-scanning skulle overtage – når der var symptomer og en patienthistorie, der kunne indikere lungekræft. Ordlyden i de nye retningslinjer for lungekræftpakken bliver afgørende for sagens udvikling. 

Et halvt år tidligere, i foråret 2017, offentliggjorde Ulrich Fredberg, at han ville stille op som kandidat til regionrådsvalget for partiet Venstre. Og i november 2017 blev han så valgt ind med et stort antal personlige stemmer, og fra januar 2018 var han en del af regionsrådet. Det blev konfliktfyldt fra starten, da han ret hurtigt blev dømt inhabil til at sidde i hospitalsudvalget, og ikke bare når det kom til møder og beslutninger om Regionshospitalet Silkeborg, hvor han stadig var ledende overlæge. 

Torben Riis Rasmussen

Torben Riis Rasmussen.

I 2018 skete der to afgørende vendepunkter for lavdosis CT-sagen. Det første store og afgørende vendepunkt var, at forskningsansøgningen til Kræftens Bekæmpelse med Dansk Lunge Cancer Gruppe og lektor i lungemedicin, Torben Riis Rasmussen, som hovedansøger, ikke blev godkendt i den internationale peer review-gruppe, som skulle vurdere ansøgningen. Der manglede nu støtte til at gennemføre et større kontrolleret, randomiseret studie.

Det næste store vendepunkt skete i maj 2018, hvor tovholder for lavdosis-projektet i Silkeborg, professor Peter Vedsted, forlod Silkeborg og Danmark for en stilling som ledende regionslæge i Grønland.

Nu manglede Silkeborg den rette forsker til at overtage og varetage forskningen på baggrund af de data, der blev samlet ind. Derudover manglede der økonomisk støtte til at igangsætte et studie, og lavdosis CT-scanninger blev fortsat brugt udenfor forskningens rammer og uden protokol. 

Ledelsen på Diagnostisk Center sendte dog opdateringer med tal til hospitalsledelsen og Sundhedsstyrelsen på, hvordan det gik med at bruge lavdosis CT-scanninger fremfor røntgenundersøgelse til patienter i det 3. spor. Sundhedspolitisk Tidsskrift har ét dokument med data sendt til Sundhedsstyrelsen i 2019. 

Tabel fra Dansk Lunge Cancer Register 2018.

Ordet mistanke blev gradbøjet

I 2018 udgav Sundhedsstyrelsen de reviderede retningslinjer for Pakkeforløb for Lungekræft, som var sat til at træde i kræft fra 2019. I dokumentet er andre billeddiagnostiske muligheder ikke nævnt, men der står, at man som læge bør overveje fulddosis CT med kontrast, hvis patienten har den rette rygehistorik, alder og har symptomer, der kunne pege mod lungekræft. Fulddosis CT er den mest følsomme af de metoder, der anvendes til at scanne brystkassen for lungekræft, men den er mere kræftfremkaldende end lavdosis CT og røntgen. 

Her begyndte der så for alvor at opstå faglige konflikter, for omkring december 2019 advarede Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG) med en skriftlig udtalelse og en ret kraftig kritik af, hvordan resultaterne fra Silkeborg blev brugt til at promovere lavdosis CT-scanninger til at udrede for lungekræft. 

Gruppen argumenterede i udtalelsen for, at den nye lungekræftpakke skal forstås sådan, at alle patienter, hvor der er mistanke om lungekræft, skal udredes med fulddosis CT-scanning.

I udtalelsen anbefaler DLCG, at:

”…lægen ved klinisk mistanke om lungekræft, uanset om den er lille eller stor, skal henvise til den bedst mulige undersøgelse, hvilket er en diagnostisk CT-scanning med kontrast, for at be- eller afkræfte mistanken med størst mulig sikkerhed.” 

Noget tilsvarende står i gruppens kliniske retningslinjer.

Det tog hospitalsledelsen i Region Midtjylland som et alvorligt kritikpunkt af Diagnostisk Center, Silkeborg og tilbuddet om lavdosis CT-scanning. For udtalelsen synes jo at sige, at praktiserende læger ved enhver mistanke om lungekræft skal henvise til fulddosis CT-scanning – uanset mistankens størrelse.

Lasse Nørgaard.

Radiolog Lasse Nørgaard var i mellemtiden blevet ansat som ledende overlæge i stedet for Sven Nielsen fra 1. november 2019. Han blev ansvarlig for den radiologiske del af Diagnostisk Center, Silkeborg, hvor Ulrich Fredberg stod for den medicinske del.

Han viste sig at være på linje med DLCG’s udtalelse og fandt det kritisabelt, at man brugte lavdosis CT-scanninger på Diagnostisk Center. 

En intern e-mail fra Lasse Nørgaard til hospitalsledelsen, sendt 26. februar 2020, viser, at han var utilfreds med, hvordan det foregik på Diagnostisk Center, og at han og den CT-ansvarlige overlæge vurderede, at centeret ikke fulgte de nye retningslinjer for lungekræftpakken på hospitalet.

Lasse Nørgaard og den CT-ansvarlige overlæge skrev i e-mailen til ledelsen, at retningslinjerne foreskriver, at alle patienter, hvor der er mistanke om lungekræft, skal tilbydes en fulddosis CT-scanning med kontrast af thorax og øvre abdomen, men at flere patienter bliver henvist til lavdosis CT-scanning, selvom patienterne, ifølge Nørgaard, skulle henvises til fulddosis CT-scanning.

Et brev var allerede blevet sendt afsted på dette tidspunkt med koncerndirektør Ole Thomsen som underskriver 20. februar 2020. I brevet beder Ole Thomsen Sundhedsstyrelsen om hjælp til opklaring af retningslinjerne for udredning af lungekræft. Koncerndirektøren spørger: 

”Hvis den praktiserende læge har en patient med uspecifikke symptomer, og hvor der kun er minimal mistanke om lungekræft (Regionshospitalet Silkeborg anvender i den forbindelse "low risk but not no risk") tilbyder hospitalet de praktiserende læger at henvise til lavdosis CT at thorax. 

Med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vurdering af DLCG's udmelding (dvs. udtalelsen fra 2019, red.) ønsker Region Midtjylland Sundhedsstyrelsens vurdering af, om lavdosis CT kan bruges i udredningen af patienter, hvor der er symptomer fra thorax men ikke er konkret mistanke om kræft, og om praksis på Regionshospitalet Silkeborg er forenelig med Sundhedsstyrelsen anbefalinger.” 

Sundhedsstyrelsens svar blev skæbnesvangert for Fredberg

Sundhedsstyrelsen svarede tilbage 28. februar med deres udlægning af DLCG’s udtalelse, hvori en afgørende passage lyder:

”Hvis der derudover er den mindste mistanke om kræft (low risk but not no risk) bør patienterne også henvises til diagnostisk pakkeforløb mhp. at behandle dem optimalt, herunder sikre dem udredning i henhold til de maksimale ventetider.”

Dette står ikke i retningslinjerne for Pakkeforløb for Lungekræft, og det strider mod Diagnostisk Centers interne retningslinjer for brug af lavdosis CT-scanninger, som lige præcis var rettet mod ’low risk but not no risk’-patienter. 

Diagnostisk pakkeforløb beskriver et udredningsforløb for uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, hvor man kan vælge mellem røntgenundersøgelse eller CT-scanning med kontrast af thorax og øvre abdomen. Det svarer til det omtalte spor 2 hos Diagnostisk Center, Silkeborgs interne retningslinjer. 

Det svarer til gengæld ikke til spor 3, sådan som det har været defineret i Silkeborg, hvor patienter med vage symptomer uden tegn på alvorlig sygdom kan henvises til røntgen af thorax eller lavdosis CT-scanning for at være mere sikker på, at de vage symptomer ikke skyldes lungekræft. Det kan være forværring af KOL-symptomer, som den praktiserende læge ønsker større sikkerhed for ikke skyldes lungekræft. Røntgenundersøgelse er desuden stadig standard, når man ønsker at undersøge differentialdiagnosen lungekræft ved KOL, sådan som Dansk Selskab for Almen Medicin beskriver det i deres retningslinjer

Ulrich Fredberg får opbakning fra kolleger

I løbet af marts og april 2020 anmodede hospitalsledelsen og regionen Ulrich Fredberg om at fjerne muligheden for praktiserende læger til at henvise til lavdosis CT-skanning ved vage og ukarakteristiske symptomer, som ikke opfylder kriterier for henvisning til lungekræftpakken. Det blev begrundet med, at det bryder med Sundhedsstyrelsens retningslinjer ikke at tilbyde alle patienter, hvor der er den mindste mistanke om lungekræft, en fulddosis CT-skanning med kontrast. Altså skal alle udredes i spor 1 eller 2, hvis der er den mindste mistanke.

Ulrich Fredberg var ikke enig med hospitalsledelsen i denne forståelse af retningslinjerne, men han fjernede, ifølge ham selv, muligheden for, at praktiserende læger kunne henvise til lavdosis CT-scanninger 4. marts.

På dette tidspunkt er der opstået intern splid på Diagnostisk Center, Silkeborg, mellem lægerne på den medicinske del af Diagnostisk Center og den radiologiske leder, Lasse Nørgaard. Lægerne har fået nys om det brev - og klagen - som var blevet sendt af ledende overlæge Lasse Nørgaard til hospitalsledelsen i februar, uden den øvrige centerledelse blev orienteret.

Samtlige 47 overlæger fra den medicinske del af Diagnostisk Center sendte til ledelsen en mistillidserklæring til Lasse Nørgaard, og en mistillidserklæringen var samtidig en støtteerklæring til Ulrich Fredberg. De kritiserede, at Nørgaard var gået bag om ryggen på den lokale ledelse:

”Det er helt usædvanligt at fremføre et så voldsomt personangreb bag ryggen på kollegaerne i centerledelsen uden af informere dem, så de får mulighed for at modsige fejl i fremstillingen. Vi finder, at Lasses håndtering af sagen er særdeles uheldig og unødvendigt konfliktoptrappende.”

Midtjyllands Avis skrev 1. maj 2020, at avisens aktindsigt viser, at der er blevet sendt en lignende støtteerklæring fra seks læger fra den radiologiske afdeling i Silkeborg til Lasse Nørgaards favør til hospitalsledelsen.

Pressemeddelelse tæller ned til fyring

I slutningen af april kulminerede konflikten med en pressemeddelelse fra hospitalsledelsen sendt ud via Ritzau 27. april en mandag aften, hvori den oprindelige tekst nævner, at de overvejer at fyre Ulrich Fredberg.

”Hospitalsledelsen tager dette skridt på grund af omfattende samarbejdsproblemer i en sag, hvor en række patienter ikke er blevet tilbudt den rigtige scanning for lungekræft, jf. Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Mindst 93 patienter skal tilbydes ny skanning for lungekræft,” skriver hospitalet i en lang pressemeddelelse.

Ulrich Fredberg svarede igen dagen efter:

"Hvis ’henvisningskriteriet til lungekræftpakken ikke er opfyldt’ som der skrives i pressemeddelelsen, kan de jo ikke henvises til lungekræftpakken, og eneste alternativ har hidtil været røntgen af lungerne, men har siden 2015 i Silkeborg også lavdosis-CT," skrev Ulrich Fredberg i en kommentar til pressemeddelelseen og fortsatte: 

"Hvis praksislægerne eller patienten af forskellige grunde IKKE ønsker at bruge lungekræftpakken med fuld CT-scanning med kontrast (der finder 99,5 procent af lungekræften) - måske fordi mistanken er for lille, patienten vil ikke have eller tåler ikke kontrast, og mange andre grunde - har praksislægerne tidligere valgt at se an eller henvise til røntgen af lungerne (der finder 75 procent af lungekræften) - hvad man forsat gør mange/alle steder, men i Silkeborg har praksislægerne siden 2015 haft mulighed for at henvise til lavdosis CT (der finder 95 procent af lungekræften)."

Den 28. april indgik Ulrich Fredberg og hospitalsledelsen en fratrædelsesaftale, selvom Fredberg selv siger, at det var en fyring. Samtidig blev det aftalt, at pressemeddelelseen fra 27. april. skulle ændres, så den direkte kritik af, at Fredberg skulle have talt usandt blev dementeret. Et par dage senere udtalte hospitalsdirektør Thomas Balle Kristensen til Sundhedspolitisk Tidsskrift, at de nok havde lavet fejl, og at ingen er perfekte, men at det var det rette at indgå en fratrædelsesaftale.

Fredberg fik støtte i form af en kortege af 100 biler med tidligere medarbejdere, der kørte dyttende forbi hans hjem med flag og gaver.

Derudover trak Advisory Boardet sig. Boardet bestod af: Morten Freil, direktør, Frede Olesen, professor, Kjeld Møller Pedersen, professor, Leif Vestergaard Pedersen, medlem af Etisk Råd, Jes Søgaard, direktør og professor og Peter Vedsted, cheflæge og professor.

Sundhedsstyrelsen: Der mangler dokumentation for lavdosis CT

En måned senere, den 28. maj, afholdt Sundhedsstyrelsen (SST) et stort møde med lang række faglige parter, regionerne og Kræftens Bekæmpelse, som skulle vende, om man bør tilbyde lavdosis CT som et udredningsværktøj. Efter mødet meldte SST’s direktør Søren Brostrøm, at konklusionen ovenpå mødet er, at der mangler dokumentation for at tilbyde lavdosis CT-scanning systematisk lige nu.

"Vi fik en grundig gennemgang af fordele og ulemper ved hhv. almindeligt røntgen af brystkassen og lav-dosis CT, og det blev tydeligt på mødet, at der dels er forskellige traditioner på tværs af landet, men også, at vi mangler dokumentation for at kunne sige, at man generelt skal bruge lav-dosis CT i den situation," sagde Søren Brostrøm, ifølge Sundhedspolitisk Tidsskrift.

"Netop fordi der mangler dokumentation, så mener vi fra Sundhedsstyrelsens side, at hvis man begynder at tilbyde en ny metode som f.eks. lav-dosis CT, så skal det enten være veldokumenteret, eller det skal ske i protokolleret regi dvs. med klart beskreven kriterier og indikationer og med en systematisk og videnskabelig opgørelse af data." 

Herefter stod det altså klart, at Sundhedsstyrelsen ikke mente, at der var belæg for at tilbyde lavdosis CT-scanning generelt som udredningsværktøj, som det blev gjort i Silkeborg. Se referat fra mødet her.

På Regionshospitalet var der dog angiveligt ikke opnået forsoning med den ledende overlæge Lasse Nørgaard, som offentliggjorde 25. juni 2020, at han ikke længere troede på, at samarbejdet kunne lykkedes med ham ved roret. 

”Det var mit håb, at jeg kunne være med til at videreudvikle fagligheden i Røntgen og Skanning og bidrage til samarbejdet i Diagnostisk Center sammen med mine medarbejdere. Men både for Diagnostisk Center og for mig selv har de sidste syv måneder været udfordrende. Jeg tror ikke længere på, at samarbejdet i Diagnostisk Center kan lykkes med mig som ledende overlæge, og jeg har derfor bedt hospitalsledelsen om at overgå til en anden stilling i Hospitalsenhed Midt,” udtalte Lasse Nørgaard i en pressemeddelelse fra Hospitalsenhed Midt.

En optur for Fredberg

Den 6. oktober påpegede Sundhedspolitisk Tidsskrift overfor formanden for DLCG, Torben Riis Rasmussen, at ordlyden i deres udtalelse fra 2019 ikke er at finde i retningslinjerne for lungekræftpakken.

DLCG skrev i deres udtalelse:

”…den praktiserende læge bør overveje muligheden af bagvedliggende lungekræft, hvis en ryger eller ex-ryger henvender sig med blot 4-6 ugers ny eller forværret hoste. Mistænker lægen så lungekræft skal patienten henvises til en diagnostisk CT- scanning.”

"Skal" - eller noget tilsvarende - står ikke i pakkeforløbet for lungekræft, der er implementeret i april 2019. 

Til gengæld er lægens overvejelse det centrale. 

I pakkeforløbets beskrivelse er der listet en række symptomer, der bør få lægen til at overveje at henvise til fulddosis CT-scanning. Men lægen skal ikke henvise til fulddosis CT-scanning med kontrast ved mistanke.   

Helt præcist står der i pakkeforløbets sektion 2.1.1, side 5:   

”Ved nedenstående symptomer hos personer over 40 år med relevant tobaksanamnese bør lægen overveje at henvise til CT-scanning med kontrast af thorax og øvre abdomen. 

En umiddelbar faglig enighed

Torben Riis Rasmussen er enig i, at gruppens udtalelse fra december 2019 ikke gengiver pakkeforløbet én til én, og han fastslog over Sundhedspolitisk Tidsskrift, at det selvfølgelig er pakkeforløbet, man som henvisende læge skal læne sig opad. Det er således lægens eget skøn, der skal være afgørende.  

”Man skal som henvisende læge se på det samlede sygdomsbillede og sammenholde en række faktorer, inden man vurderer, om det er det rette at henvise til fulddosis CT-scanning. Hvis lægen herved vurderer, at der er en anden, mere sandsynlig forklaring på sygdomsbilledet end lungekræft, kan en anden undersøgelse være mere relevant,” svarede Torben Riis Rasmussen, lektor ved Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet. 

Der skal altså, ifølge Torben Riis Rasmussen, ikke henvises til fulddosis CT-scanning ved selv den mindste mistanke. Det handler om det samlede billede. Senere svarede han også ’ja’ til spørgsmålet: 

Hvis mistanken om lungekræft er sekundær, dvs. hvis lægen skønner, at en anden diagnose er mere sandsynlig end lungekræft, eksempelvis lungebetændelse, er det så okay, at lægen henviser til anden undersøgelsesmetode end fulddosis CT-scanning af thorax, eksempelvis røntgenundersøgelse og lavdosis CT-scanning af thorax?

Torben Riis Rasmussen har for nylig præciseret, at mistanke om lungekræft ikke må være årsagen til, at man henviser til en diagnostisk undersøgelse, som ikke er fulddosis CT. Det vender vi tilbage til. 

Redegørelse: Lavdosis CT havde overset kræft

Først springer vi lige et halvt år tilbage. I foråret 2020 - efter svar fra Sundhedsstyrelsen om, hvordan retningslinjerne for lungekræftpakken og udtalelsen fra DLCG skulle forstås - oprettede hospitalsledelsen en faggruppe bestående af en radiolog og lungemediciner fra Silkeborg. De skulle hver især gennemgå 625 henvisninger til lavdosis CT fra 2019 og frem.

Derefter skulle de patienter, der ifølge faggruppen burde være omvisiteret til fulddosis CT, have den undersøgelse tilbudt. Hvis lungemedicineren og radiologen var uenige om, hvor vidt visiteringen var korrekt eller ej, skulle patientforløbene forbi ekstern evaluering.

Den eksterne og interne faggruppe fandt til sammen 132 patienter, som ifølge gruppen burde have fået tilbudt fulddosis CT fra starten. En del af patienterne havde dog fået tilbuddet i mellemtiden, men for 110 var det stadig relevant at få tilbuddet. Det fik de, og 99 takkede ja.

I oktober 2020 kom resultatet af genindkaldelsen, og hospitalsledelsen udsendte en pressemeddelelse med nøgletal:

”Når der rejses tvivl om, hvorvidt vi efterlever Sundhedsstyrelsens retningslinjer, skal det undersøges for at sikre, at alle patienter har fået den undersøgelse, de bør have. Derfor valgte vi at gennemgå i alt 625 patientsager,” udtalte Claus Brøckner Nielsen i en pressemeddelelse sendt ud 19. oktober. Han er lægefaglig direktør fra Hospitalsenhed Midt, som Regionshospitalet Silkeborg er en del af. 

De tal og resultater fra redegørelsen, der blev sendt ud af regionen, er umiddelbart svære at afkode. Det ser dog ud til, at der kun er én af de 99 patienter, der tog imod tilbuddet om CT-scanning, som på den baggrund fik konstateret lungekræft. Både Fredberg og anonyme kilder har dog fortalt Sundhedspolitisk Tidsskrift, at kræften også kan ses på den oprindelige lavdosis CT-scanning, når man revurderede scanningen. Det blev bare overset i første omgang. Altså en menneskelig fejl. 

Til gengæld førte genindkaldelsen til en konstatering af to tilfælde af andre kræftformer, nyrekræft og brystkræft, men det var ikke umiddelbart formålet med genindkaldelsen, da denne blev begrundet med et brud på lungekræftpakkens retningslinjer, ifølge brevet fra Sundhedsstyrelsen 28. februar og DLCG’s udtalelse fra december 2019.

Hospitalsledelsen fik kritik fra regionsrådets hospitalsudvalg for pressemeddelelsens fremlægning af resultaterne, og ledelsen har efterfølgende udsendt en vejledning til at læse tallene, som dog ikke ændrer på Sundhedspolitisk Tidsskrifts konklusion, at genindkaldelsen til fulddosis CT førte til fund af ét nyt tilfælde af lungekræft, som ifølge kilder også kunne ses på den tidligere lavdosis CT.

Vi finder det ikke relevant for sagen at skrive om fund af andre kræftformer i denne forbindelse, for det var ikke formålet med at genevaluere de 625 patientforløb. Vi har forsøgt at få et interview med lægefaglig direktør Claus Brøckner Nielsen om dette, men han har afslået og svarer heller ikke klart på vores spørgsmål over e-mail.

Problemer med redegørelsen

Der er flere usikkerheder ved redegørelsens resultater. For det første viste de indledende resultater, da den interne radiolog og lungemediciner hver især havde opgjort de 625 henvisninger, at de var uenige om korrektheden af visiteringen til lavdosis CT i mange tilfælde.

Professor Peter Vedsted har lavet en statistisk analyse af de rå data, som viser en Kappa-værdi på 0,0442, som stort set svarer til ren lodtrækning. Det var altså rent held, når radiologen og lungemedicineren var enige.

Silkeborg ikke har henvist til færre fulddosis CT-scanninger i perioden 2016-2019 - hvilket peger på, at hospitalet ikke har brugt lavdosis CT, når de burde bruge fulddosis CT.

Derudover viser tallene for udviklingen i antallet af henvisninger til fulddosis CT og røntgenundersøgelse af thorax og lavdosis CT, at Silkeborg ikke har henvist til færre fulddosis CT-scanninger i perioden 2016-2019 - hvilket peger på, at hospitalet ikke har brugt lavdosis CT, når de burde bruge fulddosis CT. Tvært imod er antallet af fulddosis CT-skanninger steget i perioden. Til gengæld har Silkeborg henvist til i stigende grad færre røntgenundersøgelser og stigende grad flere lavdosis CT, hvad umiddelbart underbygger, at regionshospitalet har udskiftet røntgen med lavdosis CT. 

Sundhedsstyrelsen udsender vejledning til kræftpakke

Og nu er vi ved at nærme os dags dato for den konflikt, der har været omkring Regionshospitalet Silkeborg og lavdosis CT-scanninger. Den 24. november udsendte Sundhedsstyrelsen nemlig en vejledning til lungekræftpakken, som forklarer, hvordan ’bør overvejes’ skal forstås, og hvornår man bør henvise til lungekræftpakken som praktiserende læge. Heri skriver styrelsen:

”Når det i pakkeforløb for lungekræft er beskrevet, at lægen ’bør overveje’ CT-scanning med kontrast af brystkasse og øvre del af maven, betyder det ikke, at henvisningskriterierne generelt kan afviges,” skriver Sundhedsstyrelsen i vejledningen og fortsætter:  

”Det er anført for at give plads til et konkret lægefagligt skøn, således at lægen i helt særlige tilfælde f.eks. skal vurdere, om alternativer til CT-scanning skal overvejes pga. kontraindikationer hos den konkrete patient, eller om andre diagnoser end lungekræft kan være relevante, og derved måske tilsige at der henvises til en anden type undersøgelse eller behandling…”  

Dermed støtter Sundhedsstyrelsen, at man ikke altid skal henvise til CT-scanninger ved mistanke om lungekræft, hvis en anden mistanke fylder mere. Torben Riis Rasmussen fra DLCG gav i den forbindelse en tilføjelse til hans tidligere udtalelser, som lød, at hvis lægen har mistanke om lungekræft, må det ikke være begrundelsen for at anmode om en anden billeddiagnostisk undersøgelse end fulddosis CT.

Man skal altså ikke henvise til en billeddiagnostisk undersøgelse, som ikke er fulddosis CT, hvis årsagen er, at man vil imødekomme sin mistanke om lungekræft.

Styrelsen: Der mangler stadig dokumentation for lavdosis CT

Sundhedsstyrelsen understreger også i vejledningen, at hvis man tager en ny undersøgelsesmetode i brug på en systematisk måde, for eksempel lavdosis CT-scanning fremfor røntgen, bør der i forvejen foreligge god dokumentation for gavn og ulemper herved. 

Og her kommer så det vigtige: Ifølge Sundhedsstyrelsen mangler der nemlig robust dokumentation for at bruge lavdosis CT-scanning i denne sammenhæng fremfor røntgen, som også blev slået fast i juni 2020. Styrelsen redegør ikke for, om man finder dokumentationen for fulddosis CT tilfredsstillende til patientgruppen i spor 3. 

Sundhedsstyrelsen skriver: 

”Sundhedsstyrelsen har ikke fastlagt en faglig standard for billeddiagnostisk udredning af lunger, når denne foretages med et bredere differential-diagnostisk sigte. Styrelsen er opmærksom på, at der er forskellige traditioner på tværs af landet i forhold til, om der tilbydes røntgenundersøgelse af lunger eller CT-scanning.” 

”Styrelsen understreger desuden, at der mangler robust dokumentation for, om der generelt bør tilbydes lavdosis CT-scanning i sådanne situationer.”

I en e-mail til Sundhedspolitisk tidsskrift uddybede styrelsens sektionsleder, Lotte Klitfod:

”Hvis et sygehus systematisk udbyder en ny undersøgelse som lavdosis-CT, så har vi også fastholdt, at det skal ske protokolleret – altså hvor der er klart beskrevne kriterier og indikationer for at foretage undersøgelsen, og hvor der systematisk og videnskabeligt opgøres data, ellers har vi jo ingen muligheder for at blive klogere.”  

”Hvis der ikke sikres ordentlige protokoller for videnskab og kvalitetssikring, når man ibrugtager nye – og både dyre og potentielt skadelige - metoder, så finder vi aldrig ud af, hvad der er bedst for patienten.”

Hvor står vi så nu?

Konflikten i Silkeborg synes at have gået fra at handle om manglende forskning i 2017 til, at man ikke har fulgt retningslinjerne for lungekræftpakken i 2019 og i starten af 2020. Til at det har været et problem med mangel på robust dokumentation, og at man derfor burde have tilbudt lavdosis CT i forskningsregi med protokol. 

Denne gennemgang af konflikten i Silkeborg startede med at fastslå, at der er tre udredningsspor for lungekræft. Spor 1 og 2 går til fulddosis CT i form af lungekræftpakken og diagnostisk pakkeforløb, men hvad så med det tredje? Det ser ud til, at Sundhedsstyrelsen også vurderer, at dette spor skal gå til fulddosis CT.

Ifølge Frede Olesen vil det dog lægge sundhedsvæsenet ned, hvis det tredje diagnostiske spor bliver indlagt under spor 1, så de praktiserende læger skulle henvise til fulddosis CT, hver eneste gang, de ønsker at være mere sikre på, at en lungebetændelse eller KOL-symptomer ikke skyldes lungekræft, selvom den praktiserende læge vurderer, at sandsynligheden for lungekræft er meget lille, og der er en anden mere sandsynlig forklaring på symptomerne.

Sundhedspolitisk Tidsskrift har stadig mange informationer liggende, som vil blive til fremtidige artikler, for selvom der nu ligger en udmelding fra Sundhedsstyrelsen, findes der flere uklarheder. Særligt mangler vi at høre fra Dansk Selskab for Almen Medicin.

Kan de praktiserende læger honorere den nye vejledning fra styrelsen, som også melder, at den praktiserende læge bør begrunde i en henvisning til en anden billeddiagnostisk undersøgelse af thorax end fulddosis CT, at lægen IKKE mistænker lungekræft?

Selvom dette er endt i et langt skriv, burde sagen blive yderligere dissekeret og beskrevet i større detaljer og udgivet i håb om, at det vil gøre os klogere på, hvorfor det gik så galt, som det gjorde i Silkeborg med fyringer og slagsmål i medierne. Skyldes konflikten alene de personer, som har været en del af forløbet, eller er der et systemisk problem? Og bør rammerne for at imødekomme faglig uenighed omkring retningslinjer forbedres, så det ikke gentager sig en anden gang? Hvordan kan det egentlig ske i et sundhedsvæsen som det danske, det som er sket?

 

 

Tags: Fredberg-sagen, nyheds-special

Like eller del denne artikel