”Jeg mener, at vi som læger skal holde os til vores lægeløfte, som jo understreger, at vi til enhver tid skal give den enkelte patient den bedste behandling – uden skelen til eksempelvis økonomisk formåen. Alt andet er en glidebane at komme ind på, og man risikerer simpelthen at miste sit lægelige skøn," siger Peter Meldgaard.
Overlæge til kolleger: Jeres kliniske skøn skal stå over Medicinrådets behandlingsvejledninger
Sæt jeres kliniske skøn og lægefaglighed højest, for DJØF-styret behandlingsvejledninger fra Medicinrådet fanger ikke altid nuancerne i prioritering af præparater, siger overlæge Peter Meldgaard.
Han er bekymret for, at Medicinrådet med dets autoritet kan være med til at underminere det lægefaglige skøn i klinikken gennem deres behandlingsvejledninger. Han oplever særligt yngre læger blive usikre, fordi de har set en vejledning prioritere og ligestille præparater på en måde, man ikke altid vil gøre i klinikken, da det kan være uhensigtsmæssigt i en konkret situation.
Han oplever, at læger er ved at blive opdraget til ikke at have en lægefaglig kurs, måske af frygt for at ’træde ved siden af’.
”Der er en tendens til, at hvis man bare gør, som der står i et eller andet flowdiagram eller en eller anden skriftlig vejledning, så behøver man ikke tænke selv. Og så synes jeg, det bliver rigtig kritisk, for alle vores patienter er jo meget forskellige af alle mulige grunde,” siger Peter Meldgaard.
Han nævner som eksempel Medicinrådets behandlingsvejledning for ikke-småcellet lungekræft med ALK-translokation. Her er tre nyere ALK-hæmmere ligestillet som førstevalg, men det bør de ikke være, når det kommer til bivirkninger for brigatinib og lorlatinib, siger Peter Meldgaard.
Ikke ligestillede mht bivirkninger
”Enhver kliniker, der behandler de her patienter, kender de bivirkningsforskelle, der er på præparaterne. Altså det ene præparat giver muskelømhed. Det andet præparat giver kognitive bivirkninger, og det tredje giver hovedpine,” siger han og pointerer, at forskellen i bivirkninger kan være altafgørende for den enkelte patient.
”Det er jo fru Jensen, du sidder overfor, ikke en generel patient. Hun har en lungekræft, der formelt set er i et bestemt stadium og med bestemte mutationer, men hun ligner ikke den anden patient, som var der for to timer siden, og som havde fuldstændig samme stadium og samme sygdom De kan være påvirket vidt forskelligt af sygdommen, og det har en kæmpe betydning for, hvad man kan og bør gøre som læge. Deri ligger den lægelige vurdering, og problemet er, at den træder mere og mere i baggrunden i det daglige arbejde,” siger han.
Vejledning på svagt grundlag
Peter Meldgaard er generelt skeptisk omkring Medicinrådets behandlingsvejledninger, da de også ligestiller effekten mellem præparater, som aldrig er testet head-to-head – for eksempel med ALK-hæmmerne – hvilket betyder, at sammenligningen er teoretisk. Alene derfor bør man forholde sig skeptisk, siger han. Derudover fokuserer vejledningen kun på førstelinjebehandling og skriver, at 95 procent af alle patienter forventes at kunne være kandidater til behandlingen, og det er noget fagligt sludder, siger Peter Meldgaard.
TEMA:
Er Danmark i SUPERLIGAEN, når det gælder kræftlægemidler?
Overlæge til kolleger: Jeres kliniske skøn skal stå over Medicinrådets behandlingsvejledninger
Kræftlæge: Det er nærmest pinligt. Vi må skuffe uforstående patienter flere gange om måneden
Europæisk rapport: Danskernes adgang til ny kræftmedicin er blevet mindre
Kræftlægemidler afvises langt oftere i Medicinrådet end andre lægemidler
Danskere får generelt hurtigt adgang til ny kræftmedicin
Alenemor betaler for effektiv kræftbehandling i Sverige – afvises i Danmark
Danske brystkræftpatienter udelukkes fra internationale studier
Kræftbehandlinger finder af og til vej udenom Medicinrådet
”De kliniske studier bygger som regel på performance 0-1, mens klinikkens patienter i langt højere grad har en dårligere performance-status, hvor det vil give mening at skelne mere mellem lægemidlerne. Man bør derfor bruge ESMO-guidelines, da de er meget mere kliniknære,” siger Peter Meldgaard.
Det mener Sundhedsstyrelsen og Danske Regioner dog ikke. De mener, at Medicinrådets behandlingsvejledninger og lægemiddelrekommandationer har forrang, skrev Sundhedsstyrelsen i juni måned i en e-mail til Sundhedspolitisk Tidsskrifts søstersite Medicinsk Tidsskrift.
Anbefalingernes hierarki
”Vi er klar over der er tvivl om der er et hierarki i forhold til anbefalinger fra forskellige organisationer, og hvilke der bør følges frem for andre. I situationer hvor der er nationale anbefalinger fra Medicinrådet, mener vi, de har forrang i forhold til anbefalinger fra de faglige selskaber,” skriver styrelsen og bekræfter, at det gælder inden for alle lægefaglige specialer.
Danske Regioner forventer endda, at klinikere følger prioriteringen fra Medicinrådet.
”Det er Danske Regioners forventning, at lægerne følger Medicinrådets vejledninger, uanset om det drejer sig om anbefalinger om at bruge nye sygehuslægemidler, eller om det er Medicinrådets behandlingsvejledninger. Der skal derfor være særlige individuelle grunde til, hvis klinikere vælger at fravige anbefalingerne,” skriver regionerne.
Det viser kun Peter Meldgaard, at det er nemt at miste den kliniske faglighed, når myndigheder melder så firkantet ud. Hvis man som læge argumenterer for, at den behandling, man vælger, er bedst mulig, skal man følge sin bedste, faglige vurdering. Det kan man naturligvis kun i forhold til godkendte præparater.
”Jeg mener, at vi som læger skal holde os til vores lægeløfte, som jo understreger, at vi til enhver tid skal give den enkelte patient den bedste behandling – uden skelen til eksempelvis økonomisk formåen. Alt andet er en glidebane at komme ind på, og man risikerer simpelthen at miste sit lægelige skøn.”