Dansk Cardiologisk Selskabs (DCS) nationale behandlingsvejledning (NBV’en) er netop udgivet i en opdateret udgave i forbindelse med selskabets årsmøde. Blandt andet er SGLT2-hæmmere nu standardbehandling for hjertesvigt på lige fod med ACE-hæmmere og betablokkere.

Et af de vigtige og faste punkter på dagsordenen ved DCS’ årsmøder er lanceringen af den opdaterede udgave af den nationale behandlingsvejledning (NBV’en). Kapitlerne i NBV’en er opdaterede på baggrund af nye opdaterede internationale guidelines og nye studieresultater.

The European Society of Cardiology (ESC) opdaterer hvert år i august eksisterende guidelines for forskellige dele af hjertekar-området. De nye guidelines bliver ’endorset’ af DCS i en arbejds- og høringsfase hen over nogle måneder. Efterfølgende bliver de indarbejdet i den danske nationale behandlingsvejledning for hjerte-kar-sygdomme. I 2021-22 er der kommet fire nye guidelines til inden for områderne: Kronisk hjertesvigt; Forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom; Pacemakerbehandling og Behandling af hjerteklapsygdom.

Formand for NBV-udvalget Hans-Henrik Tilsted, læge på Rigshospitalets Hjertemedicinske Klinik fortæller, at det i år har medført en række små og større ændringer til den danske NBV.

På lige fod med ACE-hæmmere

De væsentligste ændringer er som følger:

Kronisk hjertesvigt
Under afsnittet om hjertesvigt er den absolut væsentligste ændring, at SGLT2-hæmmerne nu indgår som en del af standardbehandlingen, fortæller Hans-Henrik Tilsted

”SGLT2-hæmmere anbefales nu som en del af basisbehandlingen på lige fod med ACE-hæmmere og betablokkere og anbefales ved symptomatisk HFrEF. Den solide evidens for SGLT2-hæmmernes effekt på hjertesvigt er uden sidestykke den største nyhed i hjertekar-behandlingen i flere år. ”

Forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom
Under dette punkt er den væsentligste ændring, at en ny risiko-score tabel – SCORE2 - har erstattet den tidligere. Den er karakteriseret ved, at den ikke bare indeholder risikostratificering for fatale men nu også for non-fatale events. Desuden er grænserne for at påbegynde primær profylaktisk behandling blevet alderstratificerede, fortæller Hans-Henrik Tilsted:

”Det betyder, at grænserne for at begynde primær profylakse er lavere for yngre patienter således, at der tages højde for en længere livslang risiko.”

Pacemaker-behandling

Den mere individualiserede tilgang giver et mere nøjagtigt risiko-estimat i klinikken, forklarer Hans-Henrik Tilsted:

”At der nu også findes et risikoestimat for myokardieinfarkt og stroke og ikke blot for fatale events er gavnligt i samtalen med patienten, idet tallet i højere grad nu afspejler risikoen.”

Pacemaker-behandling
I forhold til afsnittet om pacemaker-behandling er der ikke tilføjet væsentlige ændringer. Men Hans-Henrik Tilsted fremhæver, at ESC-guidelines nu er i overensstemmelse med NBV’en, således at man kan tilbyde patienter med pacemaker MR-scanning. Man har gjort dette i Danmark i et par år, og den implementeres nu også i ESC-guidelines.

”Der har tidligere - både nationalt og internationalt - været en del usikkerhed om, hvorvidt patienter med pacemaker kan tåle MR-scanning på grund af risiko for skade på både patient og enhed. Et dansk holdningspapir har dog fastslået, at dette godt kan tilbydes under skærpet overvågning.”

Behandling af hjerteklapsygdom
Her er der kommet en mindre, men væsentlig ændring til, fortæller Hans-Henrik Tilsted:

”Grænsen for, hvornår patienter med moderat til asymptomatisk hjerteklapsygdom tilbydes operation, er ændret således, at der skal en mindre grad af hjertepåvirkning til, før disse patienter tilbydes behandling for deres hjerteklapsygdom. Ligeledes er der i de europæiske guidelines kommet specifikke aldersgrænser for, hvornår patienter med aortaklapsygddom kan tilbydes TAVI-operation (perkutan indsætning af aortaklap), og hvornår der tilbydes konventionel aortaklapkirurgi.”

Louise Bach Callesen

Niveauet af tumorDNA (ctDNA) i blodet før kræftbehandling er en stærk markør for overlevelse ved metastatisk tarmkræft. Ligesådan er ændringer i ctDNA under behandling forbundet med patientens overlevelse og sygdommens progression.

Det konkluderer det første store systematiske review og metaanalyse på området, publiceret i tidsskriftet British Journal of Cancer. Reviewet er lavet af danske og norske forskere. 

”Lave niveauer af ctDNA før behandling var forbundet med længere overlevelse. Derudover var et fald i ctDNA-niveauer i starten af behandlingen forbundet med både længere overlevelse og bedre behandlingsrespons,” siger Louise Bach Callesen, læge og ph.d.-studerende på Institut for Klinisk Medicin ved Aarhus Universitet. 

Forskerne kan på baggrund af litteraturgennemgangen se, at der stadig mangler interventionsstudier, hvor man vurdere om ctDNA kan bruges til f.eks. at vejlede behandling undervejs hos metastatiske tarmkræftpatienter for så at se, om det så kan forbedre overlevelsen eller livskvaliteten hos patienterne. 

”Det er jo det, det i sidste ende handler om. Hvis det ikke hjælper patienterne (at man bruger ctDNA, red.), kan det jo være lige meget,” siger Louise Bach Callesen. 

Klinisk relevant værktøj

Hun vurderer på baggrund af de mange observationelle studier, der findes på området og som alle peger i samme retning, at ctDNA rent faktisk kan blive et klinisk relevant værktøj, som kan forudsige den enkelte patients prognose og dermed styrke behandlingen af tarmkræft. 

”Når så mange studier viser det samme, så er der nok noget om det. Men det skal vi undersøge. Så hvis vi kan finde en metode til at bruge det i klinikken, så tror jeg på, at det kan hjælpe patienterne. Men jeg kan af gode grunde ikke vide det lige nu, fordi vi mangler interventionsstudierne,” siger Louise Bach Callesen. 

Hun pointerer i den sammenhæng, at litteratursøgningen sluttede sidst i 2020, og at der i princippet kunne være publiceret inventionsstudier på området sidenhen. Derudover fortæller hun, at man er startet på interventionsstudier i Danmark og at interessen på området er stort. 

”Næste skridt er at forberede og gennemføre studier, hvor ctDNA afprøves som redskab til at tilrette behandlingen i klinikken.” 

Stærk forudsigelse

Målet med litteraturgennemgangen var at undersøge fire scenarier, hvor ctDNA kunne være af klinisk relevans: 

• Forudsigelse af behandlingsrespons/prognose (progressionsfri og samlet overlevelse) forud for behandling.
• Forudsigelse af behandlingsrespons/prognose efter behandlingsstart.
• Tidlig identifikation af progression (molekylærbiologisk progression).
• Identifikation af nye handlingsrettede mål.

Forskerne lavede herudfra en systematisk gennemgang af litteraturen og fandt mere end 2.000 artikler om emnet. 71 studier med i alt 6930 patienter kvalificerede sig til at blive inkluderet i den endelige gennemgang og 24 studier i en metaanalyse.

Resultatet viste, at: 

• ctDNA er en stærk prognostisk biomarkør hos patienter med metastatisk tarmkræft.
• Men ingen af ​​ studierne i reviewet var reelt designet til at undersøge, om ctDNA er en prædiktiv biomarkør i en klinisk sammenhæng.
• Flere studier undersøgte dog en mulig prædiktiv værdi af den valgte biomarkør ved at evaluere relationen til behandlingsrespons.
• Der er en ret konsistent sammenhæng mellem tidlig dynamik i ctDNA og behandlingsrespons.
• Sammenhængen mellem baseline ctDNA-niveau og behandlingsrespons var dog mindre tydelig.

”Der er stor interesse på området, men vi opfordrer til flere prospektive undersøgelser, hvor man kigger på muligheden for at bruge ctDNA som ledsagende diagnostisk redskab, og hvor man sammenligner ctDNA med nuværende kliniske værktøjer,” siger Louise Bach Callesen.

Derudover bør man også vurdere potentialet af ​​ctDNA i forhold til patientrapporterede resultatmål og udforske omkostningseffektiviteten af ​​ctDNA, skriver forskerne.

Detaljer til studiet

I konkrete tal, så viste studiet, at: 

• Højt baseline ctDNA-niveau var forbundet med kort progressionsfri overlevelse (PFS) (HR = 2,2; 95 procent CI 1,8–2,8; n = 509) og samlet overlevelse (OS) (HR = 2,4; 95 procent CI 1,9–3,1; n = 1336).

Et lille eller intet tidligt fald i ctDNA-niveauer under behandlingen var forbundet med kort PFS (HR = 3,0; 95 procent CI 2,2–4,2; n = 479) og OS (HR = 2,8; 95 % CI 2,1–3,9; n = 583).