Ny vejledning om psykofarmaka: Læger forpligtes til at hjælpe patienter med aftrapning

Sundhedsstyrelsen udgiver en ny vejledning om behandling med psykofarmaka af voksne med psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser. Vejledningen giver læger større fleksibilitet og fokus på patientens behov, almen praksis får udvidet rolle i behandlingen, og læger forpligtes til at hjælpe patienter med aftrapning af medicin.

Den nye vejledning samler og opdaterer indholdet af to ældre vejledninger og kommer med nye rammer for området. 

”De to tidligere vejledninger om behandling med antidepressive og antipsykotiske lægemidler har mange år på bagen og trængte til at blive gennemgået og fornyet. Samtidig var der også vigtige områder, som vejledningerne ikke dækkede, for eksempel ADHD. Den nye vejledning er blevet til sammen med en større gruppe fagfolk, patientrepræsentanter og høringsparter, hvor det blandt andet er blevet drøftet, hvad der fortsat skal være en opgave for læger ansat i psykiatrien, og hvad vi i dag mener kan varetages i almen praksis. Det vigtigste for os er, at både læger og patienter føler sig trygge, når der behandles med psykofarmaka”, siger enhedschef i Sundhedsstyrelsen, Maria Herlev Ahrenfeldt.

Samspillet mellem patienten og lægen er i højere grad i fokus i den nye vejledning. Det kommer blandt andet til udtryk ved, at læger forpligtes til at tilbyde hjælp til aftrapning, også i situationer, hvor en patient insisterer på at stoppe, selvom lægen opfatter det som uhensigtsmæssigt. Hvis det sker, skal lægen informere, rådgive og motivere patienten til fortsat medicinsk behandling, men fastholder patienten sinbeslutning om ophør af medicin skal lægen oplyse, at det er mod lægens anbefaling, men skal tilbyde hjælp og lave en udtrapningsplan.

Derudover beskriver vejledningen en lang række forhold, der skal være opfyldt, før at en patient kan overgå til behandling i andet regi – alt sammen med ambitionen om bedre overgange for patienter i behandling med psykofarmaka.

Vejledningen har været i høring indtil april i år. Den er lavet i samarbejde med en bredt sammensat arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi, Dansk Psykiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Cardiologisk Selskab, Dansk Neurologisk Selskab, Danske Patienter, Landsforeningen for Psykisk Sundhed, Landsforeningen af nuværende og tidligere Psykiatribrugere, Danske Multidisciplinære Psykiatri Grupper og Styrelsen for Patientsikkerhed med henblik på afdækning af vejledningsbehov.

Almen praksis får større rolle

Den nye vejledning åbner desuden op for, at læger fremover kan sammensætte et mere fleksibelt og målrettet behandlingsforløb med blandt andet antipsykotika, da der nu er færre specifikke krav til monitorering. Det skaber plads til lægens faglige skøn. Almen praksis kan også overtage vedligeholdelsesbehandling med de fleste typer psykofarmaka, hvis det foregår ud fra den plan, der er skitseret af en læge ansat i psykiatrien eller en læge med særlige kompetencer i patientens epikrise.

Med den nye vejledning er der mulighed for, at almen praksis kan få en større rolle, hvis de får et kompetenceløft inden for udvalgte psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser.

Selvom den nye vejledning giver mulighed for at ændre i opgavefordelingen, flytter den i sig selv ikke opgaver mellem sektorer. En flytning af opgaver vil kun kunne finde sted på baggrund af aftaler mellem relevante parter.

”Vejledningen beskriver rammerne for, hvilke opgaver der skal varetages af en læge ansat i psykiatrien eller en læge med særlige kompetencer. Det skal forstås sådan, at opgaven skal varetages af speciallæger i psykiatri og speciallæger med kompetencer på tilsvarende niveau inden for den pågældende lægemiddelbehandling og læger, der arbejder under supervision af psykiatrisk speciallæge. Det er vores klare indstilling, at lægen selv kan og skal kunne vurdere sine kompetencer inden for behandling med hvert enkelt lægemiddel og henvise patienten til rette fagperson, hvis de ikke selv besidder kompetencerne,” siger Maria Herlev Ahrenfeldt.

Det bliver i den nye vejledning om behandling med psykofarmaka defineret, at det er en opgave for en læge ansat i psykiatrien eller en læge med særlige kompetencer at starte behandling af psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser med lægemidler som for eksempel lithium, MAO-hæmmere og medicin mod hyperkinetiske forstyrrelser. Samtidig frafalder det tidligere krav om, at det er en speciallæge i psykiatri, der skal opstarte behandling af 18-24-årige med antidepressive lægemidler mod depression.

”Med den nye vejledning vil også læger med særlige kompetencer, det vil sige læger med kompetencer og viden på niveau med psykiatriske speciallæger inden for et specifikt område, for eksempel ADHD, kunne lave første ordination af medicin mod hyperkinetiske forstyrrelser. Det giver blandt andre den rutinerede læge, der arbejder på misbrugscenteret eller i almen praksis mulighed for at opstarte patienter, uden at de skal stå på venteliste i flere år til en speciallæge i psykiatri,” siger Maria Herlev Ahrenfeldt.

Vejledningen beskriver specifikke forhold vedrørende:

• Antipsykotiske lægemidler
• Antidepressive lægemidler
• Litium
• Midler til behandling af hyperkinetiske forstyrrelser
• Benzodiazepiner
• Antiepileptika
• Sederende antihistaminer
• Behandling af skrøbelige ældre, samt gravide, ammende og patienter med graviditetsønske

Der omtales særlige overvejelser og monitoreringskrav, som ordinerende læge skal gøre i forbindelse med ordination af lægemidler fra de forskellige lægemiddelgrupper

Månedsbladet Rationel Farmakoterapi, der udkommer den 28. oktober på Sundhedsstyrelsens hjemmeside og med Ugeskrift for Læger, handler om den nye vejledning og giver generel info omkring vejledninger fra Sundhedsstyrelsen.

Vejledningen træder i kraft den 17. september 2024. Samme dag frafalder de krav, der står i de ældre vejledninger om antidepressiva og antipsykotika. Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler vil blive opdateret, så indholdet i vejledningerne flugter.

Fakta: Det er en opgave for en læge ansat i psykiatrien eller en læge med særlige kompetencer, at

• Opstarte behandling af psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser med litium, MAO-hæmmere, tricykliske antidepressiva og medicin mod hyperkinetiske forstyrrelser
• Opstarte behandling med antidepressive lægemidler ved bipolar lidelse
• Opstarte behandling med antiepileptika (en undtagelse fra dette er behandling med gabapentinoider, hvor alle læger kan opstarte behandling af angsttilstande)
• Opstarte behandling af behandlingsrefraktære angsttilstande med et forventet behov for behandling over fire uger
• Opstarte behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter med et forventet behov for behandling over fire uger

Har en patient brug for højere doser end angivet i produktresumeet eller flere lægemidler fra samme lægemiddelklasse (undtagelsesvist ved skift mellem lægemidler fra samme lægemiddelklasse), skal læger i alle specialer konferere/sparre med en læge ansat i psykiatrien eller en læge med særlige kompetencer med henblik på en vurdering, som skal indgå i beslutningen omkring den fortsatte behandling.

Den fortsatte behandling kan overgå til praktiserende læge, når patienten:

• Fremstår med hensigtsmæssig respons på iværksatte behandling.
• Ikke forventes at have behov for større medicinændringer i den kommende tid.
• Er bivirkningsscreenet.
• Forventes at kunne indgå i forløb hos overtagende læge.
• Ikke har haft behov for opsøgende indsatser op til overgangen. 

Den fortsatte behandling, herunder dosisjustering, bør ske i henhold til plan skitseret i epikrisen. 

Generelt gælder det, at lægen skal sikre, at alle relevante informationer vedr. behandlingen med psykofarmaka følger patienten til det næste behandlingsregi. Disse informationer skal overleveres skriftligt i form af epikrise, korrespondancemeddelelser mv. Relevante informationer bør som udgangspunkt omfatte de oplysninger, man ville finde nødvendige for at en kollega kunne overtage en god og sikker patientbehandling i den konkrete situation.