Dansk Neurologisk Selskabs kritik af vores hjernerystelsesrapporter rammer forbi

Dansk Neurologisk Selskabs kritik af hjernerystelsesrapporterne centrerer sig om brugen af GRADE-metoden, men hos Dansk Center for Hjernerystelse mener Hana Malá Rytter og Alexander Sørensen, at kritikken overser både rapporternes bredere formål og den robuste metode, der er anvendt. 

Midt i maj måned kunne man i Neurologisk Tidsskrift og Sundhedspolitisk Tidsskrift læse, at Dansk Neurologisk Selskab (DNS) trak sig fra arbejdet med vidensrapporterne om hjernerystelse efter uenighed om metoden bag. Hovedkritikken lyder på, at rapporterne ikke er baseret specifikt på GRADE-metoden, som DNS foretrækker, men hvad siger det om hjernerystelse og om rapporterne? 

En bred kreds af faglige selskaber og organisationer har bidraget med at lave to vidensrapporter (hhv. om børn/unge og om voksne), som i foråret 2024 blev offentliggjort af Dansk Center for Hjernerystelse. Visionen var at opsamle 20 års litteratur og forskning og lave et opslagsværk for fagfolk baseret på den bedste aktuelle viden om let hovedtraume og længerevarende følger efter let hovedtraume (hjernerystelse). 

Opgaven var enorm. Den seneste sammenlignelige rapport på dansk udkom i 2003, og siden er antallet af forskningsstudier nærmest vokset eksponentielt. Efter systematisk søgning, screening og anvendelse af in-/eksklusionskriterier blev mere end 1.000 studier og retningslinjer fundet relevant for de aktuelle vidensrapporter. Herefter var opgaven at samle og præsentere disse i en form, så det var let at gennemskue graden af evidens bag de enkelte anbefalinger. 

Dansk uenighed om metoden

DNS har ifølge Medicinske Tidsskrifter udtalt: "Når vi arbejder med evidensbaseret behandling, er vi forpligtet til at benytte samme metode til vurdering af evidens i alle sammenhænge – hver gang. Hvis man etablerer sin ’egen’ metode til vurdering af evidens, så har vi utilstrækkelig eller ingen dokumentation for effekten af en given behandling. Og så betaler patienterne prisen ved at få tilbudt udokumenterede og i værste tilfælde direkte fejlagtige behandlinger.”

Denne kritik er uden substans, da vi ikke har etableret ”egen” metode. Tværtimod kan vidensrapporternes metode sammenlignes med adskillige tilsvarende udenlandske rapporters og retningslinjers metode. Litteraturen i vidensrapporterne om hjernerystelse er systematisk søgt og metodisk vurderet. Studier af prognostiske faktorer, observationelle fund og interventionsstudier er i rapporten markeret i forhold til publikationstype og metodologisk kvalitet, som afspejler Oxford Centre for Evidence-Based Medicine’s evidensniveauer. For at gøre evidensniveauet mere gennemskueligt blev det gennem hele rapporten systematiseret i fire niveauer. Nederste niveau er anbefalinger kun bakket op af konsensus, klinisk erfaring, ukontrollerede casestudier eller teori. Øverst placerer vi meta-analyser, systematiske reviews og RCT-studier af høj kvalitet.  

Kritikere savner, at vi baserede rapporterne på GRADE-metoden. Det vender vi tilbage til. Vi konstaterer, at vi har benyttet en robust metode, og det bakkes op af internationale eksperter. To professorer fra Sverige og Norge var eksterne reviewers i forbindelse med arbejdet med vidensrapporterne. Senest har en uvildig skandinavisk professor vurderet, at vidensrapporterne fremstår ”gennemarbejdede” og retvisende opsummerer evidensgrundlaget, herunder inddelingen af evidensgrundlaget, som ifølge denne ekspert følger en alment kendt metode. Denne vurdering er fremhævet i Indenrigs- og Sundhedsministeriets evaluering af Dansk Center for Hjernerystelse, som netop er offentliggjort.

Hvad havde vi opnået ved at basere rapporterne på GRADE? 

GRADE og anbefalingerne i vidensrapporterne

GRADE-metoden er grundlag for de nationale kliniske retningslinjer om hjernerystelse, som Dansk Center for Hjernerystelse udarbejdede i 2021. GRADE-metoden anvendes typisk til at give anbefalinger inden for enkelte afgrænsede spørgsmål vedrørende undersøgelse og behandling. Ved GRADE-metoden udarbejdes anbefalinger, som peger for/imod en indsats med en stærk eller svag styrke. De udarbejdes på baggrund af en kvalitetsvurdering af den tilgængelige litteratur, balance mellem fordele og ulemper for interventionen, præferencer i patientgruppen samt overvejelser om ressourceforbrug ved indsatsen og krav til efteruddannelse. Hvis den kliniske erfaring taler for en indsats, men der ikke findes relevante studier, kan man benytte kategorien ”god praksis” som anbefaling. Denne anbefaling afspejler den ekspertviden, der er konsensus omkring på trods af manglende studier.

Enhver metode har sine styrker og svagheder, også GRADE. Blandt svaghederne er, at metoden lægger stor vægt på randomiserede kontrollerede studier, mens den ikke tillægger studier med andre forskningsdesigns en særlig betydning. Samme gælder andre former for evidens. Dette kan føre til, at værdifulde data bl.a. fra virkelige situationer negligeres, og at der laves anbefalinger, der er mindre anvendelige i kliniske sammenhænge. Der er områder, hvor det slet ikke giver mening at anvende GRADE, f.eks. epidemiologi. 

Arbejdsgruppens første opgave var at fastlægge en metode og et design, der matchede visionen om at opsamle litteraturen på området. GRADE som metodevalg gav begrænset mening i forhold til opgaven. I den brede tilgang, som vidensrapporterne har, hvor der ud over undersøgelse og behandling også samles forskning og erfaring inden for epidemiologi, økonomi, symptomforekomster og risikofaktorer, var GRADE ikke et logisk valg. Det kan forklare, at GRADE aldrig blev foreslået i den indledende fastlæggelse af metoden. Vidensrapporterne er ingen erstatning for nationale kliniske retningslinjer, som er baseret på GRADE, men et supplement. 

Det endte med en rapport, som præsenterer flere hundrede anbefalinger, som er systematiseret efter fire evidensniveauer. Alle 375 studier, som indgår i anbefalingerne i de endelige rapporter, er blevet vurderet for deres metodologiske kvalitet på baggrund af internationalt anerkendte redskaber. Alle oplysninger fra eksisterende GRADE-baserede retningslinjer er inkluderet. Evidenshierarkiet er ligeledes nøje skitseret og illustreret. Enhver kan efterprøve metoden.

Alle vidensrapporternes anbefalinger er således stratificeret efter graden af evidens, dog ikke efter GRADE-metoden. Hvis GRADE var blevet udført, havde omtrent 54% af vidensrapportens anbefalinger stået uændret under konsensusanbefalinger. De 12 procent stærke anbefalinger og 22 procent moderate anbefalinger var blevet opdelt i henholdsvis stærke og svage anbefalinger, med en overvægt af svage anbefalinger. De 12 procent svage anbefalinger, som er i vidensrapporten, var formodentlig blevet omdannet til god praksis anbefalinger. 

Evidens og andre retningslinjer

Evidens og metode er ikke en enten/eller tilstand. I litteraturen kan man finde mange bud på stratificeringer, som ikke følger samme inddeling og tilgang som GRADE. Inden for hjernerystelse kan vi f.eks. nævne den amerikanske fysioterapeutiske retningslinje for udredning og behandling af hjernerystelse (1) og Ontario Neurotrauma Foundations retningslinjer (2, 3). Derudover findes også modificerede versioner af GRADE (selvom udviklerne bag GRADE klart anbefaler, at man ikke modificerer den). Et eksempel herpå er retningslinje inden for udredning og behandling af børn med hjernerystelse udviklet af det amerikanske institut ”Center for Disease Control and Prevention” (CDC) (4). Her anvendtes en modificeret version af GRADE, fordi CDC’s videnskabelige arbejdsgruppe og øvrige eksperter var enige om, at GRADE i dens oprindelige form ikke var passende. Ligesom vi gjorde med vidensrapporterne, vedtog de en tilpasning på baggrund af det basale princip om, at design og metode altid skal følge forskningsformålet.  

Et andet eksempel på en vidensrapport, som ikke er baseret på GRADE, er publiceret af vores kritikere. DNS udgav i 2022 en epilepsirapport, som strækker sig over 270 sider om emner fra epidemiologi til interventioner og indeholder praksisanbefalinger. I udarbejdelsen er der hverken benyttet systematisk litteratursøgning eller vurdering af litteraturen. I stedet er der opnået enighed i arbejdsgrupperne, og der henvises til andre retningslinjer (s. 11-13). 

Omfang og pixi-bogsudgave

Vi medgiver, at vi har forståelse for et andet kritikpunkt. Flere har udtalt, at rapporterne er for omfangsrige for den almindelige klinikker at sætte sig ind i. Det stod klart for os tidligt i arbejdsprocessen. Derfor er begge rapporter udgivet i korte versioner. Men selv disse udgaver er på næsten 40 sider. Derfor har vi yderligere udarbejdet en pixi-bogsudgave på syv sider, som gennemgår de opmærksomhedspunkter, som en læge i almen praksis skal være opmærksom på. De samlede rapporter er ikke skrevet som pixi-udgaver til læger som en monofaglige gruppe, men som et opslagsværk til alle fagpersoner, som arbejder med hjernerystelse. 

Foran ligger nu det videre arbejde med formidling af den viden, der er samlet i rapporterne.

Åbenhed for diskussion og samarbejde

Kvalificeret uenighed og videnskabelig kritik er en væsentlig forudsætning for at opnå ny indsigt og viden. Vi hilser den velkommen og vil gerne diskutere vidensrapporterne. I den forbindelse må man gerne fortælle, hvilke anbefalinger man er uenig i? Vi står fast på, at anbefalingerne afspejler den seneste internationale forskning og repræsenterer den udvikling, som hjernerystelsesområdet går igennem. Og vi inviterer alle relevante faglige selskaber og institutioner til dialog og samarbejde, for det er en bærende styrke i alt det, vi laver. 

Kære Helle,

Tak for orienteringen.

Vi har vendt behovet for modsvar i bestyrelsen og vil sætte pris på om du kan bringe en notis i stil med flg:

Bestyrelsen i Dansk Neurologisk Selskab har været forelagt kritikken. Bestyrelsen er bekendt med de uenigheder der har været i arbejdet med rapporten. Bestyrelsen finder det dog vigtigere at se fremad i samarbejdet om patienter med hjernerystelse. Repræsentanter fra Dansk center for Hjernerystelse er derfor inviteret i efterårsmøde i Dansk neurologisk selskab  d4 okt, hvor emnet hjernerystelse netop er på dagsorden.

Sundhedspolitisk Tidsskrift: Bestyrelsen i Dansk Neurologisk Selskab har været forelagt kritikken. Bestyrelsen er bekendt med de uenigheder, der har været i arbejdet med rapporten. Bestyrelsen finder det dog vigtigere at se fremad i samarbejdet om patienter med hjernerystelse. Repræsentanter fra Dansk center for Hjernerystelse er derfor inviteret til efterårsmøde i Dansk Neurologisk Selskab 4. oktober, hvor emnet hjernerystelse netop er på dagsorden. 

Relateret artikel

Sundhedspolitik | fredag, 17. maj 2024 06:56

Fagligt drama: Neurologer trækker sig fra kæmpe rapport om hjernerystelse

Næsten alle danske medier skrev om det i marts, da 20 års forskning om hjernerystelse for første g...

Referencer

1. Quatman-Yates CC, Hunter-Giordano A, Shimamura KK, Landel R, Alsalaheen BA, Hanke TA, et al. Physical Therapy Evaluation and Treatment After Concussion/Mild Traumatic Brain Injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(4):1-73. Læs artikel
2. Marshall S, Lithopoulos A, Curran D, Fischer L, Velikonja D, Bayley M. Living Concussion Guidelines: Guideline for Concussion & Prolonged Symptoms for Adults 18 years of Age or Older. 2023. Læs guideline
3. Reed N, Zemek R, Dawson J, Ledoux A. Living Guideline for Pediatric Concussion Care. 2022:2-56. Læs guideline
4. Lumba-Brown A, Yeates KO, Sarmiento K, Breiding MJ, Haegerich TM, Gioia GA, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline on the Diagnosis and Management of Mild Traumatic Brain Injury Among Children. JAMA Pediatr. 2018;172(11):1-30. Læs artikel