Professor: Brodersen fejlciterer videnskaben

Hvis forebyggende medicin er effektiv, billig og uden bivirkninger, er det skidt for alle at droppe den. Sådan siger en ekspert og advarer mod en ophedet debat om overdiagnosticering. En anden ekspert hilser debatten velkommen, men peger på en mere realistisk løsning end den kulturforandring, John Brodersen kalder på.

”Skal vi nu til at diskutere det igen? Jeg forstår ikke, at I vil lægge spalteplads til det. En del journalister elsker at sætte modsætninger op mod hinanden for at skabe sensationer. Det lærer man vel på jeres uddannelse? Uanset, hvor fejlbehæftede argumenterne fra den ene part er.”

Journalisten bag denne artikel fik en en røffel, der ikke var til at misforstå, da han kontaktede en af Danmarks absolut førende eksperter i kolesterol og statiner, professor Børge Nordestgaard. Hensigten var ellers, troede vi, relativt ukontroversiel: At spørge, om han ville kommentere på John Brodersens udsagn omkring overdiagnosticering. Trods opsangen lykkedes det alligevel journalisten at få aftalt tid for et interview, og det skulle vise sig, at der var en helt særlig grund til, at den normalt så besindige og venlige forsker reagerede, som han gjorde. Det vender vi tilbage til, men lad os først se, om der alligevel ikke er noget, de to forskere – Børge Nordestgaard og John Brodersen – kan enes om.

Og det er der faktisk. Overdiagnosticering som sådan, er Børge Nordestgaard ikke uenig i, kan være problematisk. Han deler også et stykke hen ad vejen John Brodersens hovedpointe, som groft sagt er, at vi i det moderne samfund har en tendens til at gå for vidt i vores jagt på diagnoser og symptomer.

”Selvfølgelig er der områder, hvor vi overdiagnosticerer, og det skal vi forsøge at komme til livs,” siger Børge Nordestgaard.

En skævvridning

Et af de områder, der har været debatteret flittigt i forhold til overdiagnosticering, og som John Brodersen også nævner, er prostatakræft. Kritikken går blandt andet på, at man måler prostataspecifikt antigen på for mange mænd og derfor finder indikationer, som aldrig ville give problemer, hvis de ikke blev fundet. I kraftig modsætning til den operation, som ofte er behandlingen. Den kan i værste fald medføre meget ubehagelige problemer, som for eksempel blærebetændelse, inkontinens og impotens.

”Det er et eksempel på, at diskussionen om overdiagnosticering er fuldt relevant,” siger Børge Nordestgaard, men nuancerer så sit udsagn lidt:

”Det er ikke nødvendigvis overdiagnostik, men snarere overbehandling, der er problemet. Når borgeren først kommer ind på et hospital og skal opereres, sidder der jo en hel skare af dygtige læger og skal prioritere, og heldigvis har vi nogle meget specialiserede urologiske afdelinger, som er gode til det,” siger Børge Nordestgaard. Det høje faglige niveau har til gengæld ikke altid lige fast grund under fødderne, erkender han og pointerer noget, John Brodersen også har berørt.

”En afvigelse fra situationen er, når politikerne går ind og ’behandler’ og siger, at nu skal der være behandlingsgaranti for det ene eller det andet. Det kan give en skævvridning, som gør, at der afviges fra sund fornuft.”

Noget decideret vrøvl

De to forskere er altså – trods de ikke uvæsentlige stridspunkter – ikke uenige om alt. Der, hvor vandene for alvor deler sig, er, når John Brodersen bevæger sig ind på hjertesygdom og forhøjet kolesterol. Han hævder, at korrelationen mellem forhøjet kolesterol og hjertesygdom hos raske var stærk før årtusindeskiftet, og at den i dag er omtrent forsvundet, mens behandlingen af raske er fortsat. ”Derfor virker medicinen jo stort set ikke eller kun meget lidt,” sagde John Brodersen blandt andet. Men det er ifølge Børge Nordestgaard noget decideret vrøvl.

”Det passer simpelthen ikke. Statiner – og kolesterolsænkende medicin generelt – har i samtlige studier reduceret blodpropper i hjerne og hjerte. Hos dem med allerhøjst risiko har det også reduceret dødeligheden,” siger han og henviser til, at de eneste eksempler på, at behandlingen ikke virker, er hos patienter med svært hjertesvigt eller svært nyresvigt, hvor man ikke har kunnet påvise effekten. Med den store dokumentation i ryggen, lægger han derfor heller ikke fingre imellem i sin dom af John Brodersens udtalelser om netop dette.

”Det er meget ufornuftigt. Det er fejlcitering af videnskaben. Han opfører sig som en kolesterolfornægter. Det svarer til vaccinationsfornægtere. De vil altid findes og er ikke som sådan farlige, men hvis de får stort talerum, kan de blive det,” siger Børge Nordestgaard.

Kalkulerende journalister

Og nu er vi ved at nærme os Børge Nordestgaards kontante indledende bemærkning om journalistens ringe dømmekraft. På grund af statinernes enorme præventive effekt på blodpropper, deres få – eller ikke-eksisterende – bivirkninger samt deres lave pris, er udbredelsen og brugen af dem nemlig enormt stor. Og det forhold har ifølge Børge Nordestgaard med mellemrum skabt en giftig interesse blandt visse kalkulerende journalister.

”Da behandlingen kom op på fem procent af befolkningen, begyndte der er at komme journalister, som først lavede en forside om, at kolesterol var dårligt. Derefter lavede de en om, at kolesterol var godt. Det samme gjorde de med statiner, og fordi medicinen bruges af så mange, solgte særligt ét formiddagsblad masser af aviser på at skrive om det. Simpelthen, fordi dem, der har forhøjet kolesterol og tager medicinen, skal se, hvad de skriver,” siger Børge Nordestgaard. Problemet er, forklarer han, at det giver en skævvridning i omtalen, som ikke afspejler virkelige forhold, og som risikerer at gøre skade.

”Dokumentationen for, at statiner er gavnlige og uskadelige, er simpelthen enorm. At nogen så kan rejse sig og sige, at ”det er noget vrøvl, det passer ikke,” og få lige så meget pressetid som videnskaben, det er uheldigt. Der er stadig et meget stort uudnyttet forebyggelsespotentiale, så en debat som denne her kan medvirke til, at forebyggelsespotentialet bliver brugt mindre til skade for både den enkelte patient og hele samfundet,” siger Børge Nordestgaard, som ikke er et sekund i tvivl om, at den udbredte brug af statiner sparer sundhedsvæsenet for enorme summer.

En nødvendig debat

På forskningsenheden for Almen Praksis i Region Syddanmark sidder praktiserende læge, klinisk farmakolog og professor Jens Søndergaard med det, vi kan kalde en mellemposition i debatten. Han deler Børge Nordestgaards syn på statiners gavnlige virkning og det mildt sagt skæve i at feje behandlingen af forhøjet kolesterol af som værende meningsløs. Men han ser samtidig debatten om overdiagnosticering som nødvendig og har i øvrigt et konstruktivt bud på, hvordan vi i hvert fald et stykke henad vejen kan komme problemet til livs.

”Der er noget rigtigt i dette her med, at vi er drevet af ønsket om, at vi kan leve uendeligt, stort set uden sygdom. For det er ikke realistisk. Men det er ikke det samme, som at vi på alle områder er gået for vidt. Der er også nye områder, man kan behandle i dag, som man bør behandle. For eksempel kropslige gener, man før måtte tage med som en del af livet. Trælse ting, som man nu kan gøre noget ved,” siger Jens Søndergaard. Han mener med andre ord, at tingene har en del flere nuancer, end dem han hører i John Brodersens fremstilling.

”Jeg synes, det er godt, at John Brodersen rejser debatten, også selvom vi måske ikke er enige i alt. Jeg synes også, der er en udfordring med, at vi måske sommetider jagter nogle gevinster, som i virkeligheden er for små i forhold til omkostningerne. Det synes jeg er vigtigt at få op, men vi kan jo heller ikke bare lade være med at behandle. Det svære spørgsmål er, hvordan vi finder balancen. Det kunne jeg godt tænke mig, at vi blev bedre til. At finde ud af, hvem det er, der ikke skal have behandling,” siger Jens Søndergaard.

”Det lyder meget voldsomt”

I Medicinske Tidssskrifters artikel siger John Brodersen, at han mener, at man kan fjerne 40 procent af al klinisk aktivitet i almen praksis – fra forebyggelse, screening, diagnostiske test, behandling, rehabilitering og så videre – uden at gøre skade på patienterne. Tre fjerdedele af aktiviteterne har ingen værdi, mens den sidste fjerdedel er decideret skadelige for patienterne, siger han. Hvad tænker Jens Søndergaard, når han hører sådan et udsagn?

”Det lyder meget voldsomt. Selvfølgelig er der nok nogle aktiviteter, vi kan lade være med, men hvis vi nu tager screening som eksempel, så gavner det nogen, og der er andre, det ikke gavner. Udfordringen i en klinisk hverdag er at finde ud af, hvem pokker det så gavner,” siger Jens Søndergaard. Han vil ikke gøre sig til dommer over, hvor meget af det der passer eller gå ind i en debat om statistikker. I stedet vender han tilbage til det med at finde balancen. Han erkender, at det er svært, men giver gerne et bud på, hvordan man kan løse i hvert fald en del af problemet med overdiagnosticering og, ikke mindst, overbehandling. Også uden at skabe en gennemgribende kulturforandring i danskernes forhold til sundhed, hvilket han er enig med John Brodersen i, er en nærmest uoverskueligt vanskelig opgave.

Kunstig intelligens kan hjælpe

”Jeg tror faktisk på, at en del af løsningen af mange af problemerne med overdiagnosticering og overbehandling er at bruge vores data intelligent. Vi skal derfor satse rigtig meget på behandlingsstøtte fra algoritmer. Selvfølgelig skal det ske uden samtidig at gøre hver eneste dansker til patient, men det er heller ikke nødvendigt. I vores foreløbige studieresultater tyder meget på, at der er noget at hente i forhold til netop at finde de rigtige patienter og prioritere dem,” siger Jens Søndergaard, som er meget tydelig omkring den store udfordring, det er, at vi uden handling ikke vil have råd til at opretholde det sundhedsvæsen, vi har i dag.

”Det handler om at kunne frasortere dem, der ikke får nytte af behandlingen, og her hjælper det at satse mere på at bruge data i klinisk praksis,” siger Jens Søndergaard og bruger knogleskørhed (osteoporose) som eksempel.

”Hvis vi kan finde og behandle dem, der er i højrisiko for at få et brud, og sortere dem fra, hvor risikoen for brud er minimal, er vi nået langt,” siger han og fastslår, at det ikke er fremtidsdrømme. Det er mulig videnskab, og de er godt i gang.

”Vi arbejder konkret med det og afprøver det med it-leverandører, så vi er nået langt. Det er klart, at før vi ruller det ud, skal det testes grundigt for, om det gør, som det skal, men vi står lige overfor en mindre revolution i måden at tænke og arbejde på,” siger Jens Søndergaard, som dog gentager, at intelligent brug af data kun er en del af løsningen på en stor udfordring.

Videnskab på flere niveauer

Børge Nordestgaard deler tanken om at bruge data og algoritmer til at sortere bedre i patienterne og lede aktivt efter dem, der ikke får gavn af en given behandling.

”Der ligger noget i at fokusere på, hvem man kan frikende, hvor grundtanken jo før var det modsatte,” siger han og erklærer sig inden for sit eget speciale også villig til at gå skridtet videre:

”Man kunne godt med simple og meget veldokumenterede behandlinger have som grundtanke, at alle får behandlingen, bortset fra dem, der ikke vil få gavn af den. Det kræver videnskab på flere niveauer og ikke kun kunstig intelligens. Man skal jo være sikker. Men når det kommer til statiner er det en meget sikker og effektiv behandling, som stort set ingenting koster,” siger Børge Nordestgaard og tilføjer:

”For folk, der har højt blodsukker, højt blodtryk og højt kolesterol, mener jeg, man kan gå langt. De ting er i dag så simple, at hvis man med effektiv og billig medicin uden bivirkninger kan minimere blodpropper og andre alvorlige følgevirkninger, er det da bedre. Men man skal jo ikke give det til nogen, hvis risiko er uendeligt lav. En kvinde på syvogtyve uden kolesterolforhøjelse skal jo ikke have statiner,” siger han, uden dog at ville trække en tydelig streg i sandet.

”Det skal den enkelte patient og den enkelte læge diskutere. Det handler om at finde ud af sammen, hvordan den gavnlige effekt af behandling står i forhold til muligheden for at få bivirkninger,” siger han. Men han mener, at man kan gå langt, og beder os erindre, at vores holdning til forskellige sygdomme ændrer sig drastisk i takt med de medicintyper, der kommer.

”Da jeg var ung læge, væltede det ind med folk, der døde af blodpropper. Det var helt normalt dengang. Når det ikke længere er sådan, skyldes det, at vi er nået langt med både livsstilsændringer, statiner og blodtrykssænkende medicin. Når man har en dødelig sygdom, man ved præcis hvorfor kommer, og man ved præcis hvordan man skal forebygge den, hvorfor skal vi så have denne her diskussion?”                         

• Om Børge Nordestgaard. Børge Nordestgaard er professor ved Herlev og Gentofte Hospital samt Københavns Universitet og en stor fortaler for brugen af statiner til behandling af forhøjet kolesterolniveau. Børge Nordestgaard har fungeret som styregruppemedlem i adskillige skandinaviske og europæiske videnskabelige selskaber og har modtaget flere prestigefyldte priser for sin forskning i åreforkalkning og hjerte-kar-sygdomme.
  
  
• Om Jens Søndergaard. Jens Søndergaard er praktiserende læge, ph.d., speciallæge i almen medicin og speciallæge i klinisk farmakologi, professor og leder af Forskningsenhederne for Almen Praksis i Odense og i Esbjerg og på Syddansk Universitet. Han har modtaget flere prestigefyldte priser for sin forskning i almen praksis. Jens Søndergaard er en markant fortaler for øget klinisk brug af data, og herunder brug af kunstig intelligens som beslutningsstøtte i sundhedsvæsenet.

Tidligere bragt i Medicinsk Tidsskrifts printmagasin