”De årsager, drivkræfter og incitamenter, der ligger bag overdiagnostik handler meget lidt om den enkelte konsultation mellem læge og patient. Det handler langt mere om, at praktiserende læger bliver klemt i en uheldig sundhedskultur og nogle stærke magtstrukturer,” siger John Brodersen.
Professor: Over 96 procent af befolkningen fejler noget
Overdiagnostik har udviklet sig til en stor belastning i det danske sundhedsvæsen. Men selv om store dele af problemet begynder i almensektoren, rækker årsagerne ifølge eksperter langt ud over det enkelte konsultationsrum. En usund og uheldig sundhedskultur udgør en væsentlig del af problemet, mener de.
Hvad er overdiagnostik?
Overdiagnostik handler om unødvendigt at gøre mennesker til patienter. Det kan gøres på forskellige måder. Herunder beskrives de tre vigtigste
Overdetektion
Der findes abnormiteter, risikofaktorer eller patologiske forandringer. De kaldes under en betegnelse forandringer, men de vil aldrig give personen problemer eller symptomer eller medføre sygelighed eller dødelighed
Overdefinition
Sygdomsklassifikationerne udvides eller behandlingsgrænser eller tærskelværdier for, hvornår noget betegnes som en diagnose nedsættes. Konsekvensen er inddragelse af mildere og mildere symptomer, hvilket vil overdiagnosticere flere og flere
Sygdomsprangeri
Det sker, når medicinalindustrien opfinder nye diagnoser, fordi de vil udvide deres marked. Et eksempel er vejvrede – road rage disorder – med et argument om, at de skal have antidepressiver. Andet kan være ”korte øjenvipper-syndrom” eller ”forlænget sorgreaktion”
Kilde: John Brodersen
Den gamle lægevittighed om, at en rask person bare er en patient, som ikke er undersøgt godt nok endnu, er i tiltagende grad ved at udvikle sig til dyster satire.
Ifølge John Brodersen, som er professor, ph.d. og specialist i almen medicin samt medforfatter til verdens første lærebog om overdiagnostik, kan vi i dag fjerne hele 40 procent af al klinisk aktivitet (forebyggelse, screening, diagnostisk test, behandling, rehabilitering med videre) uden at gøre skade. Tre fjerdele har ingen værdi, mens den sidste fjerdedel er decideret skadelig for patienten.
Det lyder næsten for utroligt til at være sandt, men ifølge John Brodersen er statistikken desværre ikke resultatet af en uheldig datakørsel. Det er sådan, virkeligheden er. Og problemet med overdiagnostik eksisterer ikke blot i Danmark, men er et globalt problem.
Erkendelsen ikke udbredt nok
Til trods for mange overbevisende data er erkendelsen af overdiagnostik og de mange negative effekter heraf – overflødige behandlinger er blot én af dem – langt fra så udbredt, som man kunne forledes til at tro. Heller ikke i almensektoren, som på flere måder udgør problemets frontlinje.
”Hver gang, jeg møder praktiserende læger, er der altid nogen, der får en kæmpe aha-oplevelse. Så det er ikke en meget udbredt forståelse, at overdiagnostikken er så omfattende, som tilfældet er,” siger John Brodersen.
Et af de mange eksempler, han giver, handler om forhøjet kolesterol.
”Når jeg fortæller praktiserende læger, at kolesterolsænkende medicin stort set ikke virker hos raske personer, men tværtimod har mange skader, er der mange, der bliver chokerede, fordi de tager prøver og sætter i behandling eller vedligeholder behandling, der er sat i gang af en hjertelæge,” siger han. Behandlingen er ikke sat i værk ud af den blå luft; korrelationen mellem forhøjet kolesterol og hjertesygdom hos raske var stærk før årtusindeskiftet. I dag er den til gengæld omtrent forsvundet, men behandlingen af raske er fortsat.
”Derfor virker medicinen jo stort set ikke eller kun meget lidt. Problemet er – ud over at det kræver ressourcer – at når vi begynder at behandle, har al medicin bivirkninger, og det har kolesterolmedicin selvfølgelig også,” siger John Brodersen.
Næsten alle er syge
Der er flere årsager til og forklaringer på overdiagnostik. En af dem handler om, at der er sket et skred i vores opfattelse af sygdom og risiko, hvilket fremgår af endnu en overrumplende statistik.
”Hvis vi lægger det hele sammen, er der nu under fire procent af en befolkningsgruppe tilbage, som ikke fejler noget,” siger John Brodersen med henvisning til data lavet på en helt almindelig population fra Norge, som er undersøgt for alle risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme.
Han mener blandt andet, at det viser, at vi som kultur og samfund har trukket os selv ud på absurd grund i vores tilsyneladende ustoppelige iver efter at gøre noget ved risikofaktorer. Når vores ønske om at afdække risikofaktorer kombineres med stadigt mere effektive målemetoder og nogle behandlingsgrænser, der ifølge John Brodersen reelt ikke udtrykker dødelighed og sygelighed, får vi en meget uheldig cocktail, som gør langt mere skade end gavn.
Klemt almen praksis
De praktiserende læger udgør som omtalt en form for frontlinje i det patientmøde, hvor overdiagnosticeringen begynder. Det er lægen, der møder og skal håndtere patientens ønske om at eliminere enhver sundhedsmæssig risiko. Ifølge John Brodersen foregår der da også meget overdiagnostik i almensektoren. Alligevel vil det være en fejlfortolkning at tro, at det er der, problemet opstår. At læger for eksempel risikerer at overdiagnosticere, fordi de er bange for at underdiagnosticere, udgør kun en beskeden del af problemet.
”De årsager, drivkræfter og incitamenter, der ligger bag overdiagnostik handler meget lidt om den enkelte konsultation mellem læge og patient. Det handler langt mere om, at praktiserende læger bliver klemt i en uheldig sundhedskultur og nogle stærke magtstrukturer,” siger John Brodersen og henviser blandt andet til det løbende pres fra patientforeninger, lægevidenskabelige selskaber, myndigheder og politikere for at få flere screeninger og undersøgelser.
Udbredt bekymringskultur
Lektor og ph.d. i medicinsk antropologi Alexandra Jønsson, som sammen med John Brodersen er forfatter til føromtalte lærebog om overdiagnostik, har i sit antropologiske arbejde set talrige eksempler på den uheldige sundhedskultur, John Brodersen peger på.
”Når jeg har foretaget feltstudier af, hvad folk kommer til lægen med, handler det rigtig meget om, at de kommer for at finde ud af, at de er raske. Mange kommer, fordi de vil have at vide, at der er noget, de ikke har. Et andet scenario er, at de har diagnosticeret sig selv på nettet og nu har brug for lægens hjælp til næste skridt,” siger hun.
En del af forklaringen er, mener hun, at vi lever i en bekymringskultur, hvor vi opfordres til konstant at være opmærksomme på symptomer, og hvor det at have fokus på egen krop og mental sundhed altid anses som fornuftigt.
”Problemet ved det er, at det ikke nødvendigvis er fornuftigt, men tværtimod kan give problemer. For eksempel, når patienter møder op hos deres læge og kræver at få foretaget undersøgelser, de reelt ikke har behov for, men som kan være svære for lægen at sige nej til,” siger Alexandra Jønsson og peger som eksempel på PSA-tests i forbindelse med mistanke om prostatakræft.
”Over 95 procent oplever aldrig, at sygdommen udvikler sig, men mange af dem lever med kraftigt nedsat livskvalitet og bivirkninger fra behandlinger, selvom de faktisk er overdiagnosticerede.”
Alexandra Jønsson fastslår dog flere gange, at hun ikke synes, der skal skydes med skarpt på hverken læger eller patienter.
”Vi kan ikke forvente, at hverken borgere eller læger selv træder ud af den sundhedskultur, vi er vokset ind i og er blevet en del af. At finde ud af hvilke steder, der bør lovgives og prioriteres, er en større fælles opgave, hvor både patienter, læger og politikere skal høres,” siger Alexandra Jønsson.
Et skub i forkert retning
En af de ting, der skubber bekymringskulturen i forkert retning og dermed også skaber øget overdiagnosticering, er ifølge John Brodersen vores tiltro til screening.
”Den almindelige befolknings tiltro til screening er enorm, men forskningen viser, at folk overvurderer gavn af screening med faktor 10-100 og undervurderer skader med faktor 10-100,” siger han. Han mener, at noget af det, der kan rykke, er, hvis Sundhedsstyrelsen, politikerne og patientforeningerne har modet til at komme på banen og sige, at screening ikke er vejen frem. Her er han dog ikke videre optimistisk.
”Myndighederne overdriver gavn og undervurderer skade. Samtidig har vi en lang række patientforeninger, der efterspørger mere screening, og nogle politikerne, der gerne implementerer det,” siger han.
Onde cirkler og forkerte tænkninger
Mens de to eksperter således er enige om, at der er tale om et samfundsmæssigt problem snarere end et problem, der kan løses i den enkelte praksis, peger de gerne begge på steder, hvor lægen selv kan byde ind.
”Det er ekstremt nemmere sagt end gjort, men det handler om at blive ved med at hjælpe dem, der er svært syge, og undgå at gøre de raske til patienter. Det er bare svært, for lægen mødes ofte af en urealistisk forståelse af, hvad den medicinske gerning kan. Generelle helbredstjek. Blodprøver for alting. Medicinstatistik og så videre,” siger John Brodersen og tilføjer:
”Hvis du som mand siger, at du vil have en PSA-test, og at patientforeningen har fortalt dig om den, så er det op ad bakke for ikke at få en konflikt. Alt viser, at det skader at få den test, men den praktiserende læge mødes af krav om udredningsgaranti og behandlingsgaranti. Krav fra en presset kommune. Det er onde cirkler og forkerte tænkninger, vi er kommet ind i. Vi tror, at vi løser alt ved at give det en diagnose, men det gør vi ikke.”
Alexandra Jønssons perspektiv på lægens mulighedsrum peger i samme retning.
”Det handler om at give mest til dem, der trænger mest. Det er svært, fordi efterspørgslen og det, lægen møder, kan være omvendt, nemlig at dem, der fejler mindst, er bedst til at presse på for undersøgelser. En af de helt konkrete ting, man som læge kan gøre, er at dele gode eksempler. Der hvor det er lykkedes at berolige en patient, som ikke har faglige indikationer eller symptomer uden at tage undersøgelser og den slags i brug,” siger Alexandra Jønsson.
Læs eksperters kritik af Brodersen:
Hvis forebyggende medicin er effektiv, billig og uden bivirkninger, er det skidt for alle at dropp...
Tidligere bragt i Medicinsk Tidsskrifts printmagasin