Uenighed mellem myndigheder og læger om retningslinjer for diabetes-behandling

Forbruget af GLP-1-RA har kostet samfundet omtrent 750 millioner kroner i tilskud alene i 2022, hvilket er en markant stigning fra 2021, og det bør bringes ned, skrev Sundhedsstyrelsens Indsatser for Rationel Farmakoterapi (IRF) i begyndelsen af juni i år. 

Hver fjerde person med type 2-diabetes er nemlig startet på GLP-1-RA som første- eller andetvalg fremfor de billigere alternativer, som Medicinrådet anbefaler.

Det kan muligvis delvist forklares ved, at Dansk Endokrinologisk Selskabs (DES) kliniske retningslinjer fremhæver, at ”GLP-1 RA og GIP/GLP-1-RA behandling er mere egnet til at bibringe såvel bedre glykæmisk kontrol som et vægttab, der er lidt større end for eksempel behandling med en SGLT-2-hæmmer." 

I Medicinrådets lægemiddelrekommandation for type 2-diabetes er GLP-1-RA’ere dog prioriteret som tredjevalg efter SGLT-2-hæmmere til personer uden kendt hjerte og nyresygdom – først afprøves metformin, dernæst SGLT-2-hæmmere, og derefter kan GLP-1-RA’ere tilvælges, hvis tilstrækkelig blodsukkerkontrol ikke er opnået. Rådet pointerer desuden, at svær overvægt i sig selv ikke er grund til at skelne mellem lægemidlerne.

I en situation, hvor kliniske retningslinjer og Medicinrådets prioriteringer ikke stemmer overens, har rådets behandlingsvejledninger og lægemiddelrekommandationer forrang, skriver Sundhedsstyrelsen i en e-mail til Sundhedspolitisk Tidsskrifts søstersite Medicinsk Tidsskrift. 

”Vi er klar over der er tvivl om der er et hierarki i forhold til anbefalinger fra forskellige organisationer, og hvilke der bør følges frem for andre. I situationer hvor der er nationale anbefalinger fra Medicinrådet, mener vi, de har forrang i forhold til anbefalinger fra de faglige selskaber. IRF i Sundhedsstyrelsen bakker op om anbefalingerne fra Medicinrådet og tager naturligvis afsæt i dem,” skriver styrelsen og bekræfter, at det gælder inden for alle lægefaglige specialer.

Danske Regioner følger op og udpensler, at de forventer, at klinikere følger prioriteringen fra Medicinrådet.

”Det er Danske Regioners forventning, at lægerne følger Medicinrådets vejledninger, uanset om det drejer sig om anbefalinger om at bruge nye sygehuslægemidler, eller om det er Medicinrådets behandlingsvejledninger. Der skal derfor være særlige individuelle grunde til, hvis klinikere vælger at fravige anbefalingerne,” skriver regionerne. 

Klinikere: Vi følger fagligheden

Ikke alle læger mener, at Medicinrådets prioriteringer er baseret på et solidt nok videnskabeligt grundlag til, at de er værd at følge. Professor og overlæge Sten Madsbad har tidligere udtalt til Medicinsk Tidsskrift, at netværksanalysen, som Medicinrådets behandlingsvejledning og prioritering er baseret på, er meget kritisabel.

”Det er en meget kritisabel analyse. En netværksmetaanalyse er i forvejen dårlig, men deres hovedproblem her er, at GLP-1-RA’er ikke er en homogen klasse. De kan ikke tage eksempler på lægemidler, som de har gjort, og forvente, at konklusionen vil gælde for de andre i lægemiddelklassen. De er vidt forskellige, når det kommer til at regulere blodsukker og vægttab,” sagde Sten Madsbad, overlæge og klinisk professor ved Endokrinologisk afdeling på Hvidovre Hospital. 

Han vil derfor være ked af at skulle følge Medicinrådets prioriteringer frem for DES’ retningslinjer og mener desuden, at mange af kollegerne er af samme overbevisning. 

”Lægerne følger aktuelt de retningslinjer, der er udstukket af Dansk Endokrinologisk Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), ikke Medicinrådets behandlingsvejledning. DES’ vejledning ligger tæt op ad de internationale konsensusrapporter vedrørende optimal behandling af personer med type 2-diabetes,” skriver Sten Madsbad som reaktion på Sundhedsstyrelsens melding.

Han tilføjer:

”Fordelen ved GLP-1-RA’en semaglutid (Ozempic elller Rybelsus) er, at det ikke kun er det mest potente lægemiddel til at stabilisere blodglukose uden at medføre risiko for hypoglykæmi men også behandler årsagen til type 2-diabetes, nemlig overvægten. Vi har derfor aldrig før set så mange personer med type 2-diabetes med normal blodglukose, og derved reducerer det også risikoen for de sendiabetiske komplikationer i øjne, nyrer og nerver.”

”Det er klart, at det er vigtigt, at pengene i sundhedssektoren benyttes mest optimalt til glæde for patienterne. Men vi bruger i dag relativt meget mindre insulin end tidligere på grund af GLP-1 RA’er. Insulinbehandling er en mere kompleks behandling end en GLP-1 RA én gang om ugen og kræver måling af blodglukose mhp. at kunne regulere på insulindosis og medfører hos hovedparten vægtstigning og risiko for hypoglykæmi.” 

Klinikchef: Det kliniske skøn er afgørende

Jørgen Rungby, der er overlæge og konstitueret klinikchef på Steno Diabetes Center Copenhagen, vurderer, at valg af behandling i høj grad afhænger af det kliniske skøn og samtalen med patienten, og at retningslinjerne og vejledningerne kun tjener som det, de er, nemlig vejledende anbefalinger.

”Jeg rådgiver ofte almen praktiserende læger i forhold til valg af diabetesbehandling, og mit bedste bud er, at klinikere overordnet gør sig fornuftige overvejelser, inden de vælger diabetesbehandling,” siger han og fortsætter: 

”Men valg af behandling er en lidt mere indviklet samtale mellem læge og patient, end det umiddelbart fremstår i de forskellige retningslinjer og vejledninger. For nogle patienter, hvor kost og diæt har fejlet over måske 20 år, vurderer man måske som behandlende læge, at det kan blive så svært at få blodsukkeret ned, at der fra start skal noget mere og andet til end metformin og SGLT-2-hæmmere, og at man derfor vil vælge behandling med metformin og GLP-1-RA,” siger Jørgen Rungby. Han er medforfatter til DES’ retningslinjer.

Han finder det svært at spekulere i, hvorfor så mange personer med type 2-diabetes er startet direkte på GLP-1-RA, som Sundhedsstyrelsens tal indikerer, men at det måske kan handle om vægttabet, der følger med GLP-1-RA-behandling. Det er dog ikke offentliggjort, hvilket BMI de har haft.

”Ved overvægt og type 2-diabetes kan det være hensigtsmæssigt at tabe sig, da det gør det så meget nemmere at regulere blodsukkeret. Når man taber sig, så modvirker det insulinresistensen, og så vil ens egen produktion af insulin være mere tilstrækkelig. Hvis man ikke har overvægt, er der mange andre behandlinger, som er lige så gode. Vi er nok lidt uenige med Medicinrådet i forhold til den del,” siger Jørgen Rungby. 

Katrine Bagge Hansen, der er tovholder på DES’ retningslinjer for behandling af type 2-diabetes og formand for Medicinrådets fagudvalg for type 2-diabetes, mener, at man som kliniker bør være opmærksom på prioriteringer fra Medicinrådet.

”Det er jo en politisk beslutning, at man har ønsket et Medicinråd, og hvis myndighederne ønsker, at vi følger rådets anbefalinger, så er det jo dét, vi må gøre. Det vil sige, at man skal forholde sig til de kliniske retningslinjer fra DES/DSAM i forhold til den samlede diabetesbehandling – både farmakologisk/nonfarmakologisk – mens man skal følge Medicinrådets prioriteringer for rationel farmakoterapi i forhold til brug af antidiabetika,” siger hun.