Beth Lilja har i mange år været en ledende skikkelse indenfor patientsikkerhed.
Beth Lilja: Regeringen på vej med stor fejl, som vil gøre sundhedsvæsenet farligere for patienterne
Debat
Beth Lilja
Fhv. medstifter af og direktør for Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Fhv. lægefaglig direktør på Sjællands Universitetshospital
Beth Lilja, tidligere direktør for Dansk Selskab for Patientsikkerhed, kritiserer regeringens finanslovsforslag for at afskaffe det nuværende patientsikkerhedssystem. Hun frygter, at det vil genindføre en tavshedskultur, hvor fejl ikke rapporteres, og advarer om, at det vil gøre sundhedsvæsenet farligere for patienterne.
En sen eftermiddag er den unge læge endelig ved at nå til vejs ende med dagens opgaver. På vej ud af døren bliver hun stoppet af en af afdelingens sygeplejersker, der beder hende om lige at lægge et drop og give intravenøst medicin til den patient, der ligger ved vinduet på stue 4. Lægen griber dropvognen og tager imod sprøjten med medicin fra sygeplejersken og går ind til patienten. Hun lægger droppet i hånden efter at have sikret sig patientens navn og CPR-nummer og sprøjter medicinen ind. Klokken er snart lukketid i børnehaven, men det kan lige nås, hvis lægen kommer ud af døren meget, meget snart. Idet sprøjten er næsten tom, siger patienten, at “nu håber jeg ikke, det var penicillin, for det er jeg allergisk overfor”. Lægen ryster på hovedet, mens hårene rejser sig. Hun har netop injiceret 20 ml med penicillin.
Herefter gør lægen to ting: Sms’er til sin mor og beder hende hente børn og finder medicin frem til, hvis patienten skulle få et allergisk shock. Derefter sætter hun sig ved siden af patienten, som hun observerer tæt de næste to timer. Det bliver klart, at patienten faktisk godt tåler penicillin, men det hverken skriver lægen i journalen eller fortæller patienten. Lettet går hun i stedet hjem to timer senere. Patienten lever videre med forståelsen af, at hun ikke tåler penicillin.
Populær lov
I 2002 fik Danmark en lov om patientsikkerhed, der betød at en læge fik pligt til at meddele en hændelse som ovenstående i et system, der til gengæld så sikrede, at lægen ikke kunne blive sanktioneret for at have begået den fejl ikke at tjekke for eventuelle allergier. En lov, der hurtigt blev populær og gav sundhedsvæsenet stor viden om i hvilke situationer, der skete fejl. En viden, der kunne anvendes til at indrette arbejdsgange sådan, at der blev lavet hindringer mod risikable procedurer.
Meddelelsessystemet holdt først sit indtog i hospitalsvæsenet, siden i det kommunale sundhedsvæsen. Og i løbet af kort tid blev der rapporteret i tusindvis af hændelser, faktisk et uoverskueligt stort tal.
Ideen var så, at man på nationalt niveau skulle uddrage og formidle læring for at undgå, at de samme fejl skete – blot nye steder. Den del af patientsikkerhedssystemet blev aldrig en succes. Til gengæld blev rapporterne lokalt på afdelings-, hospitals- eller institutionsniveau mange steder brugt til at ændre arbejdsgange til at blive mere sikre. Og fremfor alt blev der etableret en kultur af åbenhed, hvor fejl ikke længere var tabu, men kunne diskuteres og forebygges.
Tavshedskultur vil komme tilbage
I forbindelse med regeringens finanslovsforslag ønsker regeringen nu at nedlægge hele patientsikkerhedsrapporteringe
Regeringen har fremlagt et forslag om at afskaffe den nationale pligt for sundhedspersonale til at...
Det er dokumenteret, at netop rapportering af fejl med videre i luftfarten, skibsfarten og i andre højrisikosektorer har betydet en væsentlig øget sikkerhed. Der er ingen grund til at tro, at det samme ikke gør sig gældende i sundhedsvæsenet. At begrave patientsikkerhedssystemet er en kæmpefejl, regeringen nu er i.gang med. Derfor er den eneste farbare vej i stedet at kvalificere arbejdet med at uddrage læring af de utallige og alvorlige fejl, som patienter i Danmark udsættes for.