Fra venstre Jens-Christian Holm, Allan Vaag og Rasmus Køster-Rasmussen.
Er overvægt en sygdom, et socialt stigma eller et sted midt imellem?
I kølvandet på vægttabsmedicinen Wegovys indtog på det danske marked er diskussionen, om overvægt bør betragtes som en sygdom, endnu engang blusset op. Nogle forskere mener, at vi er for hurtige til at vurdere høj vægt – eller overvægt – som usundt.
I antikkens Grækenland hyldede man den slanke og muskuløse Adonis. I Middelalderen var dovenskab en af de syv dødssynder. Og i dag kender vi alle den tykke karakter i spillefilm, som fremstilles som kluntet, irriterende eller mindre begavet. Det sociale stigma ved fedme er et reelt fænomen, og det er skadeligt, konkluderer WHO i en rapport fra 2017, der gennemgår evidensen på området.
Ifølge Lene Bull Christiansen, lektor ved Institut for Kommunikation og Humanistisk Videnskab på Roskilde Universitet, har samfundet en klar tendens til ’tykfobi’ i dag – et negativt syn på personer med høj vægt.
“Vi har en grundlæggende diskurs, der definerer det at være tyk som problematisk og forkert. Ikke alene er der en sundhedsbekymring forbundet med tykhed, men også en grundlæggende afsky og frygt for kropsfedt, der gennemsyrer den sociale sfære, helt fra man er ganske lille. Det er lige fra mor, der er på slankekur, og fra uddannelses- og sundhedssystemet til medierne,” siger Lene Bull Christiansen, der selv har forsket i den kulturelle fremstilling og diskurs om, hvad hun og andre forskere kalder for ’tykhed’. Hun er desuden medlem af det tværfaglige sammenslutning Ligevægt, der arbejder for en mere nuanceret tilgang til personer med høj vægt.
Ifølge lektoren kan fobien få alvorlige sundhedsmæssige konsekvenser. Den påstand bakkes op af WHO-publikationen fra 2017, der beskriver, at fobien blandt andet viser sig ved, at personer med fedme ikke får samme behandling i sundhedsvæsenet som personer med normal vægt. Derudover er oplevelsen af vægtstigma korreleret med dårligere helbred, både fysisk og psykisk, og kan forårsage selvmordstanker og -forsøg, skriver WHO i gennemgangen af evidensen.
Diagnose fjerner stigmatisering
En af dem, der ikke tøver med at kalde overvægt for en sygdom, er overlæge i pædiatri Jens-Christian Holm. Han er hjernen bag Holbæk-modellen, der hjælper patienter til vægttab ved hjælp af livsstilsændringer.
Han peger på, at der bag overvægten ofte ligger en genetisk årsag, hvor et stærkt hormonsystem konstant forsvarer en høj fedtmasse. Når vi anerkender den genetiske og biologiske forudsætning for overvægt, vil det ifølge ham fjerne stigmatiseringen.
“Hvis man behandler overvægt som en diagnose og informerer patienterne om, at der er tale om en sygdom, forhindrer det selvbebrejdelsen. Det handler om, at vi (de sundhedsprofessionelle, red.) tager ansvar for patienternes svære overvægt og mange følgesygdomme,” siger Jens-Christian Holm.
Sundhed er ikke tyndhed
En, der derimod er skeptisk over for at kalde overvægt for en sygdom, er praktiserende læge og vægtforsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis Rasmus Køster-Rasmussen. Han er også en del af den tværfaglige sammenslutning Ligevægt.
Ifølge ham er fokusset på overvægt og vægttab ude af proportioner.
“Sundhed er ikke tyndhed. Jeg mener godt, at man kan være tyk, men sund. Det er en kulturel forståelse, at tykke menneskers vej til sundhed går via et vægttab,” lyder det fra Rasmus Køster-Rasmussen.
Evidensen er sparsom, men noget tyder på, at fedmemidlet Wegovy har effekt på afhængighed, og krop...
Et af de studier, som Rasmus Køster-Rasmussen læner sig op ad, er det amerikanske studie Look Ahead, publiceret i New England Medicine i 2013. Her fulgte forskerne over 5.000 personer med type 2-diabetes og overvægt under og efter en markant livsstilsændring. Men på trods af vægttab, lavere blodsukker og lavere blodtryk fandt forskerne, at indsatsen ikke sænkede forekomsten af kardiovaskulær sygdom. Rasmus Køster-Rasmussen efterspørger data på, hvorvidt medicinsk vægttabsbehandling har de ønskede effekter mod hjerte-kar-sygdom.
“Vi kan opnå et vægttab med medicin, men får vi også sundhed ud af det, eksempelvis færre blodpropper? Det er fortsat et åbent spørgsmål. Medicin minder på mange måder om en livsstilsintervention. Det er en evig slankekur, fordi patienterne skal tage medicinen resten af livet. Eventuel opstart af medicin kræver grundige psykosociale og eksistentielle overvejelser. Som læger er vi nødt til at se på hele patienten, og hvad der er sundhed for den enkelte,” siger Rasmus Køster-Rasmussen og tilføjer, at hvis der på et tidspunkt fremkommer valid dokumentation for, at den medicinske behandling mindsker forekomst af hjerte-kar-sygdom, bør man betragte det som al anden forebyggende medicin og afveje fordele og ulemper.
Effekten af vægttab
Ifølge Allan Vaag, overlæge, professor i endokrinologi ved Lunds Universitet og forskningsoverlæge ved Steno Diabetes Center Copenhagen, er der efterhånden evidens for, at et vægttab ved hjælp af kirurgi mindsker risikoen for diabetes og sænker risikoen for kardiovaskulær død.
Han fremhæver det svenske SOS-studie, hvor man undersøgte patienter efter en gastric bypass. Kort tid efter det kirurgiske indgreb havde patienterne mindsket risiko for at udvikle type 2-diabetes og på længere sigt også mindre risiko for hjerte-kar-sygdom.
En anke mod SOS-studiet er dog, at det er et observationsstudie. Selektionsbias kan derfor gøre effekten mere tvivlsom. Det erkender Allan Vaag. Men han siger også, at studiet samt andre lignende studier inkluderer data, der samlet set er så tydelige, at man ikke længere sætter spørgsmålstegn ved, om kirurgi har en positiv og forebyggende effekt på udviklingen af diabetes og hjerte-kar-sygdom.
Samtidig er der indikationer for, at medicinsk behandling af overvægt kan modvirke hjerte-kar-sygdom, vurderer Allan Vaag. GLP-1-receptoragonisten semaglutid, som er godkendt som medicinsk overvægtsbehandling i EU i en højdosis variant (2,4 mg), har vist gode resultater mod diabetes og hjerte-kar-sygdom – dog ved lav dosis. Blandt andet har studiet SUSTAIN-6 fra 2016 vist, at semaglutid mindskede risikoen for kardiovaskulær død, hjerteinfarkt og stroke blandt personer med type 2-diabetes og høj risiko for kardiovaskulær sygdom.
Der er nye studier på vej, som undersøger, om medicinsk overvægtsbehandling forebygger hjerte-kar-sygdom hos personer, der ikke har diabetes, eller om effekten hos personer med diabetes måske skyldes, at medicinen udover at bekæmpe fedme også sænker blodsukkeret.
Overvægt er patologi og fysiologi
Ifølge Allan Vaag er det dog en vanskelig og kompleks diskussion, om overvægt bør defineres som en sygdom. Blandt andet fordi der kan være økonomiske og samfundsmæssige interesser i at gøre overvægt til en diagnose. Men han sætter ikke spørgsmålstegn ved, om overvægt er patologisk, fordi de metaboliske konsekvenser og de epidemiologiske sammenhænge mellem overvægt og en række mere eller mindre alvorlige sygdomme er så veldokumenterede.
Spørgsmålet er, om den patologiske proces igangsættes hos alle. En person med overvægt kan i princippet godt fremtræde sund, fordi der ikke er symptomer på sygdom endnu, men der er høj sandsynlighed for, at overvægten på sigt vil udvikle sig til sygdom. Derfor giver det ifølge Allan Vaag bedre mening at tale om, i hvilken grad man tåler overvægt.
“Menneskers følsomhed over for overvægt er forskellig. Vi ved, at blandt andet etnicitet, arv og miljøet i fosterlivet kan spille ind, i forhold til hvor godt man tåler overvægt. Asiatere udvikler for eksempel type 2-diabetes i en yngre alder og ved en mindre grad af overvægt, end vi gør i vesten,” siger Allan Vaag.
Rasmus Kølster-Rasmussen er enig med Allan Vaag i, at det er en vanskelig og kompleks diskussion, om overvægt bør betegnes som sygdom, og hvad man vinder. Blandt andet fordi det også kan have sociale og psykologiske konsekvenser. Men han er ikke overbevist om, at de dokumenterede risikofaktorer ved overvægt er tilstrækkelige.
”Fordi noget er en risikofaktor for sygdom, bliver det jo ikke automatisk en sygdom i sig selv. For eksempel er det farligere at være mand end at være tyk i forhold til at få en blodprop i hjertet jævnfør Peters et al, 2018 (se reference i bunden, red.),” siger han og fortsætter:
”Rygning og høj alder er andre eksempler på noget, som er klart relateret til patologiske processer, men som vi ikke betragter som en sygdom. Kort uddannelse, lav indkomst, ensomhed og lav højde er også velkendte risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom og død, men det er ikke sygdomme.”
Generelt efterlyser Rasmus Kølster-Rasmussen derfor bedre evidens på området, særligt for personer uden diabetes, inden man betegner overvægt som sygdom.
”Der er ingen direkte dokumentation for, at farmakologisk opnået vægttab hos personer uden type 2-diabetes mindsker risiko for hjerte-kar-sygdomme,” siger han og fortsætter:
’”I SUSTAIN-studiet blev semaglutid brugt som diabetesmedicin, ikke vægttabsmedicin. Deltagerne havde alle type 2-diabetes og tabte kun 3-5 kg svarende til det, man ser i livsstilsinterventionsstudier, hvor der er vægttab gennem energirestriktion. Evidensen er desuden entydig for livsstilsinterventionsstudierne – der er ikke effekt på kardiovaskulær sygdom (se reference i bunden, red.).”
”Med hensyn til kirurgi er det korrekt, at evidensen peger i retning af øget overlevelse, men der er ikke randomiserede forsøg på området med lang opfølgning, kun observationsstudier med bias,” siger han.