Ny bog afliver effektivt myten om, at ulighed i sundhed kun handler om økonomisk ulighed

BØGER. Bogen ´Ulighedens Drejebog´af professor i sundhedssociologi Kristian Larsen og overlæge og professor Morten Sodemann påviser, hvordan strukturelle og økonomiske uligheder skaber en ond spiral, der betyder, at mindst 20 procent af befolkningen systematisk har dårligere adgang til god sundhedspleje. Det fører til, at de lever et dårligere liv og har en kortere levetid.

Selvom det i Danmark stadig er en fordel at være rig og rask frem for fattig og syg, tror mange, at alle har lige adgang til sundhedsvæsenets hjælp og behandling. Men bare fordi man har lige adgang, betyder det ikke, at alle får det samme udbytte af sundhedssystemet. Lige adgang er heller ikke det samme som lige muligheder, især i et system, hvor de rige og raske – ofte dem med de længste uddannelser – bestemmer, hvad der er sundt, og hvad sundhedsvæsenets opgaver skal være. Det er ofte de samme sociale grupper, der både arbejder i og styrer sundhedsvæsenet og andre offentlige institutioner.

Det fremgår af den nye bog ´Ulighedens Drejebog´, hvori professor Kristian Larsen og overlæge Morten Sodemann forklarer, hvordan de ønsker at ændre sundhedsvæsenets og politikernes fokus mod ulighed i sundhed. De mener, at sundhedsvæsenet skjuler uligheden ved konstant at tale om lige adgang, men at systemet selv – bevidst eller ubevidst – er med til at skabe og forværre uligheden.

”Man har kun de rettigheder, man kender, man skal kunne læse og regne, og man skal have et stærkt socialt netværk for at få det fulde udbytte af velfærdsstaten. Det betyder, at de velstillede rykkes frem på venteliste til kræftoperationer, de får en højere andel af fx medicintilskud, end de burde, de får flere henvisninger til speciallæger, særbehandling og genoptræning, og de inddrages i langt højere grad i beslutninger om deres liv og helbred. De mindre velstillede med korte uddannelser får, kort sagt en standardminimumsstang-vare, mens de andre får skræddersyet individuel behandling,” skriver professorerne Larsen og Sodemann. 

Strukturelle faktorer skaber ulighed i sundhed

Sammen har de påtaget sig at undersøge de mange årsager til den store ulighed i adgangen til samfundets ressourcer og sundhed. De ser på både de strukturelle, systemiske, institutionelle og relationelle faktorer, som de fra deres positioner som forsker og læge kan dokumentere er til stede.

Forfatterne peger på, at sundhedsulighed er en kompleks og dynamisk proces, hvor biologiske faktorer, sociale faktorer og systematiske forskelle i behandlingsmuligheder og forebyggende indsatser gensidigt påvirker hinanden. Men dog alligevel ofte med det samlede slutresultat, at velstillede raske har mange rettigheder og få pligter, mens mindre velstillede og de syge har mange pligter og få rettigheder. En påstand, som de ligesom i resten af bogen hele tiden underbygger ved hjælp af en omfattende mængde af dansk og international statistik, analyser og forskning, der på forskellig vis dokumenterer, at social ulighed fører til dårligere helbred i lavindkomstgrupperne, og at sundhedsvæsnet ikke formår at kompensere for det, men i stedet forstærker uligheden i sundhed. 

Ulighed et valg

Ulighed i sundhed er således et valg og ikke en naturlov ifølge forfatterne, der også retter deres kritiske lys mod den uoverensstemmelse, som de finder mellem måden som sundhedsvæsnet omtaler de særligt sårbare patienter på, og hvad et økonomisk udmarvet system og dets pressede personaler gør i praksis, når uddannelse og den uformelle læring på på arbejdspladsen har socialiseret til at tænke og handle på en måde, der i højere grad sikrer rutiner, forudsigelighed og fremdrift end varetagelse af patienter, hvis levevilkår og behov ikke nødvendigvis passer til de eksisterende driftsorienterede kasser og normer:  

”I sundhedsvæsenet tales der fint, nuanceret og godt om syge mennesker. Samtidig bruges der et særligt produktionssprog med og om patienter, der er mindre velstillede: De bryder rutiner, er besværlige, sprænger rammer, ødelægger tidsplaner og er tidsrøvere eller frequent flyers, dvs. hyppige gæster eller storforbrugere af sundhedsvæsenet. Den organisatoriske kompleksitet, den uddannelse eller det kliniske miljø, de ansatte indgår i, fortrænger patientens kompleksitet. Fokus flyttes fra at hjælpe patienter til at hjælpe processer. Komplekse patienter bliver til hovsamissiler, som forstyrrer og udfordrer hyperspecialiseringen, dvs. den store opdeling af sygdomme og medicinske specialer i sundhedsvæsenet. Komplekse patienter holder op med at være en spændende udfordring – de bliver til et produktionsproblem beskrevet med et produktionssprog. Det fører til den dehumanisering, som skaber ulighed i behandling og forråelse hos de sundhedsprofessionelle,” skriver Sodemann og Larsen. De tager også et opgør med forestillingerne om, at livsstil og social ulighed kan kobles direkte sammen, og at det således alene er usund livsstil, der fører til kort levealder for erhvervsuddannede og ufaglærte: 

”Vi mener, der er behov for en slags modvægt til den type analyser. Man kunne passende begynde med at erstatte ‘livsstil’ med ‘levevilkår’, da der ikke er tale om aktive tilvalg med inspiration fra livsstilstidsskrifter, og der er generelt heller ikke tale om frie valg: Den sociale arv og opvækstvilkår indsnævrer valgmuligheder, der yderligere begrænses af uddannelse, arbejde og sociale netværk.”

Hvad gør de velstillede?

Hvis man skal forstå ulighed i et velfærdssamfund med formelt set lige adgang, skal man ifølge forfatterne også se på, hvad de velstillede gør og ikke kun på, hvad de mindre velstillede udsættes for som konsekvens af, hvad de velstillede gør:

"De ressourcestærke patienter er bedre til strategi, kan kombinere informationer og omsætte dem til deres egen hverdag. De har mange handlemuligheder og forhandlingsevner. De kan regne den ud og ved, hvor man får hjælp til det, man ikke selv kan, og de er mindre følsomme over for strukturændringer, digitalisering, tilgængelighed, sprog, kompleksitet, ventelister og valgmuligheder. For at forstå den ulighed, som mindre velstillede møder, skal vi dels forstå, at de velstillede på forhånd allerede har optaget meget af sundhedsvæsenets opmærksomhed, og vi skal forstå, hvordan køn, uddannelse, indtægt og social arv spiller sammen med stigma, fordomme og strukturen i samskabelse af sårbarhed, ulighed og forskelsbehandling,” skriver Sodemann og Larsen.

De gør hermed op med hvad, de ser som en dominerende tendens i sundhedsvidenskaben til primært at have fokus på de mindrebemidlede, når den forsker i ulighed i sundhed:

”Det gældende teoretiske afsæt i undersøgelser af social ulighed i sundhed er, at det “foregår ude i samfundet” – underforstået, at sundhedsvæsenet ikke udøver social ulighed i behandling. Nyere undersøgelser har vist, at sundhedsvæsenet, sammen med alle andre statslige institutioner, udøver negativ social forskelsbehandling på samme måde som resten af samfundet, som de er en del af,” fastslår forfatterne.

De forklarer, at uligheden i sundhedsvæsenet betyder, at patienter med få ressourcer sjældnere bliver opfordret til at tale om deres følelser eller frygt, får færre oplysninger og valgmuligheder, og involveres mindre i beslutninger. De får også kortere samtaler med sundhedspersonale og havner ofte i en gruppe med mange uforklarede symptomer. Desuden oplever de oftere forsinket eller fejlagtig diagnostik, flere komplikationer og bivirkninger, og de venter i gennemsnit tre uger længere på simple operationer som knæ-, hofte- og brokoperationer samt operationer for grå stær. De får også dårligere behandlingsresultater og har lavere overlevelse af kroniske sygdomme som kræft, hjerte-kar-sygdomme og diabetes.

´Ulighedens drejebog´ er en yderst veldrejet analyse af, hvorfor sundhedsvæsenets selvforståelse som uskyldig og de velstilledes fortælling om de mindrebemidledes egen skyld i forskelsbehandling i den grad bør tages op til revision af både eksterne og interne kræfter i denne uretfærdige og for nogle også dødelige kamp om ressourcerne.  

Klar, forståelig og øjenåbnende

Kristian Larsen og Morten Sodemanns fælles anstrengelser er mundet ud i en vigtig og tankevækkende bog, der på en klar, forståelig og øjenåbnende måde afdækker de sociale uligheder i sundhed. Og det er svært ikke at give forfatterne ret i, at et sundhedsvæsen, hvis institutioner, uddannelser og hospitaler er med til at gøre de rige raskere samtidigt med, at det lader de fattige i stikken, er et velfærdssamfund og sundhedsvæsen i krise. Og også et velfærdssamfund som er i færd med at trække sig som beskytter af de svageste borgere, der i de frie valgmuligheders navn ikke mere i samme grad som tidligere kompenseres for deres forringede mulighedsbetingelser.  

Forfatternes store analysearbejde er trods dets rødder i videnskab og rapporter og emnets kolossale kompleksitet  formidlet i et klart og præcist sprog, og bogen bør mane til eftertanke hos sundhedspolitikere, i hospitalernes højere ledelseslag, blandt sundhedsvæsnets ansatte og hos patienter og borgere i tider, hvor kun få os kan sige os fri for ikke at undskylde os selv ved at give ofrene skylden.

Tilsvarende er det efter endt læsning også vanskeligt ikke at give Sodemann og Larsen ret i, at sundhedsvæsnet desværre mere end nogensinde har brug for vagthunde, der glammer, når de møder ulighed i sundhed. Knurrende hunde, der som de to forfattere bider sig fast i uretfærdighederne så længe, at socio-økonomisk svage mennesker, der ikke selv formår at udnytte sundhedsvæsnets behandlingsmuligheder, kan opfattes som dovne, sløve, uformående og moralsk anløbne patienter, der selv er skyld i de haltende behandlingsforløb, som efterlader dem yderligt skadede og sårbare.

Kristian Larsen og overlæge og professor Morten Sodemann: ´Ulighedens Drejebog´, er udkommet på Samfundslitteratur og koster 314 kroner

Fakta: De positive omskrivninger af virkelighedens problemer

Blandt de bekvemme antagelser om svage patienter, der medvirker til at skabe uligheden gennem de sundhedsprofessionelles tilgang til arbejdet, er ifølge Morten Sodeman og Kristian Larsen:

1. Valg og vilje: De vil jo ikke. Folk kan bare komme, vi er jo lige her, og der er lige adgang – folk har selv et ansvar for at komme til os.

2. Typeinddeling af mennesker: Der findes gode og dårlige patienter.

3. Information som undskyldning: Når vi har forklaret tre gange, hvordan ting hænger sammen, bør alle vide, hvad det drejer sig om.

4. Specialisering og kompleksitet: Nogle patienter er mærkværdige og uden for rækkevidde – vi kan ikke tage os af alle patienter med sociale problemer. Det må nogle andre tage sig af.

5. Bureaukrati og regler som undskyldning: Det er ikke os, der laver reglerne. Det er ikke mit problem, at regler spænder ben for hinanden.

6. Det er ikke sundhedsvæsenets opgave: Det er en kommunal opgave. Hvis vi skal ændre arbejdsgange, så er det ikke vores problem. Kan vi skubbe arbejdet hen til andre?

7. Magt og autoritet: Hvis vi ikke har det på hylden, er det, fordi du ikke har brug for det. Er det patienten eller mig, der er eksperten?

8. Selvbeskyttelse og profession: Jo mindre vi ved om patienten, desto mindre forstyrrer de kerneopgaven. “Neutral” sagsbehandling er objektiv sagsbehandling, hvor vi kun forholder os til det faktuelle, vi skal tage os af, og ikke andet.

9. Ansvarsforflygtigelse og teknologi: Det er computerens og softwarens skyld – den driller og har sit eget liv.

10. Rettigheder og klar dig selv: Man har kun de rettigheder, man kender. Det er folks eget ansvar at sætte sig ind i regler, rettigheder og pligter.