Pludselig kovending: Indberetning af utilsigtede hændelser overlever

For en måneds tid siden fremlagde regeringen et forslag om at afskaffe den nationale pligt for sundhedspersonale til at indberette utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds-database, som dermed skulle nedlægges. Men nu kommer regeringen med en 180 grader vending: Ordningen med at indberette utilsigtede hændelser overlever.

Ramaskrig

Der lød et ramaskrig fra blandt andre Lægeforeningen og Overlægeforeningen, da regeringens lovforslag blev fremlagt for en måned siden. Formand for Lægeforeningen, Camilla Rathcke, understregede, at arbejdet med at forbedre patientsikkerheden gennem læring er en kontinuerlig proces, som sundhedsvæsenet aldrig bliver færdigt med. Udtalelsen kom som reaktion på Sundhedsministeriets forklaring i lovforslaget om, at den eksisterende læringskultur er solidt forankret i sundhedsvæsenet, og at der derfor ikke længere ville være behov for en national indberetningsordning.

Også Beth Lilja, tidligere direktør for Dansk Selskab for Patientsikkerhed, kritiserede i et debatindlæg i Sundhedspolitisk Tidsskrift regeringens forslag:

"I forbindelse med regeringens finanslovsforslag ønsker regeringen nu at nedlægge hele patientsikkerhedsrapporteringen og hermed også den beskyttelse mod sanktioner, som sundhedspersonalet har haft. Det vil betyde, at at der igen kommer en tavshedskultur til skade for patienterne. Det er dokumenteret, at netop rapportering af fejl med videre i luftfarten, skibsfarten og i andre højrisikosektorer har betydet en væsentlig øget sikkerhed. Der er ingen grund til at tro, at det samme ikke gør sig gældende i sundhedsvæsenet," skrev hun blandt andet.

Overtager 1. maj 2025

Med aftalen vil Danske Regioner fra 1. maj 2025 videreføre databasen for utilsigtede hændelser (UTH), der hidtil er blevet drevet af Styrelsen for Patientsikkerhed.

"Det er afgørende for arbejdet med patientsikkerhed, at personalet fortsat kan være trygge ved at indrapportere sanktionsfrit. Andre lande misunder os, at vi har skabt en kultur med så stor tryghed, at man åbent kan tale om og lære af utilsigtede hændelser. Det udvikler og løfter kvaliteten og sikkerheden i vores sundhedsvæsen. Derfor er jeg meget tilfreds med den nye aftale, der sikrer videreførelse af den unikke danske ordning," siger Anders Kühnau, formand for Danske Regioner, i en pressemeddelelse.

Også formand for Lægeforeningen, Camilla Ratchke, er tilfreds.

"Godt nyt for læringen i sundhedsvæsenet og dermed for patientsikkerheden. Der er plads til forbedringer af systemet, og det skal der tages fat på, men en lukning ville være et alvorligt tilbageslag," siger hun.

Harun Demirtas, 1. næstforperson i Dansk Sygeplejeråd, synes, at det er en "stor sejr", at UTH-ordningen nu overlever:

"Vi er enormt glade for, at det nu ser ud til, at databasen for utilsigtede hændelser får lov til at overleve. Databasen har uden tvivl været med til, at sygeplejersker og andet sundhedspersonale har kunnet lære af de fejl, som uundgåeligt opstår i et travlt sundhedsvæsen. Dermed har vi også kunnet forebygge, at lignende fejl opstår i fremtiden," siger han og fortsætter:

"Det er meget positivt, at Danske Regioner har meldt sig på banen til at drive UTH-systemet fremadrettet. Det er dog afgørende, at også kommunerne og kommunale sygeplejersker tages med om bord i den videre udvikling, da der også her er et behov for en fortsat udvikling og fokus på at lære af utilsigtede hændelser. Det er afgørende, at ordningen også fremadrettet bygger på samme anonymitet som i dag, så sundhedspersonale trygt og sanktionsfrit kan indberette de fejl, der opstår, og dermed bidrage til at skabe et endnu bedre sundhedsvæsen."