Midler til lægefaglige fora har været uden kontrol – revisionsfirma frygter offentlig kritik

Frygt for blandt andet avisartikler om praktiserende læger, som har brugt lidt for mange penge på eksempelvis rødvin eller kroophold, får nu Praktiserende Lægers Organisation (PLO) til at overtage administrationen af de såkaldte kvalitetsklynger.

For fem år siden blev klyngerne etableret som led i overenskomstaftalen mellem Praktiserende Lægers Organisation (PLO) og Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN). Klyngesamarbejdet skulle skabe et lægefagligt forum, hvor praktiserende læger mødes og deler viden, erfaringer og udvælger konkrete fokusområder for kvalitetsudviklingen. Økonomien i klyngerne har aldrig været udsat for kontrol, og det har været praktiserende læger, der som koordinatorer ude i landet har skullet stå for for regninger, honorarer og refundering i forbindelse med klyngemøderne. 

Men det har de fra 1. april ikke længere skullet stå for. PLO-sekretariatet har nemlig overtaget administrationen af kvalitetsklyngerne. Forandringen er anbefalet af et revisionsfirma, der finder omgangen med midlerne præget af meget lidt kontrol og frygter for offentlig kritik.

PLO har i en orienteringsmail bedt alle landets godt 115 klyngekoordinatorer om at lukke deres nuværende klyngekonto og overføre pengene til en central PLO-konto. Administrationen af klyngemidlerne bliver fremover centraliseret hos PLO-sekretariatet i stedet.  

”På den måde bliver den enkelte klyngekoordinator lettet for meget af det administrative arbejde og får frigivet tid til at koordinere og afholde klyngemøder,” skriver PLO og Danske Regioner i en fælles udtalelse til Medicinsk Tidsskrift. 

Lise-Lotte Hergel er praktiserende læge i Lyngby og har været klyngekoordinator i halvandet år. For hende er centraliseringen en kæmpe lettelse. Hun følte, at hun var ved at blive kvalt af al administrationen, der førte med at være koordinator.

”Det er spændende at arbejde med kvalitet og undervisning. Det er ikke interessant at lave indberetninger til Skat og sidde med Excel-ark, når man også har sin egen klinik at drive,” siger hun. 

Også Jens Søndergaard, der er praktiserende læge, professor og forskningsleder på Forskningsenhed for Almen praksis på Syddansk Universitet, ser positivt på centraliseringen:

”Det er dejligt, at praktiserende læger får tid til at arbejde med det, de skal. Den hjælp er kærkommen,” siger professoren, der har været centralt involveret i evalueringen af kvalitetsklyngerne siden deres fødsel i 2018.

Klyngernes økonomi forbliver uændret, understreger PLO over for koordinatorerne, men klyngerne skal fremover ”forvaltes i overensstemmelse med de noget mere indviklede offentligretlige regler”, når der skal foregå honorering, aflønning og afholdes udgifter til mødeafholdelse, mødelokale og forplejning til klyngearbejdet, der typisk foregår som fyraftensmøder eller i weekenden tre-fire gange om året.

Visse koordinatorer undrer sig over fri omgang med midler

Aflastning af koordinatorerne er ikke eneste bevæggrund for centraliseringen.

Et revisionsfirma, PLO og Danske Regioner har adspurgt, har ”påpeget, at klyngemidlerne bør behandles som offentlige midler, da de gives til klyngens dispositioner og ikke er tildelt den enkelte praktiserende læge,” hedder det i orienteringsmailen.

Sundhedspolitisk Tidsskrifts søstersite Medicinsk Tidsskrift har via en aktindsigt læst dokumentet fra revisoren.

Her anbefales retningslinjer og øget kontrol for at imødegå risikoen for, at foreningen bliver mødt af offentlig kritik, ”hvis dispositioner i enkelte kvalitetsklynger er udover, hvad der i offentligheden synes rimelig,” lyder det i et memo sendt fra revisionsfirmaet til PLO og Danske Regioner 2. december.

Det fremgår også på side 34 af en VIVE-rapport, at enkelte klyngekoordinatorer har givet ”udtryk for en forundring over, at der ikke var flere retningslinjer knyttet til brug af klyngens økonomiske midler, og hvad der er rimeligt at bruge pengene på.”

Lise-Lotte Hergel, klyngernes gode kvalitetsarbejde er veldokumenteret af flere VIVE-rapporter. Tror du, der har været steder, hvor der måske har været brodne kar, og rødvinen har været lidt for god?

”Det har jeg ingen ide om, men jeg havde også først samme tanke, da jeg hørte om centraliseringen. Er der nogen, der har booket et kroophold i stedet for et kongrescenter? Men det er jo spekulativt og ikke noget, jeg har oplevet, så det må du spørge nogle andre om.”

Hun noterer sig også, at ”principperne omkring klyngearbejdet er de samme som hidtil, og det er jo ikke fordi, vi har spist på Michelin-restauranter eller lignende.”

Klyngeøkonomien aftalt i overenskomsten for almen praksis for 2018 og var i grove træk som følger: Hver sundhedsklynge fik ved opstarten tildelt et tilskud på 10.000 kroner per lægekapacitet. Derudover tildeles klyngen et løbende driftstilskud, svarende til den population, de involverede lægepraksis betjener: 

En klynge bestående af eksempelvis 20 læger og 30.000 tilmeldte patienter havde således i sit første leveår følgende økonomi:

• Opstartstilskud til 20 lægekapaciteter (20 x 10.000 kroner) 200.000 kroner
• Årligt driftstilskud til klyngearbejdet (4,33 kroner x 30.000 patienter) 129.900 kroner

I 2019 og 2020 fik klyngen tildelt yderligere 2,16 kroner per patient (i 2021 kun 0,47 kroner =14.100 kroner), hvilket beløber til 64.800 kroner, fremgår det af en håndbog til klyngearbejdet, udarbejdet af Kvalitet i Almen Praksis (KiAP).

Med den nye overenskomst for almen praksis for 2022 er opstartstilskuddet faldet væk og klyngemidlerne midlertidigt reducerede med henholdsvis 75 procent, 50 procent og 25 procent i hvert af årene frem mod 2025. Således fik klyngerne 1,10 kr. per patient i 2022, de får 2,20 kr. per patient i 2023 og vil få 3,30 kr. per patient i 2024.

Regionerne foretager ingen kontroller

Rigsrevisionen har for nylig kritiseret kontrollen med lægernes daglige honoraropkrævning, som den udgår fra PLO-læger til regionen. Men hvad kvalitetsklyngerne angår, er der slet ingen kontrol at kritisere.

Revisorfirmaet noterer sig i deres memo, at regionen ikke foretager nogen form for kontroller af, hvad de tildelte midler anvendes til, og klyngerne skal ikke aflægge et forbrugsregnskab over for regionen. Udbetalingen foretages på grundlag af klyngekoordinatorens oplysning om klyngens deltagere. Der er ikke udarbejdet retningslinjer for administrationen og kontrol af midlerne. Der er heller ikke, bemærker revisoren, fastlagt retningslinjer for omfanget af klyngernes aktiviteter.

Kvalitet i Almen Praksis (KiAP) har dog lavet ovennævnte håndbog, hvor der også er et afsnit om økonomi, der beskriver brugen af klyngemidlerne i henhold til overenskomsten.

Derudover har PLO og Danske Regioner  på baggrund af henvendelser om brug af klyngemidler i november 2021 opstillet retningslinjer, som blandt andet går på, at man ikke må bruge klyngemidler til at indkøbe klinikudstyr og at mødeafholdelse i klyngen sker med udgangspunkt i de rammer, som er gældende for PLO-E’s møder og kurser. Herudover er der som led i overenskomsten for 2022 indført krav til klyngerne om indsendelse af en årlig aktivitetsrapport om aktiviteter og forbrug.

Professorer: Kontrol kan kvæle kreativiteten

Selvom revisorerne efterlyser øget kontrol med midlerne, finder flere eksperter dog også, at et øjet tilsyn kan rumme en bagside.

Karsten Vrangbæk er professor i sundhedspolitik hos Afdeling for Sundhedstjenesteforskning på Københavns Universitet. For ham at se handler centraliseringen om, at kvalitetsklyngerne overgår fra at være projekt til noget mere administreret og fast forankret. 

”Nogle af klyngerne har været velfungerende, og andre har været mere løse i koderne. Nu får man strammet op og skabt en bedre struktur på den økonomiske del. Og det tror jeg må være en lettelse for mange af de praktiserende læger. Men retningslinjerne må ikke blive en hæmsko. Der skal være plads til forskellighed i klyngerne,” siger Karsten Vrangbæk.

Også professor Jens Søndergaard, der har været medforfatter på VIVE-rapporterne om kvalitetsklyngerne, er skeptisk over for retningslinjer, der lægger for meget bånd på de forskellige klynger, som er meget forskelligartede, hvad mødetyper, frekvens og form angår. Han afventer netop nu at være med til at offentliggøre forskning, der fremlægger evidens for gevinsten ved klyngemodellen. 

”Lad os kigge på, hvordan pengene bliver brugt fremover i stedet for. Retningslinjer fjerner en vis kreativitet, og det er vigtigt, at klyngerne er forskellige. Retningslinjer kan være på mange niveauer, og gode råd er fint, men for mange restriktioner vil lægge bånd på lysten til at kvalitetsudvikle og lave innovation,” siger professoren.

Praktiserende læger er i højere grad end andre dele af sundhedsvæsnet herrer i eget hus. Lise-Lotte Hergel føler dog ikke, at hun bliver topstyret som klyngekoordinator i sin Lyngby-klinik fremover.

”Vi skal huske på, hvad der er formålet med hjemtagningen af administrationen. Det er regionens penge, der skal administreres. Det er helt fair, at der skal være rimelighed i, hvordan man bruger pengene. Jeg føler mig ikke administreret af den grund,” siger Lise-Lotte Hergel.

Et par gange årligt sender PLO en status til alle klyngerne om indestående og forbrug på deres konto, den enkelte klynge kan også altid rette henvendelse, skriver sekretariatet til koordinatorerne. PLO-sekretariatet får tilført 700.000 kroner til den ekstra administration. 

Fakta om kvalitetsklyngerne og deres økonomi

Af OK18 og OK22 fremgår følgende formelle ramme for klyngearbejdet:

Kvalitetsarbejdet i klyngerne er baseret på data og på arbejdet med forbedringer via brug af data.  Klyngemidler kan anvendes til mødeafholdelse, lokaler og forplejning, honorar til klyngekoordinator og/eller køb af bistand hertil samt praktisk hjælp.

Klyngearbejdet er uhonoreret for klyngemedlemmerne, mens klyngekoordinator og øvrige, der bistår denne, kan honoreres for indsatsen. Det anbefales af PLO og Danske Regioner, at honorering sker på baggrund af en konkret timeregistrering koblet til de udførte opgaver, alternativt en aftale om fast honorar med afsæt i en opgavebeskrivelse. 

Per 1. november 2022 er der etableret 115 klynger, der omfatter 3.238 læger og 5,5 millioner patienter. Det betyder, at 98 procent af alle praktiserende læger er en del af en klynge.

Kilde: KiAP