Videnskabeligt selskab: Sådan skal patientens problemer med interaktioner løses

Den danske interaktionsdatabase er ikke opdateret på væsentlige punkter, lød kritikken for nylig fra Anne Bülow-Olsen, der er tidligere formand for Migræne danmark. Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) peger på patientopfølgning, udviklingen af beslutningsstøtteværktøjet FMB og samarbejde med specialister som del af løsningen på problemet.

Omkring 400.000 danskere tager syrehæmmere mod sure opstød hver dag, og der er omkring 100.000 brugere af stofskiftemedicinen levothyroxin. Tager man begge typer medicin, fungerer stofskiftemedicinen ikke godt, men det fremgår ikke af interaktionsdatabasen, som bliver drevet af Lægemiddelstyrelsen.

Det påpegede Anne Bülow-Olsen i et debatindlæg på Sundhedspolitisk Tidsskrift. En mangelfuld database gør, at også praktiserende læger giver vildledende oplysninger videre til patienterne.

Hos DSAM finder man Anne Bülow-Olsens researcharbejde interessant og ser gerne, at det medfører noget opfølgning fra Lægemiddelstyrelsens side. DSAM-bestyrelsesmedlem og medicinsk ordfører Jon Zwisler forsøgte selv at lave en søgning lig den, debattøren havde forsøgt. Hans oplevelse af interaktionsdatabasen var dog mere opmuntrende end Anne Bülow-Olsens, fortæller han efterfølgende.

”Jeg valgte det første stof inden for syrehæmmere, som jeg kom i tanke om, pantoprazol, og kombinerede det med eltroxin, som er et stofskiftehormon. Jeg fik som søgeresultat en fin beskrivelse af en mulig interaktion og en ’gul’ advarsel, der gør opmærksom på, at syrehæmmeren i nogle tilfælde kan nedsætte mængden af eltroxin. Og det er vigtigt at forstå, at det drejer sig om en mulig interaktion og dermed ikke nødvendigvis får nogen klinisk relevans for patienten. Så der er altså tilfælde, hvor interaktionsdatabasen ser ud til at fungere fint,” siger Jon Zwisler på grundlag af sin egen stikprøve.

Han er selv praktiserende læge i Kerteminde og tilføjer, at opfølgning og kommunikation med patienten er essentielt, når det kommer til interaktioner.  

”Vi skal følge op og observere patientens udvikling, ikke mindst når vi behandler med to præparater på én gang. Og vi skal være i kontakt med patienten, og følge op, hvis der opstår mistanke om uhensigtsmæssige interaktioner,” siger den praktiserende læge.

FMB er også en støtte for praktiserende læger

Han minder også om, at der i FMK findes et beslutningsstøtteværktøj kaldet Fælles MedicinBeslutningsstøtte (FMB).

Systemet knytter individuelle patientdata som medicinlister, diagnoser og laboratoriedata med medicin.dk som datagrundlag og kan på den måde give patientspecifik beslutningsstøtte omkring den gruppe af patienter, der allerede har historik med de relevante lægemidler. ”Her får jeg hurtigt at vide af systemet, hvis der er en bestemt type antibiotika, som min patient eksempelvis ikke tåler,” siger Jon Zwisler.

Tidligt i 2022 blev FMB rullet ud i samtlige klinikker i almen praksis samt nogle speciallægepraksis ifølge MedCom. Det sker efter et længere afprøvnings- og implementeringsforløb, der er gennemført i samarbejde mellem Region Nordjylland som projektleder, PLO og alle lægepraksissystemerne. 

Målet med FMB er at øge patientsikkerheden ved at reducere medicineringsfejl og medicinrelaterede indlæggelser, at bidrage med et informeret beslutningsgrundlag og at gøre lægen opmærksom på forhold, der skal tages i betragtning, når medicinsk behandling igangsættes.

Sådan hedder det i et foreløbigt strategipapir for 2022 til 2026, som en PLO-brugergruppe har udarbejdet. Gruppen skal arbejde med at videreudvikle og følge brugen af systemet, så det bliver et væsentligt supplement til eksempelvis interaktionsdatabasen. I 2015 blev der rapporteret over 183.000 utilsigtede hændelser af Styrelsen for Patientsikkerhed, og af dem var mere end 91.000 i forbindelse med medicinering. Det var på det grundlag, at PLO og regionerne igangsatte arbejdet med FMB. 

Medicinsk Tidsskrift: Men FMB rummer jo kun allerede afdækkede forhold og kan ikke sige noget om fremtidige potentielle interaktioner, så der er vel stadig meget uvished på spil? Netop det system dækker vel kun i begrænset grad det problem, som Anne Bülow-Olsen påpeger?

"Det er rigtigt, at vi ikke får de allernyeste studier implementeret med det samme i de arbejdsredskaber, vi bruger i klinikken. Det er en generel udfordring med implementering, men på lægemiddelområdet er der høj grad af regulering. Vejen fra idé til markedsføring af nye lægemidler sikrer høj grad af viden om nye lægemidler, herunder også risici for interaktioner," svarer Jon Zwisler.

Specialisterne skal også på banen

Det kritiske debatindlæg fra Anne Bülow-Olsen nævner også en mulig interaktion mellem kræftlægemidler og syrehæmmere. Hendes mand er kræftsyg og får derfor også kræftlægemidlet dasatinib for sin leukæmi.

Både dasatinib og levothyroxin fungerer mest optimalt, når pH i mavesækken er under 1,5, forklarer den pårørende i indlægget. Har man reflux, behandles det med en syrehæmmer, som ændrer mavens pH fra cirka 1 til 7. Det betyder ifølge Anne Bülow-Olsen, at hverken dasatinib (mod leukæmi) eller levothyoxin (mod lavt stofskifte) bliver optaget i husbondens krop. 

Her ser Jon Zwisler et eksempel på, at primær sektor og sekundær sektor skal samarbejde og vidensudveksle for at komme den slags interaktioner til livs.  

”Det er væsentligt for mig, at samarbejdet med specialafdelinger på sygehuset fungerer, så den behandlingsansvarlige læge – i dette tilfælde den læge, der ordinerer et specifikt kemoterapeutikum – tager stilling til eventuelle ændringer i medicinordinationer generelt som følge af eksempelvis interaktioner med anden medicin og formidler dette til patientens praktiserende læge. Er der behov for kontrol eller opfølgning, kan dette beskrives fint i udskrivningsbrevet, der også kan farvemarkeres, hvis der eksempelvis foreslås en ny kontrol, blodprøve eller andet. Derved sikres relevant handling fra den praktiserende lægens side,” siger Jon Zwisler.

For meget data kan gøre blind

Anne Bülow-Olsen konkluderer sit debatindlæg med en opfordring: Lægemiddelstyrelsen bør kontakte en eller flere interaktionsdatabaser, som bruger kusting intelligens (artificial intelligence – AI). Det gør eksempelvis drugbank.com. Lægemiddelstyrelsen bør lave en aftale om, at danske læger kan bruge en interaktionsdatabase, som automatisk opdateres, når et nyt middel godkendes, mener hun.

Jon Zwisler byder som DSAM-talsmand og praktiserende læge AI-tiltag velkommen.  

”Mit budskab til kolleger i almen praksis vil dog være, at vi skal tage det roligt og stole på vores egen dømmekraft også. Vi har en god teoretisk uddannelse bag os og har en masse praktisk erfaring allerede,” siger han.

Han advarer også imod, at for finmasket et søgenet i forhold til mulige interaktioner også kan blive et problem.

”Hvor meget videnskab skal der til, før et system som interaktionsdatabasen udløser en advarsel om to stoffer? Hvornår er der nok belæg for at sige, at en kombination af stoffer ikke er tilrådelig? Det er en svær balance, for hvis man har et system, der på et begrænset grundlag kommer med en advarsel, kan man også komme til at forholde patienter medicin, de kunne have haft gavn af. Mange interaktioner gælder jo ikke for alle patienter, og så er vi tilbage ved udgangspunktet om opfølgning og dialog. Hvis et system konstant kommer med advarsler i et væk, ender det også med at gøre lægen lidt immun over for meldingen fra systemet, og dermed kommer vi måske til at overse noget vigtigt, det væsentlige drukner” siger Jon Zwisler.