"Det er svært at sige, hvad det har gjort af forskel for vores behandlingsvalg, men det betyder da noget, når vi skal anmode Sundhedsstyrelsens ekspertråd (Rådgivende Panel for Eksperimentelle Behandlinger, red.) i stedet for at starte behandlingen med det samme," siger Per Pfeiffer.
Kræftmiddel blev anbefalet udenom Medicinrådet – men kræftlæger blev ikke informeret
I efteråret 2021 blev repræsentanter for regionerne enige om at anbefale lægemidlet Lonsurf (TAS-102) som behandling mod tarmkræft, selv om Medicinrådet ikke ville revurdere behandlingen efter en afvisning i 2016. Det er dog ikke alle sygehuse, der har fået den besked fra regionen.
”Det ville jeg da gerne have vidst. Det er svært at sige, hvad det har gjort af forskel for vores behandlingsvalg, men det betyder da noget, når vi skal anmode Sundhedsstyrelsens ekspertråd (Rådgivende Panel for Eksperimentelle Behandlinger, red.) i stedet for at starte behandlingen med det samme. Den proces kan tage op mod en måned fra ansøgningen er skrevet, man har svar tilbage, til at patienten er i klinikken igen. Det er lang tid, når kræften vokser. Så håber patienten selvfølgelig på en anden mulighed med det samme, ikke en måned senere,” siger Per Pfeiffer, professor og overlæge på Odense Universitetshospitals team for tarmkræft.
Kræftafdelingerne i Region Syddanmark er ikke blevet informeret om en ændring i adgangen til Lonsurf. Og i Region Midtjylland har man som den eneste region valgt ikke at ændre noget for Lonsurf.
Der er ellers god grund til at åbne for ibrugtagning af Lonsurf, mener Per Pfeiffer, der sammen med onkologerne i fagselskabet af eksperter i tarmkræft, Dansk Colorektal Cancer Gruppe (DCCG), har skrevet et brev til Medicinrådet, hvori de argumenterer for, at Lonsurf tages op til genovervejelse.
Det afslog Medicinrådet i 2020, da Lonsurf allerede er blevet afvist som behandling mod tarmkræft af Medicinrådets forgænger, KRIS, i 2016. Siden afvisningen er der dog kommet ny og mere solid dokumentation for behandlingens effekt – særligt sammen med bevacizumab – som gør, at Per Pfeiffer og kollegerne i DCCG ønsker at have mulighed for anvende Lonsurf til deres patienter, når den indledende standardbehandlingen ikke er tilstrækkelig.
”Lonsurf i kombination med bevacizumab har i vores eget studie (publiceret i The Lancet Oncology, red.) vist sig at rykke overlevelsen fra 6-7 måneder til 9-10 måneder for den generelle tarmkræftpatient med metastaser. Samtidig er der næsten ingen bivirkninger,” siger Per Pfeiffer, der også fortæller, at Lonsurf som monoterapi rykker overlevelsen cirka fem måneder i forhold til placebo. Det viser en subgruppeanalyse af data fra fase III-studiet RECOURSE publiceret i European Journal of Cancer i 2018.
Det støtter Camilla Qvortrup, overlæge på Rigshospitalets kræftafdeling og formand for DCCG.
”Det er patienter, som er løbet tør for andre gode behandlingsmuligheder. Der kan Lonsurf have en klinisk meningsfuld effekt,” siger hun og fortæller, at hun ser spændt frem til, at resultaterne fra et større internationalt Lonsurf-studie, SUNLIGHT, bliver offentliggjort på kongressen ASCO GI i januar 2023. Ifølge en pressemeddelelse er det offentliggjort, at det primære endepunkt i studiet er nået og er positivt, hvad tyder på en vis effekt af behandlingen.
Regionale forskelle i adgang til medicin
Det er egentlig forskelle regionerne imellem, der er årsag til, at regionernes lægemiddelkomitéer er endt med at åbne for nemmere adgang til Lonsurf.
I Region Syddanmark anvender behandlende læger i høj grad Sundhedsstyrelsens Rådgivende Panel for Eksperimentel Behandling, når lægen er løbet tør for godkendte behandlingsmuligheder til den enkelte patient, og man derfor ønsker råd til, hvad man så bør gøre.
Hvad end der kommer af forslag til kræftbehandling fra Sundhedsstyrelsens panel, vil man i Region Syddanmarks Lægemiddelkomité altid sige ’ja’. Sådan lyder aftalen i Region Syddanmark omkring medicin, der ikke er vurderet eller godkendt af Medicinrådet.
Sådan en aftale og garanti har man dog ikke i alle regioner. I Region Hovedstaden og Region Sjælland skal man søge direkte hos regionens lægemiddelkomité for hver patient – selv om man får en anbefaling til et bestemt præparat fra Sundhedsstyrelsen.
Det betød, at tilstrømningen af Lonsurf-ansøgninger i en periode var så omfangsrig i Region Hovedstaden og Region Sjælland, at man i 2021 valgte at åbne for ibrugtagning af Lonsurf til en mindre gruppe af tarmkræftpatienter, så klinikkerne vidste, hvilke patienter der med sikkerhed ville kunne få tilladelse til Lonsurf.
Det var en hjælp til de travle klinikere og patienterne, som ikke havde andre behandlingsmuligheder. Men det var også en potentiel anledning til skævvridning mellem regionerne, da der så ikke længere var lige adgang til kræftbehandling på tværs af regionerne.
Det gjorde Lonsurf til et anliggende for Tværregionalt Forum for Koordination af Medicin (TFKM), hvor man har til formål at sikre, at der er netop lige adgang til medicin.
Første anbefaling af kræftmedicin
På et efterårsmøde i forummet i 2021 diskuterede repræsentanter og medlemmer af regionernes lægemiddelkomitéer, om man i hele landet skulle gøre som Region Hovedstaden og Region Sjælland. Forummet havde forinden anmodet Medicinrådet om hjælp til at få lavet en sundhedsøkonomisk analyse, hvori effekt, pris og bivirkninger blev vejet op mod hinanden. Det afslog rådet, da det ifølge mødereferatet ikke havde ressourcerne til den opgave.
Efter en gennemgang af evidensen, effekten og forbruget af Lonsurf i de enkelte regioner, var der "umiddelbart opbakning" til at anbefale Lonsurf til en udvalgt gruppe af patienter med metastaser og de bedste prognostiske faktorer, og som har haft tilbagefald på tidligere behandlinger. Det gælder cirka en sjettedel af patienter med metastatisk tarmkræft.
Det er første og eneste gang, at TFKM har anbefalet et kræftmiddel, fortæller forummets sekretariat.
Drøftelser og anbefalinger i TFKM gennemtrumfer dog ikke de enkelte regioners beslutninger. Ibrugtagning af medicin skal aftales i de enkelte regioners lægemiddelkomitéer – og formidles til hospitalerne.
Det skete i Region Nordjylland, men i Region Syddanmark blev det hverken drøftet i de regionale fora eller videreformidlet til regionens kræftafdelinger, hvad man har besluttet. I Region Midtjylland har man valgt ikke at ændre processen for Lonsurf i forhold til andre lægemidler. Mere om det i bunden af artiklen.
Region Syddanmark beklager manglende formidling
Per Pfeiffer og kollegerne på kræftafdelingerne i Region Syddanmark er altså ikke blevet informeret direkte fra regionen om, at der nu er hurtigere adgang til Lonsurf for en udvalgt patientgruppe.
Han havde dog hørt gennem DCCG, at det var opbakning til at åbne for ibrugtagning af Lonsurf på mødet i TFKM. Men han ærgrer sig alligevel over, at det ikke er blevet meldt officielt ud, så han vidste, at han kunne få nemmere og hurtigere adgang til medicinen og med fordel undgå at gå via Sundhedsstyrelsen. Han vurderer, at man på hans afdeling har behandlet 20-30 patienter med Lonsurf siden efteråret 2021.
Hos regionens lægemiddelkomité beklager man, at man ikke har fået kommunikeret beslutningen i TFKM ud til klinikerne.
”Beslutningen fra Forum er ikke blevet kommunikeret til de rette personer i Region Syddanmark. Det beklager vi, og vi er ved at se på vores arbejdsgange i forbindelse med beslutninger truffet i Forum, så de på systematisk vis bliver kommunikeret på samme vis som rekommandationer fra Medicinrådet,” skriver Jørn Frydendall, der er specialkonsulent og sekretær for Medicinsk Task Force i Region Syddanmark.
”Det skal dog understreges, at lægerne fortsat har haft mulighed for at søge Det Regionale Lægemiddelråd om ibrugtagning af Lonsurf og i lyset af beslutningen fra Forum ville en sådan ansøgning være blevet imødekommet.”
Mette Marie Hougaard Christensen, der er cheflæge på Afdeling for Klinisk Farmakologi på Odense Universitetshospital, var med på TFKM-mødet i efteråret 2021 som repræsentant for Region Syddanmarks Lægemiddelråd. Hun ærgrer sig over, at beskeden ikke er nået videre til hospitalerne, men vil samtidig gerne understrege, at man hele tiden har haft muligheden for at bruge Lonsurf i Region Syddanmark ved at søge Sundhedsstyrelsens Rådgivende Panel for Eksperimentelle Behandlinger eller regionens lægemiddelkomité.
”I Region Syddanmark har vi den ordning, at hvis Sundhedsstyrelsens råd siger ok til en behandling (til en bestemt patient, red.), så gør vi det også i regionen. De har maksimale svartider på 14 dage, men det går ofte hurtigere end det,” siger Mette Marie Hougaard Christensen.
Hun fortsætter:
”Derudover kan klinikerne også søge regionens lægemiddelkomité, hvor vi svarer hurtigt. Hvis man havde søgt om tilladelse til at bruge Lonsurf til undergruppen af tarmkræftpatienter, ville vi give grønt lys med det samme, da vi jo var bekendt med beslutningen i forum.”
Af den grund har det heller ikke været pålæggende for hende at formidle beslutningen i TFKM, da klinikkerne hele tiden har haft mulighed for at få tilladelse til at bruge Lonsurf til deres patienter.
Alligevel vil hun gerne tage det på sig, at kommunikationen bør styrkes, så beslutninger om medicin når frem til klinikerne.
”Det lyder som om opfattelsen i klinikken er, at vi kan optimere vores kommunikation i Region Syddanmark i forhold til TFKM. Det tager vi naturligvis til os og arbejder med i regionens Task Force.”
Region Midtjylland har ikke ønsket ændring
I en e-mail skriver Region Midtjylland til Onkologisk Tidsskrift, at regionen ikke har ændret praksis for Lonsurf trods drøftelserne på TFKM-mødet.
"Anvendelsen af Lonsurf til behandling af patienter med kolorektalkræft er blevet drøftet på tværs af regionerne, således ved videndeling i Tværregionalt Forum for Koordination af medicin. På linje med anbefalingen fra Medicinrådet (KRIS i 2016, red.) er behandlingen ikke indført som en standardbehandling i Region Midtjylland. Men der er mulighed for at give behandlingen i nogle konkrete situationer på baggrund af en bred lægefaglig sparring. Her er proceduren, at behandlingsstedet sender en ansøgning, som lægefagligt gennemgås af Klinisk Farmakologisk Afdeling, hvorefter et regionalt medicinudvalg behandler ansøgningen. Afdelingerne er bekendte med denne proces."
Betyder det, at Region Midtjylland ikke har ændret omstændighederne for brug af Lonsurf i forhold til andre kræftlægemidler?
"Det er korrekt, at processen er den samme som for øvrige lægemidler, som er afvist som standardbehandling af Medicinrådet. Dette er dog ikke en særlig proces, som kun gælder medicin, som Medicinrådet har afvist som standardbehandling. Processen er helt den samme i forhold til vurdering/beslutning om ny/dyr medicin i konkrete situationer, for eksempel medicin som Medicinrådet (endnu) ikke har taget stilling til."