I Italien skal lægerne nu vælge imellem hvilke patienter, der kan få intensiv behandling

Kulturrevolution. Det voldsomme pres på især de italienske hospitalers intensive afdelinger har ført til, at landets anæstesiologer har fået besked på, at de skal begynde at vælge imellem hvilke patienter, der kan få adgang til intensive afdelinger. Er patienten gammel eller ung? Hvor gode er chancerne for at overleve? Maria Cuculiza opholder sig pt. i Italien, og en overlæge har her sagt til hende: "Det er en kulturrevolution i vores sundhedssystem. Formand Mao kunne ikke have indført den hurtigere end corona gør."

Det italienske hospitalsvæsen gennemgår i disse dage forandringer, som ingen ville kunne have forestillet sig for blot en uge siden. Forandringer, som ikke alle kender, og som endnu færre helt forstår omfanget af endnu, men som blandt andet betyder, at læger nu for alvor skal vælge mellem liv. Og også udenfor murene er livsbegivenheder under hurtig forvandling. For eksempel er barnedåb, bryllup og begravelser i weekenden blevet forbudt i et nyt regeringsdekret.

Lørdag nat, søndag morgen udvidede regeringen de områder i norditalien, som er i karantæne, således at en fjerdedel af landets borgere, cirka 16 millioner, herefter er omfattet af nationale karantæneregler i forsøget på at dæmme op for coronavirussen, som er ved at knække det italienske sundhedsvæsen. Allerede nu mangler der i de hårdest ramte zoner i Norditalien pladser til alle i den halvdel af alle smittede, som har behov for en hospitalsseng, og til de 10 procent af alle smittede, som tallene viser vil få brug for intensiv behandling for at overleve.

Med søndag aftens 7.375 testet positive, 3.357 indlagt på hospital, 650 på intensiv, 366 døde og kun 622 udskrevne fra hospital samt en foruroligende, nærmest eksplosiv vækst de seneste dage i antallet af nye patienter over hele landet, kan hospitalerne og især de intensive afdelinger ikke mere følge med. I nord fordi alle pladser er optagne i en grad, så man søndag begyndte at flytte syge patienter fra Lombardiet til andre regioner. I syd dels fordi ressourcerne allerede i forvejen er underdimensionerede, dels at smittede patienter er begyndt at ankomme til hospitalerne - og dels, og i særlig grad, fordi mange, mange flere syge forventes at skulle modtage hospitalsbehandlinger de kommende dage og uger samt fordi flere afdelinger allerede er væltede omkuld  på grund af smittede patienter og læger.

Det voldsomme pres på især hospitalers intensive afdelinger førte i weekenden til, at landets anæstesiologer fik besked via deres faglige selskab, Italian Society of Anesthesia, om, at de fra dags dato skulle begynde at vælge imellem hvilke patienter, der overhovedet kan få adgang til hospitalerne samt til de intensive afdelinger. Valgene skal ikke kun træffes blandt syge coronapatienter, men mellem alle patienter, som har behov for behandling og en seng. Udvælgelseskriterierne for intensiv behandling er alder og komorbiditet. Og i de nye retningslinjer står der blandt andet:

”Prognoser for Coronavirus-epidemien (Covid-19) er i nogle italienske regioner estimerede til en stigning i de kommende uger af et størrelsesforhold, der gør, at det mange steder derfor bliver nødvendigt at forholde sig til en kæmpe ubalance mellem de reelle kliniske behov og de aktuelle reelle eksisterende ressourcer,” står der i rapporten som fortsætter:

”Vi har et scenarie, hvor kriterier for adgang til intensivpleje (og udskrivning) kan være nødvendige, ikke kun i forhold til, hvad der strikt set er klinisk passende og rimeligt i plejen, men som også er inspirerede af et så vidt muligt delt kriterium for social retfærdighed. Blandt de 15 ekstraordinære kriterier, der vedrører alle intensive patienter og ikke kun patienter, der er inficeret med Covid-19-infektion, konstaterer vi, at det kan være nødvendigt at begrænse alderen for adgang for eksempel: at reservere ressourcerne, der kan være meget knappe til de, der for det første har de bedste muligheder for at overleve og for det andet til de, der vil få reddet flest livs år.”

Lægerne svære dilemmaer

Men lægerne skal ikke kun vælge mellem de åbenlyse patienter. Coronavirus har også et ukendt og et mere skjult antal second victims. For eksempel fik læger i både nord og syd i slutningen af sidste uge forbud mod at udføre ikke-akutte operationer og behandlinger for således at begrænse antallet af indlagte patienter på såvel de almindelige sengeafsnit, men især de intensive afdelinger.

Blandt konsekvenserne er blandt andet, at læger nu er efterladt i kæmpe dilemmaer. Skal de for eksempel vælge at undlade at undersøge ved mistanke om cancer velvidende, at et positivt svar ikke er det samme som en operation lige foreløbig? Skal de fortælle eller helt fortie overfor deres nydiagnosticerede patient, at denne har fået cancer, når ikke-akutte operationer er suspenderede? Hvad tjener patienten bedst – viden eller uvidenhed? Hvornår er en patients kræft akut, hvornår er en hjerte-kar-sygdom, hvornår er en nyresygdom akut?

Det er nogle af de nye etiske og faglige spørgsmål, som de enkelte læger står mere eller mindre alene med.

Pårørende ingen adgang

De nye retningslinjer for hvilke patienter der skal bagest i køen, går desuden hånd i hånd med et andet kulturelt nybrud, som ingen havde forestillet sig kunne ske: Pårørende, som altid har fyldt meget på især syditalienske hospitalsstuer, er simpelthen blevet forbudt adgang med henvisning til coronavirus.

De pårørende må ikke mere gå med på akutafdelingerne, ligesom det er blevet dem forbudt komme ind på selve stuerne, hvor det ellers altid har været de pårørende, der har stået for de syges personlige pleje, hygiejne, beklædning og mad og drikke samt at holde nattevagt over den syge.

At være alene i en hospitalsseng betragtes som livsfarligt for den syge og en skamplet på familien. Men hospitalsledelsernes frygt for smitte har nu med et pennestrøg fjernet denne ret til at kunne tage sig af sine indlagte kære 24/7. En fratagelse, som mødes med en vis grad af forståelse, men også med angst for, hvad der kan overgå ens pårørende af ulykker, når man ikke selv er tilstede og kontrollere. Kun hvis præsten med den sidste olie har indfundet sig ved den syges seng, kan man få retten tilbage. Som en overlæge siger til Sundhedspolitisk Tidsskrift: ”Det er en kulturrevolution i vores sundhedssystem. Formand Mao kunne ikke have indført den hurtigere end corona gør”.

Kulturforskelle brudt ud i lys lue

Men samtidigt med, at lægerne i nord kæmper en til tider desperat kamp for at få så mange som muligt af deres patienter til at overleve, og at skrækslagne læger og hospitalsledelser i syd forbereder sig på endnu værre forhold, end dem vi ser lige nu i Norditalien, er de traditionelle og ofte intense kulturforskelle på nord og syd brudt ud i lys lue.  

I Syditalien, især på Sicilien og i de sydlige regioner Calabrien og Puglien, er man rasende over, at norditalienere blæser på karantæneregler og stikker af fra nord og bringer den farlige smitte sydpå – ovenikøbet velvidende, at de sanitære forhold er så meget ringere i syd end i nord. Et raseri, som ikke blev mindre, da en ukendt stor gruppe mennesker fra især Milano trodsede loven og rejste sydpå lørdag nat ved udsigterne til søndag morgen at skulle leve i karantæne. De bortløbne norditalienere tilbageviser sydens kritik med, at syditalienerne er nogle ’ feje bonderøve, som bare selv kunne passe på ikke at blive smittede, hvis ikke det lige var fordi, de er så uduelige på alle måder." 

Skænderier og ukvemsord mellem nord og syd fyger alt imens, at regeringen forsøger at få alle til at forstå, at hele kampen mod coronavirus ikke kan vindes på hospitalerne, men primært skal vindes udenfor, og at dette kræver, at alle hjælper til, lægger deres livsstil om, beskytter sig selv og tager hensyn til hinanden.

Man taler nødigt om de døde

Den italienske regering, som fredag aften lovede ansættelse af 20.000 nye læger og sygeplejersker, og som søndag aften i nyt dekret besluttede, at usmittede sundhedsmedarbejdere i karantæne skal komme tilbage på arbejde, at stort set alle forlystelser og sociale arrangementer er forbudte, og at selv fødevaremarkeder i fri luft skal indstilles, offentliggør hver aften dagens tal på, hvor mange som er smittede, i karantæne, indlagte, på intensiv, døde eller udskrevne. Ofte følger også enkelte, generelle udtalelser om patienternes alder. Men den præcise fordeling på alder og køn er ikke oplyst.

Og faktisk er de døde noget, som man nødigt taler om. Måske fordi en del bliver brændt hurtigt og diskret af hensyn til smittefare. Blandt andet efter at et lig angiveligt har smittet den efterladtes familie, som endnu ikke vidste, at afdøde var smittet, da vedkommende - som sædvane er - lå til fremvisningen i hjemmet, inden begravelsen.

Men et enkelt offentligt studie over 105 afdøde italienske patienter giver dog et fingerpeg. Ifølge rapporten er to tredjedele af de døde mænd, to tredjedel havde flere end en kronisk sygdom, som især var for højt blodtryk, diabetes og hjertesygdom. Om de 105 afdøde siger rapporten desuden, at 14.1 procent var over 90 år, at 42,2 procent var mellem 80 og 89 år, at 32,4 procent var mellem 70 og 79 år, at 8,4 procent var mellem 60 og 69 år, og at 2.8 procent var mellem 50 and 59.