Paradigmeskift i gang på kræftområdet: Det kræver nytænkning af evidens

Der er en udvikling i gang indenfor kræftbehandling, som går på at se, hvad der karakteriserer og driver kræften - frem for at fokusere på, hvor den sidder i kroppen. Og det kræver nye måder at se på kræft som sygdom og på evidensen for behandling af kræft. Det mener afdelingslæge Martin Højgaard fra Fase 1-enheden på Rigshospitalet.

Den store europæiske kræftkongres, ESMO, er slut. Det, som har været interessant for Martin Højgaard, som til daglig arbejder med lægemiddelforsøg og præcisionsmedicin, har ikke været de store fase III-studier, men derimod at holde øje med, om der er nogle patientgrupper, som viser tegn på at egne sig til eksperimentel behandling med f.eks. immunterapi eller målrettet behandling.

Martin Højgaard observerer, også i diskussioner på ESMO, den udvikling, der begynder at ske på kræftområdet, hvor man skeler mindre og mindre til kræftens histologi og oprindelsesorgan og mere og mere til genetiske og molekylærbiologiske forandringer hos den enkelte patient.

”I gamle dage var det sådan, at hvis man havde brystkræft, blev man fulgt af brystkræftteamet. Men hvis din sygdom ikke længere kan behandles på konventionel vis, og den spreder sig til andre organer, er det ikke ikke nødvendigvis længere så interessant, om det engang var brystkræft, men derimod hvilke mutationer vi kan behandle,” siger Martin Højgaard og fortsætter:

”I fremtiden vil nogle patienter med særlige mutationer sandsynligvis blive behandlet i teams med særlig ekspertise i den pågældende type af mutation, uafhængigt af deres histologiske diagnose.”

Nogle steder er den nye specialisering allerede en realitet. Søndag aften var Martin Højgaard til middag med en onkolog fra et stort kræftcenter i Barcelona, som kunne fortælle, at der i deres brystkræftteam nu er læger, der udelukkende beskæftiger sig med triple-negativ brystkræft.

Må revidere evidenshierarkiet

På ESMO har det blandt andet været diskuteret, hvordan man skal forholde sig til evidens fremadrettet i henhold til det paradigmeskift, der er i gang på kræftområdet, fortæller Martin Højgaard.

”Traditionelt har vi truffet beslutninger ud fra, om der har været store fase III-studier med mange deltagere – og gerne flere fase III-studier, så vi har kunnet lave metaanalyser. Det er det, patienterne i dag bliver behandlet ud fra. Men når vi snakker præcisionsmedicin, bliver det svært at have et kæmpestort sammenligningsgrundlag. Det rejser et behov for at se på hele vores evidenshierarki,” siger han.

Han giver som eksempel på problematikken, at der begynder at dukke nogle stærke onkogene drivere op, som gør, at patienten tidligt, måske allerede ved diagnosetidspunktet, ikke kan regnes som værende standardpatient. Det kan være, at der findes en effektiv målrettet behandling mod netop den driver, men ingen store fase III-undersøgelser om lægemidlet hos netop disse patienter

”Der kan være nogle konflikter, når de store randomiserede fase III-undersøgelser viser, at det overordnet går en stor gruppe af patienterne rigtig godt, men nogen pludselig opdager, at det går en lille subgruppe fantastisk godt, hvis de bliver behandlet med en anden type medicin. Skal de så stadig have den behandling, man giver ud fra det store fase III-studie, eller skal man give dem den anden behandling ud fra data, hvor måske 29 ud af 30 patienter klarer sig fantastisk? Og hvad hvis det kun drejer sig om 15 ud af 30,” siger Martin Højgaard.

En særlig problematik er i forhold til godkendelsesmyndighederne, som ofte kræver store datasæt på bordet for at ville godkende ny medicin, ikke mindst når det handler om national ibrugtagning.

”Det er relativt let at få et potent lægemiddel godkendt af FDA (de amerikanske lægemiddelmyndigheder, red.) og EMA (Det Europæiske Lægemiddelagentur, red.), men spørgsmålet er, om det bliver godkendt af Medicinrådet til ibrugtagning i Danmark, hvis der ikke er de store datasæt,” siger Martin Højgaard.

Kræver anden organisering

Et andet spørgsmål, som også blev vendt på ESMO, er, hvordan man fremover skal organisere sig i vurderingen af behandlingsbeslutninger, hvis man skal forholde sig mere og mere til små datasæt med meget specifikke patientgrupper.

I Danmark afholder man nationale genomiske tumor boards-konferencer med deltagelse af onkologer, genetikere, molekylærbiologer og patologer, som primært ser på det genetiske og molekylærbiologiske ved den enkelte patient sygdom.

”Vi kan ikke træffe behandlingsbeslutninger på de nationale genomiske tumor boards-møder, for vi har ingen guidelines at forholde os til. Derfor kommer vi i stedet, ud fra de data der findes, med et kvalificeret bud på, hvad der kunne være interessant at prøve at henvise patienten til af behandling, enten et klinisk forsøg eller off label-behandling,” siger Martin Højgaard.

ESMO har udgivet anbefalinger for, hvordan man afrapporterer behandlingsbeslutninger baseret på molekylære targets, og hvor meget vægt man skal lægge på de data, der findes, blandt andet redskabet ESCAT (ESMO Scale for Clinical Actionability of molecular Targets).