Analysens primære anbefalinger
På baggrund af analysen anbefaler professor Kim Houlind blandt andet,
at kapaciteten og aktiviteten øges
at der etableres en selvstændig karkirurgisk ledelse på Aarhus Universitetshospital
at der sendes et tydeligt signal om, at man ønsker at bevare og styrke karkirurgien i Viborg, via etableringen af en selvstændig afdeling med egen ledelse samt igen at åbne for, at man i Viborg kan foretage centrale karkirurgiske indgreb
at sårcenteret og åreknudeklinikken bevares i deres nuværende form.

SUNDHED7. MAJ 2022 KL. 07.31

LARS IGUM RASMUSSEN

Sundhedsredaktør

LÆS ARTIKLEN SENERE

 

Markant færre alvorligt syge borgere i Region Midtjylland har fået tilbudt såkaldt amputationsforebyggende behandlinger end i resten af Jylland.

I stedet har markant flere borgere med alvorlige kredsløbsproblemer fået amputeret deres ben i en sag, politikere og patientorganisationer allerede kalder en skandale.

Og det har stået på i årevis.

Forstå, hvad pokker, der er op og ned i sagen.

Syge ben

Forsnævringer i blodårer til benene kan føre til nedsat blodomløb, der kan føre til alvorlige smerter i ben og fødder, sår og i værste fald koldbrand, der kan være dødelig.

Derfor kan amputation i sidste ende blive nødvendigt fra låret eller underben.

Behandling af syge ben

Såkaldt amputationsforebyggende behandlinger – ballonudvidelser og bypassoperationer under lysken – kan forbedre blodomløbet i de forsnævrede blodkar, ligesom forkalkninger kan fjernes.

Særligt de skånsomme ballonudvidelser har de seneste årtier været den foretrukne løsning til skrøbelig patienter, så risiko for amputation bliver mindre.

Sagens kerne

3.151 behandlinger, der kan forebygge amputation, blev udført i Region Midtjylland fra 2007-2020 på afdelingerne i Viborg og Aarhus.

7.069 tilsvarende behandlinger blev udført i det øvrige Jylland på afdelingerne i Kolding og Aalborg.

I Midtjylland har under halvt så mange borgere altså fået de behandlinger, der nedsætter risiko for amputation.

Karkirurgiske patienter er oftest over 50 år, og dem bor der 10 procent færre af i Midtjylland. Så de færre forebyggende behandlinger skyldes altså ikke befolkningssammensætningen.

Amputation

2.013 fik fra 2016-2020 amputeret hele eller dele af benet i Region Midtjylland.

1.554 fik i samme periode amputeret ben i det øvrige Jylland.

23 procent færre borgere har altså fået amputeret benet i det øvrige Jylland, hvor flere også har fået forebyggende operationer, sammenlignet med i Midtjylland.

Det koster anslået samfundet 1 million kroner per amputation, da mange går fra at være selvhjulpen til lift-krævende plejehjemsbeboere.

 

Konklusion

I Region Midtjylland er der over en femårig periode groft sagt tilbudt halvt så mange forebyggende behandlinger, der potentielt kan forhindre amputation, mens de derimod har amputeret en fjerdedel flere ben.

Der er ikke én, entydig forklaring på amputations-skandalen. Men efter sagen kom til offentlighedens kendskab fredag sidste uge har to hovedspor i forklaringen udkrystalliseret sig:

Forklaring 1 – Aarhus er problemet

Karkirurgi udføres på to hospitaler i Region Midtjylland: I Viborg og i Aarhus. Og alt tyder på, at en væsentlig del af det årelange problem skal findes på Aarhus Universitetshospital, tidligere Skejby.

’Særligt afdelingen i Aarhus har været tilbageholdende med at indføre denne teknik (forebyggende ballon-udvidelser, red.)’, skriver Kim Christian Houlind, professor og ledende overlæge på Karkirurgisk Afdeling, Kolding Sygehus.

Han er den professor, der har lavet den uafhængige analyse, som har fået hele sagen til at rulle.

Fra 2007 til 2019 har der i snit kun været 17 ballonudvidende operationer i Aarhus om året, mens der i snit har været 104 i snit på de tre øvrige jyske karkirurgiske afdelinger i Viborg, Kolding og Aalborg.

Lægerne har simpelthen ikke udført det forebyggende indgreb i Aarhus i nævneværdig grad, der nedsætter risiko for amputation.

Få operationer i Aarhus gør, at der samlet set i Midtjylland har været foretaget de omkring halvt så mange forebyggende behandlinger fra 2007 sammenlignet med det øvrige Jylland.

Hvorfor Aarhus over så mange år har udført så få amputationsbevarende operationer er uklart.

Cheflæge Lars Ilkjær på Afdeling for Hjerte-, Lunge- og Karkirurgi på Aarhus Universistetshospital vil ikke svare på Politikens spørgsmål.

Arbejdsmiljøet i Aarhus er udfordret

For 10-15 år siden var der en ledende overlæge i afdelingsledelsen i Aarhus samt en internationalt anerkendt professor. Det karkirurgiske området var i udvikling, dog ikke ballonudvidelser på blodårer i ben, da det indgreb var placeret i røntgenafdelingen.

Der har ikke været en professor i karkirurgi på afdelingen siden 2014.

De seneste ti år har karkirurgi ikke været repræsenteret i ledelsen på en afdelingen, der i dag består af tre lægelige specialer: Bedøvelse, hjerte/lunge- og karkirurgi.

Det er ikke siden 2015 lykkedes at få en læge, der gerne vil være speciallæge i karkirurgi, til at tage den fire år lange hoveddel af uddannelsen i Aarhus – hvis lægen har haft sin 1-årige introstilling på afdelingen. De yngre læger flytter altså fra afdelingen, når de har været der et år, og tager resten af uddannelsen på andre hospitaler.

Der er ingen problemer med at fastholde sygeplejersker. Og der har ikke været ledige sygeplejestillinger i 10 år.

Forklaring 2 – Regionens 2019-besparelse

Region Midtjylland besluttede i slutningen af 2018 at ændre arbejdsdelingen mellem Viborg og Aarhus inden for karkirurgien fra 2019 for at spare penge.

Afdelingen i Viborg stod uden leder, uden akutte patienter i store dele af ugen og uden en professor siden 2012. Det, der ifølge analysen havde været en ’foregangsafdeling’, visnede hen.

Som led i spareøvelsen måtte Viborg fra slutningen af 2019 heller ikke længere modtage akutte karkirurgiske patienter i weekender.

Ændringen medførte uhensigtsmæssige patientforløb og en uhensigtsmæssig arbejdsdeling mellem de to hospitaler og førte til en oplevelse af, at ’karkirurgien i Viborg er under afvikling’, som der står i resumeet til regionspolitikerne.

Erfarne kirurgier forlod Viborg.

Omkring 4 speciallægestillinger i karkirurgi står ledige i Viborg.

»Det er svært af komme ud af kviksandet«, »det handler om at overleve«, siger en tilbageværende karkirurg i analysen anonymt.

Det faglige miljø i Viborg, der havde lavet langt hovedparten af de amputationsbevarende operationer i Midtjylland, sygnede hen. Aarhus overtog de amputationsbevarende operationer fra Viborg, der i 2020 blot foretog 10 ballonudvidelser.

Regionen har siden på forskellig forsøgt at lappe på den spareøvelse, der var ønsket med Budget 2019. Eksempelvis har Viborg igen siden anden halvdel af 2021 fået lov til at behandle akutte patienter, også i weekenderne.

De kommende løsninger

• Region Midtjylland vil nu øge antal karkirurgiske indgreb i regionen, eksempelvis skal Aarhus lave 160 ballonudvidelser årligt.
• Er personalet klar, vil regionen også til at operere om lørdagen.
• Flere læger skal uddannes i Aarhus.
• Flere penge skal afsættes til både at øge kapacitet og aktivitet.
• Andre regioner skal hjælpe til.
• En langsigtet plan skal udarbejdes og politisk besluttes i 3. kvartal i år.

Mandag drøfter regionspolitikerne sagen og problemet.

Intet nyt problem – tidslinje

• 2010: Karkirurgerne fremhæver i deres nationale årsrapport, at der er markant flere amputationer i Viborg/Skejby end resten af landet. I Midtjylland er amputationsraten 25 procent mod 15 procent i det øvrige Danmark.

• 2012: Undersøgelse foretages, fordi Midtjylland fortsat har næsten dobbelt så mange amputationer som landsgennemsnittet. Forklaringen var, at sygdom var så fremskreden, at benet ikke kunne reddes trods vellykket operation. Altså, patienterne kommer for sent til amputationsbevarende operation i Midtjylland.

• 2016: ’Bekymrende høj’ amputationsrate på 30 procent i Skejby, skriver karkirurger i årsrapport.

• 2017: Ny analyse af Skejby viser, at væsentligt flere behandles for koldbrand. Det overvejes, om det kan skyldes ringe behandlingskapacitet, altså at patienter kommer i så fremskredent stadium til operation, at deres ben ikke kan reddes.

• 2018: Årsrapport fremhæver igen forskel i amputation: 7,7 procent i Kolding mod 18,9 i Aarhus.

• 2018: Region Midtjylland beslutter i Budget 2019 at ændre arbejdsdelingen mellem Aarhus og Viborg inden for karkirurgi ’med henblik på at indhente besparelser’. Hverken i Viborg eller Aarhus vil der fremover være læger i afdelingsledelsen med karkirurgisk indsigt. Et vagtlagt nedlægges i Viborg, så ingen akutte patienter kan ses efter klokken 16 i dagtid samt weekender, akutte patienter skal til Aarhus.

• 21. februar 2019: Dansk Karkirurgisk Selskab »understreger bekymring for spareplanens negative konsekvenser for patienterne og uddannelse af speciallæger«. »Patienter med akut amputationstruede ben forventes ligeledes at risikere at betale en høj pris for den ændrede vagtstruktur«. »Stigende ventetider til karkirurgisk behandling øger risiko for koldbrand og amputation«.

• 27. marts 2019: Regionsrådet i Midtjylland godkender ændret arbejdsdeling i karkirurgi, der træder i kraft 1. april, hvor Aarhus styrkes, og Viborg fremover skal fokusere på planlagt behandling og åreknuder.

• 3. juli 2019: Brev til direktion i Viborg og Aarhus: »Dansk Karkirurgisk Selskab drøfter løbende følgerne for den vedtagne spareplan. Vores største bekymring går på patienternes sikkerhed, idet vi allerede nu er bekendte med flere sager med uheldigt udgang for patienter«. »... vi er meget bekymrede for, hvorvidt fagligheden og kvaliteten af patientbehandlingen er sammenhængende og i orden, som Anders Kühnau (regionsrådsformand for Socialdemokratiet, red.) ellers lover i svaret«.

• 9. november 2020: Regionens hospitalsudvalg orienteres om mere tid til at overveje eventuel ændret organisering af karkirurgien.

• 28. november 2020: Regionsrådsformand Anders Kühnau skriver til karkirurgerne, at han kan ikke besvare deres bekymringshenvendelse fra marts, da lægerne ikke har svaret på regionens anmodning om uddybninger af problemerne.

• 18. august 2021: Regionsråd orienteres om, at Viborg igen skal tage akutte patienter døgnet og året rundt. Det besluttes, at der udarbejdes analyse af det karkirurgiske område i Aarhus og Viborg.

• 28. april 2022: Offentligheden hører første gang om flere amputationer i Midtjylland end i det øvrige udvalg på baggrund af den eksterne analyse.

• 9. maj 2022: Regionsråd skal drøfte ekstern analyse af karkirurgi og kortsigtede og langsigtede løsningsforslag.

Kilder: Analyse af karkirurgien i Region Midt, april 2020, sagsfremstilling og indstilling til regionsrådspolitikerne samt breve fra Dansk Karkirurgisk Selskab.

Fra magasinet april 2022

Af Jette Marinus

Kan det skyldes genmutationer, når nogle patienter med KOL oplever en binyresuppression efter at have været i behandling med orale steroider i forbindelse med en eksacerbation? Danske forskere har undersøgt, om det er mutationer i glukokortikoid-receptorgenet NR3C1, der tidligere er blevet forbundet med en ændret følsomhed over for glukokortikoider, som kan forklare nogle KOL-patienters utilstrækkelige binyrebarkfunktion.

Systemisk behandling med orale steroider er den mest brugte behandling af patienter med KOL, der oplever en akut, hospitals-

krævende eksacerbation. Langt de fleste i patientgruppen får ordineret 30-40 mg prednisolon fordelt over fem dage, uagtet, om den givne patient har en eosinofil fænotype, for lægerne har ikke mange virksomme behandlingsmuligheder ved den akutte forværring. Men på trods af at prednisolonkuren forkorter patientens indlæggelsestid og sikrer en hurtigere forbedring af lungefunktionen, er den ikke uden bivirkninger. Selv kortvarig behandling med orale steroider kan undertrykke hypothalamus-hypofyse-binyreaksen hos patienter med KOL.

I studiet ”Adrenal suppression in patients with chronic obstructive pulmonary disease treated with glucocorticoids: Role of specific glucocorticoid receptor polymorphisms1” har danske forskere for første gang undersøgt sammenhængen mellem GR-haplotyper og binyrebarksuppression hos patienter med KOL, efter de havde fået en prednisolonkur i forbindelse med en eksacerbation.

Forskernes tese var, at specifikke GR-haplotyper [Bcl1- og N363S-polymorfismer] med høj glukokortikoid-følsomhed var forbundet med en øget risiko for binyrebarksuppression, og at variationerne ER22/23EK eller 9β potentielt kunne være forbundet med en bedre metabolisk profil hos patientgruppen.

”Tidligere undersøgelser har indikeret en sammenhæng mellem ændret glukokortikoid-følsomhed medieret af Bcl1- og ER22/23EK-polymorfismer i NR3C1-genet,” forklarer Pradeesh Sivapalan, læge og ph.d. ved Lungemedicinsk Afdeling, Medicinske Sygdomme, Herlev og Gentofte Hospital. Sivapalan har i samarbejde med bl.a. professor Jens-Ulrik Stæhr Jensen, Herlev og Gentofte Hospital, professor Ulla Feldt Rasmussen, Rigshospitalet samt det nationale lungemedicinske netværk COP:TRIN undersøgt, om to forskellige GR-haplotyper har effekt på KOL-patienternes hypothalamus-hypofyse-binyreakse.

Genvariation var ikke ansvarlig

Netop sekvens variationer af NR3C1 genet - der koder glukokortikoidreceptoren og dermed medierer virkningerne af glukokortikoider - er tidligere blevet forbundet med ændret følsomhed over for glukokortikoider.

”I litteraturen er fire polymorfier i NR3C1-genet hos patienter med reumatoid artritis blevet identificeret som klinisk relevante. Polymorfismerne N363S og Bcl1 er blevet associeret med en reduceret risiko for at udvikle leddegigt, fordi de er højsensitive polymorfismer, der beskytter mod den autoimmune sygdom, mens polymorfismerne ER22/23EK og 9β er forbundet med en øget risiko for at udvikle leddegigt,” siger Pradeesh Sivapalan og fortsætter:

”Vores undersøgelse viste imidlertid ingen tydelig forskel mellem forsøgspersoner med Bcl1- eller N363S-polymorfismer og deltagere med ER22/23EK- eller 9β-polymorfismer med hensyn til metaboliske lidelser. I forhold til forekomsten af binyresuppression efter behandling med glukokortikoider, pegede vores analyser i retning af, at Bcl1 og N363S-genpolymorfismerne ikke øgede risikoen for akut binyrebarksuppression hos patienter med KOL, der er blevet behandlet med orale kortikosteroider i forbindelse med en eksacerbation,” lyder det fra forskeren, som dog peger på, at en lille procentdel af deltagerne på tværs af de tre grupper havde binyrebark-insufficiens efter behandling med en fem-dages prednisolonkur.

”Fem procent af patienterne udviste utilstrækkelig glukokortikoid-funktion 30 dage efter at have gennemgået behandling for en KOL-eksacerbation, og der var en klar sammenhæng med samtidig brug af inhalationssteroid,” fortæller Sivapalan.

Markant forskel havde været rar

Sammenlignet med ER22/23EK-, 9β- og tredje gruppe med non-mutation var Bcl1- og N363S-haplotyperne heller ikke forbundet med en øget risiko for binyrebarksuppression hos patienterne, og derudover var der ingen forskel mellem bærere og ikke-bærere af nogen af de fire genpolymorfismer med hensyn til stimulerede kortisonkoncentrationer.

”Men vi havde gerne set, at de fire genpolymorfismer betød noget for KOL-patienters følsomhed over for behandling med orale steroider. For det havde været rart, hvis vi fremadrettet kunne tage en blodprøve og se, hvilke patienter der bør behandles forsigtigt med binyrebarkhormon, fordi de er højsensible,” pointerer Sivapalan. 

Han minder om, at graden af binyrebarksuppression forårsaget af behandling med glukokortikoid varierer fra patient til patient, og dermed er det stort set umuligt at forudsige, om en given patient udvikler binyrebarksuppression eller binyrebark-svigt.

”Det er først, når binyresuppressionen er der, at man kan måle den, for bivirkningerne er meget uspecifikke, og derfor er det svært at opdage dem. Man kan lave en test for binyresuppression, men det gør man først ved begrundet mistanke herom - og med vage symptomer kan det være svært at få netop sådan en mistanke,” forklarer Sivapalan.

ICS kan give udsving i binyrebarken

Selvom der ikke blev vist en klinisk relevant sammenhæng mellem mutationerne og binyresuppression, pegede en af analyserne på en anden interessant relation:

”Vi fandt en sammenhæng mellem daglig dosis af inhalationssteroid og binyrebarksuppression i gruppen af deltagere med højfølsomme GR-haplotype, selvom en højere andel af patienterne i henholdsvis den lavfølsomme og i den normale GR-haplotype modtog ICS-behandling,” siger Sivapalan

Bærere af den højsensitive GR-haplotype udviste et stejlere fald i blodniveauet af stimuleret binyrebarkhormon (P-cortisol) med øget ICS dosis sammenlignet med patienter med den lavsensitive GR-haplotype og deltagere i den tredje gruppe. Med andre ord har den dosis, deltagerne inhalerer ned i lungerne, en betydning for, at deltagere med mutation på Bcl1 og/eller N363S generne reagerer, fordi de har en dårligere binyrebarkfunktion sammenlignet med de øvrige deltagere.

”Det ser ud som om, der er en tendens til, at de, der får mere lokalt steroid og som har en høj sensibilitet, har en dårligere binyrebarkinsufficiens. Resultaterne tyder altså på, at de responderer dårligere på behandling med orale steroider, at deres binyreakse bliver undertrykket i større grad, og at de får flere bivirkninger,” understreger Pradeesh Sivapalan.

Han gør samtidigt opmærksom på, at studiekohorten inkluderede mange ældre patienter med betydelige komorbiditeter, der kan maskere virkningerne af GR-polymorfismerne. Desuden peger Sivapalan på, at det fortsat er uvist, hvad der sker med patienternes binyrebarkfunktion efter de 30 dage, hvor forskerne har undersøgt patientgruppen.

”Vi ved ikke, hvad der sker efter de 30 dage, hvor vi har tilset patienterne. Vi ved ikke, om funktionen bliver genoprettet, men tidligere forskning har vist, at flere patienter var supprimeret i deres binyrebark kort efter seponering af orale glukokortikoider, og selvom mange genvandt binyrefunktionen i ugerne og månederne efter, forblev få af patienternes binyre supprimeret flere år eller resten afderes liv,” fremhæver forskeren og fortsætter:

”Patienter med svær KOL er i risiko for gentagne forløb med glukokortikoid behandling, hvilket kan resultere i suppression af hypothalamus-hypofyse-binyreaksen og udvikling af kronisk binyrebarkinsufficiens. Derfor bør klinikere altid være opmærksomme på denne risiko for at sikre korrekt klinisk behandling af patientgruppen.”

Studiedesign - ”Adrenal suppression in patients with chronic obstructive pulmonary disease treated with glucocorticoids: Role of specific glucocorticoid receptor polymorphisms

• 78 patienter med svær KOL blev inkluderet i studiet en måned efter en hospitalskrævende eksacerbation.
• Alle deltagere havde været i behandling med orale kortikosteroider.
• Deltagerne blev opdelt i tre grupper alt efter hvilken haplotype, de tilhørte:
  Første gruppe inkluderede deltagere (76 procent) med højsensitive GR-gen haplotype med mutation på · Bcl1 og/eller N363S generne, men ikke på ER22/23EK og 9β.
  I anden gruppe deltog patienter (fire procent) med lavsensitiv og mutation på ER22/23EK og/eller 9β genet, men ikke på Bcl1 eller N363S.
  Tredje gruppe var vild-typen, der inkluderede patienter (20 procent) uden nogen former for mutation og dermed ingen specifik haplotype.
• Patienter, der havde en blanding af højsensitive og lavsensitive genotyper, blev udelukket fra haplotype analyserne.
• En måned efter patienternes hospitalskrævende eksacerbation blev deltagerne målt, testet og fik taget blodprøver, hvorfra DNA blev genotypet i de fire funktionelle GR polymorfismer Bcl1, 9β, N363S og ER22/23EK.
• Tærsklen for diagnosticering af binyrebarksuppression ved hjælp af den korte corticotropin-test var baseret på referencekoncentrationer for voksne (peak cortisol ≤ 420 nmol/L).

Fra magasinet april 2022

Af Natacha Houlind Petersen

Forskere har for første gang på baggrund af en af de største befolkningsundersøgelser fundet kliniske forskelle blandt de forskellige inflammatoriske fænotyper. Særligt samspillet mellem de eosinofile og neutrofile celler i blodet har betydning for symptomer og sygdomsgrad, viser deres analyse.

Forholdet mellem de eosinofile og neutrofile celler i blodet har måske en større betydning, end klinikere hidtil har troet ved inflammatorisk astma.

En ny analyse, der er baseret på den største franske befolkningsanalyse, CONSTANCES, har undersøgt, hvordan de forskellige inflammatoriske astma-fænotyper kommer til udtryk som astmasymptomer ved at kigge på niveauet mellem blod-eosinofile og -neutrofile.

Det er ifølge forskerne første gang nogensinde, at astma-inflammatoriske fænotyper er identificeret og karakteriseret i en befolkningsbaseret undersøgelse. Det gør studiet til særligt interessant, mener Howraman Meteran, der er læge, post doc og forsker ved Lungemedicinsk Sektion ved Herlev-Gentofte Hospital samt Institut for Folkesundhed ved Aarhus Universitet.

“I løbet af de sidste 15 år har vi fået en større forståelse for de forskellige undertyper af astma og blevet klogere på, hvilke forskelle der er, og hvad de muligvis kan have af betydning. Dette studie er særlig interessant, fordi det kigger på sammenhængen mellem blod-eosinofile og -neutrofile niveauer, som et af de første studier,” siger han.

Analysen er baseret på 15.000 voksne deltagere med astma fra CONSTANCES-kohorten, hvor deltagerne i studiet blev inddelt i fire inflammatoriske grupper på baggrund af deres niveauer af eosinofile og neutrofile i blodet. 

Forværringer ved høje niveauer

Analysen viser, at fænotypen høj eosinofile/høj neutrofile niveau var forbundet med hyppigere astmaanfald inden for de seneste 12 måneder, øget forekomst af allergisk rhinitis og flere astmasymptomer. Samtidig havde deltagerne med lavt eosinofile/lavt neutrofile niveau færre symptomer samt færre astma-eksacerbationer sammenlignet med de andre fænotyper. 

Det er på linje med tidligere studier, der har påvist en sammenhæng mellem høj blod-eosinofile niveauer og øget risiko for eksacerbationer. Samtidig understreger det ifølge Howraman Meteran, at inflammatorisk astma med et højt eosinofile niveau er forbundet med flere forværringer.

“Det er almindeligt vidst, at patienter med høje blod-eosinofile værdier har et værre forløb og flere eksacerbationer, som vi også ser ved KOL. Det interessante her er, at forskergruppen også har undersøgt den relative betydning af eosinofil og neutrofil inflammation for forskellige astma udfald,” siger han. 

Er blod-eosinofile drivkraften?

Resultaterne tyder på, at blod eosinofile meget vel kan være drivkraften ved astma, forklarer Howraman Meteran og peger på, at gruppen med høj blod-eosinofile/lav -neutrofile også var forbundet med hyppigere astmaanfald inden for de seneste 12 måneder, allergisk rhinitis og flere astmasymptomer over tid som ved høj blod-eosinofile/høj -neutrofile fænotypen. 

“Det ser ud til, at kombinationen af høje værdier er værst, men det store spørgsmål er, hvad der reelt er drivkraften ved nogle af de inflammatoriske fænotyper, og hvad der prædikterer astmaprognosen,” siger han. 

Analysen viser nemlig, at fænotypen lav blod-eosinofile/høj blod-neutrofile også var forbundet med blive vækket af hosteanfald om natten, kronisk bronkitis og dyspnø i højere grad end fænotypen med lav andel eosinofile/lav neutrofile.

Det tyder på, at de neutrofile celler også har en betydning, og at neutrofil astma er mere kompleks, end hidtil antaget, peger Howraman Meteran på. Samtidig vil det potentielt kunne give mere fyldestgørende svar på, hvorfor nogle subgrupper af astmapatienter har et bedre respons på medicinen end andre. 

“Det vil potentielt kunne forklare, hvorfor patienter med rene høje eos-niveauer vil kunne behandle sin inflammation med inhalationssteroider, mens patienter med høje niveauer af både eos- og neutrofile i begyndelsen vil føle en bedring, men hvor den neutrofile inflammation måske vil vare ved og give astmasymptomer,” siger han og peger på, at der mangler en mere skræddersyet behandling til denne patientgruppe.

Det sætter også fokus på, om den dårlige prognose ved henholdsvis eosinofil og neutrofil inflammation skyldes den enkelte komponent eller ”dobbelt” inflammation, som dette studie har forsøgt at belyse.

”Der er bestemt behov for andre undersøgelser, der har et bedre design til at kunne besvare spørgsmålet,” peger Howraman Meteran på.

Klinisk brug af ratioer

Det franske studie er et nyt skridt i jagten på biomarkører inden for astma og viser, at det kan give god mening klinisk i højere grad at arbejde med ratioer, som man kender fra andre sygdomme, forklarer Howraman Meteran og nævner eksempelvis grænseværdier for protein i blodet ved urologiske sygdomme. 

“Det er bestemt ikke en dum tanke, at vi fremover i højere grad også skal se på, om der er neutrofil inflammation, og ikke alene om der er eosinofil inflammation eller ej.”

Samtidig er klinikere nødt til at huske på, at målinger såsom blod- og udåndingsprøver kun er et øjebliksbillede. En enkelt blodprøve som anvendt i studiet vil ikke kunne være et diagnostisk redskab, selvom det vil være en let og effektiv prøve. 

“Det er vigtigt, at blodprøverne ikke er et engangsforetagende , men skal tages over længere tid, fordi der er mange andre faktorer, der kan spille ind, som eksempelvis pollen og luftforurening,” siger Howraman Meteran.

Betydning i virkeligheden

Spørgsmålene om, hvilken biomarkør der er den mest stabile, og om astma med høje neutrofile niveauer skal behandles anderledes, har dog ikke nogen betydning i praksis endnu, da mange patienter med inflammatorisk astma i dag behandles ens, fordi der ikke findes enkelte midler til de enkelte fænotyper. Dog undtagen svær astma.

Studiet er dog stadig betydningsfuldt, da det er hypotesegenererende og er et vigtigt skridt på vejen om at blive klogere på de mange fænotyper og forskelle blandt inflammatoriske astma-typer, forklarer Howraman Meteran. Håbet er, at mere viden om biomarkører vil kunne skræddersy behandlingen på sigt og give en mere effektiv behandling til astmatikere. 

“Vi har endnu ikke en differentieret behandling, men jeg er helt sikker på, at det er det næste på astma-området. Ved at vi bliver endnu klogere på forskellene og fænotypernes betydning, vil vi i fremtiden i højere grad også kunne skræddersy behandlingen,” siger han.

Den nye analyse: Kliniske forskelle blandt blodinflammatoriske fænotyper

Analysen er baseret på over 200.000 deltagere i CONSTANCE-kohorten, hvis data blev indhentet fra 2012 til 2019, og som inkluderede 15.019 voksne med astma.

Forskerne identificerede fire forskellige inflammatoriske astma-fænotyper ud fra en blodprøve værende: 1) et lavt niveau eosinofile/lavt neutrofile i blodet, 2) lavt eosinofile/højt neutrofile, 3) højt eosinofile/lavt neutrofile, og 4) højt eosinofile/højt neutrofile i blodet.

Størstedelen af deltagerne (57 procent) havde fænotypen lavt antal eosinofile/lavt neutrofile i blodet, og en tredjedel havde fænotypen høj andel af både eosinofile og neutrofile i blodet.

Resultaterne var signifikante efter stratificering af køn, alder og rygehistorik samt ved andre udvalgte cut-offs. ‘Blood inflammatory phenotypes were associated with distinct clinical expressions of asthma in adults from a large population-based cohort’, 2022, eBioMedicine (The Lancet), T. Tsiavia