"Når vi arbejder med evidensbaseret behandling, er vi forpligtet til at benytte samme metode til vurdering af evidens i alle sammenhænge – hver gang. Hvis man etablerer sin ’egen’ metode til vurdering af evidens, så har vi utilstrækkelig eller ingen dokumentation for effekten af en given behandling. Og så betaler patienterne prisen ved at få tilbudt udokumenterede og i værste tilfælde direkte fejlagtige behandlinger," siger Line Sofie Lunde Larsen, forperson for Dansk Neurologisk Selskab og cheflæge på Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme på Herlev og Gentofte Hospital.
Fagligt drama: Neurologer trækker sig fra kæmpe rapport om hjernerystelse
Næsten alle danske medier skrev om det i marts, da 20 års forskning om hjernerystelse for første gang blev samlet og offentliggjort i to mastodont-rapporter på cirka 600 sider. Men forud var gået et fagligt drama og uenighed om metoder og anbefalinger, som førte til, at hjernespecialisterne i Dansk Neurologisk Selskab trak sig fra arbejdet.
I slutningen af marts udkom to omfattende vidensrapporter om hjernerystelser fra Dansk Center for Hjernerystelse, som indeholdt en lang række anbefalinger til fagfolk på området. Ifølge centeret opsamler vidensrapporterne ”al væsentlig forskning på området” inden for de seneste 20 år. Men flere fagfolk er uenige i udvælgelsen af evidensgrundlaget og de anbefalinger, som Dansk Center for Hjernerystelse kom frem til.
20 års forskning om hjernerystelse er for første gang samlet og offentliggjort på dansk. I to mast...
Det gælder blandt andet neurologerne i Dansk Neurologisk Selskab, som var med i arbejdsgruppen bag rapporterne, men endte med at trække sig efter uenigheder om valg af evidens, og de er derfor ikke medunderskriver på de endelige rapporter.
”Vi er ikke enige i udvælgelsen af det evidensgrundlag, som rapporterne bygger på, og vi er heller ikke enige i flere af de anbefalinger, som rapporterne er kommet frem til,” siger Line Sofie Lunde Larsen, der er forperson for Dansk Neurologisk Selskab og cheflæge på Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme på Herlev og Gentofte Hospital.
Hun ønsker ikke at uddybe, hvilke specifikke anbefalinger fra rapporterne, som Dansk Neurologisk Selskab er uenige i. Men hun understreger, at hvis vidensrapporterne havde benyttet den såkaldte GRADE-metode til vurdering af evidens for de enkelte anbefalinger, så havde selskabet bakket op om vidensrapporterne og dermed også anbefalingerne.
Nødvendigt med samme metode
Line Sofie Lunde Larsen havde også gerne set, at selskabet havde været medunderskriver på vidensrapporterne.
"Rapporterne ville stå stærkere, hvis vi havde været sammen om dem. Det havde vi været, hvis der var anvendt samme metode til vurdering af evidens som til den nationale kliniske retningslinje (GRADE-metoden, red.),” siger hun og tilføjer:
"Når vi arbejder med evidensbaseret behandling, er vi forpligtet til at benytte samme metode til vurdering af evidens i alle sammenhænge – hver gang. Hvis man etablerer sin ’egen’ metode til vurdering af evidens, så har vi utilstrækkelig eller ingen dokumentation for effekten af en given behandling. Og så betaler patienterne prisen ved at få tilbudt udokumenterede og i værste tilfælde direkte fejlagtige behandlinger.”
Evidensgrundlaget er godt nok
Hana Malá Rytter, der er lektor i neuropsykologi ved Københavns Universitet og Bispebjerg Hospital og leder af Dansk Center for Hjernerystelse, har været med til at udarbejde rapporterne. Hun fastholder, at vidensrapporterne hviler på et omfattende arbejde med at indsamle og vurdere styrken af den videnskabelige evidens inden for forskning i hjernerystelser. Så hun kan ikke genkende påstanden om, at evidensgrundlaget ikke er tilstrækkeligt.
”Der er ikke et bestemt krav til, hvordan en vidensrapport skal udarbejdes, til forskel fra for eksempel en national klinisk retningslinje, som skal følge en bestemt metode til vurdering af evidens. Det kan resultere i nogle forskelle i forhold til de anbefalinger, som man til sidst kommer frem til. Og det er derfor, at der er nogle forskelle på anbefalingerne i vidensrapporterne og den nationale retningslinje på området,” siger Hana Malá Rytter.
Konsensus-baseret viden også vigtig
Den nationale kliniske retningslinje må kun basere sig på kliniske, randomiserede studier, hvorimod viden fra studier af lavere kvalitet eller viden fra forskellige faggrupper i praksis også er taget med i vidensrapporterne om forskning i hjernerystelser.
”Det er bare sådan, at nogle af de metoder, som klinikerne har rigtig god erfaring med, bygger på konsensus-baseret klinisk praksis. Et eksempel er energiforvaltning, som er en metode, der bruges rigtig meget ude i praksis på tværs af faggrupper. På det område findes der ikke randomiserede, kontrollerede studier, men ikke desto mindre er det en byggesten for den indsats, vi har for målgruppen,” siger Hana Malá Rytter.
På samme måde findes der heller ikke videnskabelig evidens for, at patienter med hjernerystelse skal behandles med hovedpinemedicin, hvis de har hovedpine. Men det sker alligevel i vid udstrækning, da hovedpine er et af de hyppigste symptomer ved hjernerystelse.
Ærgerlig uenighed
Egentlig er Hana Malá Rytter ærgerlig over, at det ikke lykkedes at få neurologerne til at være med.
”Vi har haft en lang proces med dem, hvor vi gjorde det klart, at opgavens omfang ikke gjorde det muligt at benytte GRADE-metoden, og at rapporterne ikke skulle erstatte den kliniske retningslinje, men supplere den. De blev informeret om alle valg undervejs, men bidrog ikke med input.”
”Til sidst havde de en meget kritisk holdning, som var baseret på et forkert grundlag. Men det forhindrer os ikke i at samarbejde fremover, og jeg glæder mig over, at mere end 20 organisationer bakker op om rapporterne. I sidste ende er er vi alle enige om, at det ikke skal gå ud over patienterne,” siger Hana Malá Rytter.
Anbefalinger er ikke anvendelige
Dansk Neurologisk Selskab mener desuden, at vidensrapporterne er for lange, hvilket kan betyde, at de ikke vil blive brugt som tiltænkt - blandt andet af de praktiserende læger.
”I stedet mener vi, at den nationale kliniske retningslinje på området er mere retvisende og anvendelig i kontakten med denne patientgruppe. Den har bedre chancer for at blive brugt,” siger Line Sofie Lunde Larsen.
Jørgen Feldbæk Nielsen, der er professor, overlæge og forskningsleder på Hammel Neurocenter, forsker selv i behandling af hjernerystelser og er enig i konklusionen fra Dansk Neurologisk Selskab.
”Rapporternes anbefalinger er blevet lidt diffuse og omfangsrige, og jeg ville gerne have haft nogle simple anbefalinger. Det er et svært område at arbejde med, men så må man prioritere og gøre sig klart, hvad for eksempel de praktiserende læger har brug for at vide, hvis de har en virkelighed, hvor de har 10-12 minutter til en patient,” siger Jørgen Feldbæk Nielsen.
Desuden påpeger han, at evidensen inden for visse områder af forskning i hjernerystelser bare ikke er så stærk endnu, fordi det er et forskningsområde under udvikling.
”I de tilfælde havde det været bedre, hvis man havde meldt klart ud og lavet nogle gode råd baseret på kliniske erfaringer i stedet for anbefalinger, der tager udgangspunkt i litteraturen.”
Hana Malá Rytter fra Dansk Center for Hjernerystelse mener dog ikke, at rapporterne kun har haft som mål at nå ud til de praktiserende læger.
”Rapportens anbefalinger skal ramme de mange faggrupper, der arbejder med patienter med hjernerystelse, og det er ikke kun praktiserende læger og neurologer. Det er blandt andre også psykologer, fysioterapeuter, osteopater, ergoterapeuter og optometrister, der kan bruge rapporterne som et opslagsværk, så vi kan kommunikere mere samlet til patienterne,” siger Hana Malá Rytter.