Politisk blåstempling af fantasibaseret behandling

KRONIK: Akupunktur på brystkassen har i en række tilfælde forårsaget sammenklappede lunger. Men en alternativ behandler vil ifølge nyt lovforslag stadig kunne behandle med nåleakupunktur på brystkassen, hvis han eller hun får uddannelse. Det er en politisk blåstempling af en fantasibaseret behandling, for akupunktur er ikke baseret på videnskab, men på fantasier, skriver overlæge og klinisk lektor Jan Lindebjerg i denne kronik. 

I begyndelsen af 2018 blev der udarbejdet et lovforslag om at forbyde ikke-læger at udføre akupunktur mod brystkassen. Alt tegnede til, at lovforslaget ville blive vedtaget, idet både regeringspartierne og Socialdemokratiet var tilhængere.

Lovforslaget var foranlediget af en række sager, hvor akupunktur på brystkassen forårsagede sammenklappede lunger, heraf et tilfælde med dødelig udgang. Dette tilfælde har været omtalt i dagspressen. Her var der tale om, at en RAB-registreret akupunktør ville behandle patientens hikke ved hjælp af akupunktur på brystkassen.

Det blev taget af bordet, fordi man ved nærmere eftertanke (og efter høringssvar) fandt, at dette ville indebære ”stor indskrænkning af akupunktørernes erhvervsmuligheder”.

I stedet blev der udarbejdet et nyt lovforslag, som stiller krav om uddannelse, hvis en alternativ behandler vil behandle med nåleakupunktur på brystkassen. Mere specifikt et krav om ”kursus i at forebygge, erkende og håndtere skader på lungerne efter nåleakupunktur på brystkassen”. Fristen for indsendelse af høringssvar til dette lovforslag udløb 3. december 2018.

Akupunktur har mange tilhængere og udøvere. Ikke kun blandt alternative behandlere og læger, som lige så godt kunne kalde sig alternative behandlere. Også læger, hvor man med rette i øvrigt kan have fuld tillid til deres faglige dømmekraft. Sygesikring Danmark yder tilskud til behandling med akupunktur.

Så det er egentligt ikke så mærkeligt, at mange politikere er overbeviste om akupunkturbehandlings relevans.

Grundideen i akupunktur er, at der eksisterer en mystisk energi (qi), som strømmer i særlige baner (meridianer). Sygdom skyldes blokering af ”qi”. Denne blokering kan ophæves ved at stikke nåle i særlige akupunkturpunkter.

Akupunktur er ikke en flere tusinde år gammel, kinesisk behandlingsmetode

Et af de sejlivede argumenter for, at man skal tage akupunktur til sig, går på, at det er en kinesisk behandlingsform, som er flere tusinde år gammel. Det er ikke korrekt. Man kender ganske vist til behandling i Kina med nåle fra ca. 90 f.Kr. Men skrifterne beskriver ikke meridianer, men blodkar. Den teknologi der skal til for at fremstille nåle, som er tynde nok til at akupunktur, som vi kender det, kan udføres, er kun cirka 400 år gammel. De nåle/lancetter, man har fundet, blev brugt til åreladning og udtømning af bylder. Sådanne ideer var kendt/anvendt i Grækenland flere hundrede år før, at det kan spores i Kina. Historikere vurderer, at disse behandlingsideer kom til Kina fra Grækenland via handelsruterne.

De første beretninger i Europa om kinesisk medicin er fra 1300-tallet og er uden omtale af akupunktur. Vi skal helt frem til 1680, før vi i Europa hører om noget, som minder om akupunktur. Der beskrives indsættelse af nåle i skalpen eller (huden over) livmoderen, som forbliver der under 30 vejrtrækninger.

Der er beretninger om noget, der minder om akupunktur i Europa. Men helt frem til starten af 1900-tallet blev det praktiseret uden hensyntagen til akupunkturpunkter og meridianer. På det tidspunkt indsatte man nåle nær smertelokalisationer. Vi skal helt frem til 1939, før meridianer omtales og qi beskrives som en energiform. Og det var ikke af en kineser, men en franskmand ved navn Georges Soulie de Morant.

Også øreakupunktur er af nyere fransk oprindelse. Det blev opfundet i 1957 af en enkelt franskmand ved navn Paul Nogier. Han syntes, at øret ligner et sammenkrøbet foster og overbeviste sig selv om, at punkter på øret svarer til bestemte lokalisationer i kroppen jf. dette.

Akupunkturpunkter og meridianer er ikke anatomiske strukturer

I klassisk akupunktur arbejder man med 365 punkter. Forestillingen om disse var ikke baseret på anatomisk forståelse, men på kosmologi. Hvert punkt svarede til en dag i året, og derfor var antallet 365. Dertil kommer, at der er eksisterer mange andre akupunktursystemer med egne akupunkturpunkter, som langtfra altid er sammenfaldende. Sammenlagt er der omkring 2000 punkter, som indgår i et eller andet akupunktursystem.

Der foreligger ikke kontrollerede undersøgelser, som bekræfter, at stimulation af hver af disse 2000 punkter fører til specifikke effekter i specifikke lokalisationer. Men der foreligger talrige undersøgelser af mulige akupunkturpunkter. Resultaterne heraf er inkonsistente og ikke-reproducerbare. Teorier om, at akupunkturpunkterne er relaterede til nerveender, neurovaskulære bundter mm. har ikke kunnet bekræftes.

Tilsvarende gælder det for meridianer, at der er variation i såvel antal (mellem 9 og 36) som lokalisation. Forsøg med målinger af elektrisk modstand, radiotracere, termografi, ultralyd og meget andet har ikke været i stand til at påvise meridianers eksistens.

Akupunktur på dyr er også en opfindelse fra det 20. århundrede. Man har simpelthen blot overført et system fra mennesker til dyr. En hest har således en galdeblæremeridian, selvom den ikke har en galdeblære.

Medstifter af det britiske akupunkturselskab Felix Mann har selv konkluderet, at akupunkturpunkter og meridianer ikke eksisterer i den virkelige verden.

Nåle er ikke nødvendige for at stimulere "akupunkturpunkter"

Alternative behandlere anvender mange forskellige metoder til at påvirke akupunkturpunkterne. Anvendelse af strøm er udbredt – såvel med som uden nåle. Det kan diskuteres, om denne behandlingsform egentlig er akupunktur eller om det rettelig bør kaldes transdermal elektrisk nervesimulation (TENS). Der er også andre mere eksotiske metoder som f.eks. afbrænding af bynke over akupunkturpunkterne (moxibustion), vakuum (cupping – med og uden ridser i huden), lys, lyd og massage. Alt sammen metoder, som ifølge udøverne er lige så virksomme som nåleakupunktur.

Akupunktur er videnskabeligt undersøgt

Selvom forestillingerne om akupunkturpunkter og meridianer må forkastes fra et videnskabeligt synspunkt, så melder spørgsmålet sig, om det mon virker alligevel? Såvel behandlere som patienter melder om gode erfaringer. Intuitivt kan man ikke afvise, at stik med nåle kan have en fysiologisk effekt. En søgning på Pubmed efter kliniske undersøgelser af akupunktur på mennesker fremfinder i skrivende stund 4903 referencer. Der foreligger undersøgelser af akupunkturs effekt på talrige tilstande. Nogle undersøgelser finder en gavnlig effekt, mens andre ikke påviser nogen effekt.

Selv systematiske reviews kommer frem til modstridende konklusioner. I dette systematiske review af systematiske reviews fandt man, at de eneste tilstande, hvor de systematiske reviews er nogenlunde konsistente m.h.t. positiv effekt ved akupunktur, er postoperativ kvalme/opkast samt visse smertetilstande (men ikke andre). Og selv der afviger effekten ikke sikkert fra placeboeffekten.

Det er ikke helt ligetil at lave blindet placeboforskning af akupunktur. Som placebo kan man f.eks. anvende stik i andre lokalisationer end de ”relevante” akupunkturpunkter. Man kan undlade at stikke gennem huden, f.eks. ved hjælp af en særlig placebo-akupunkturnål, hvor nålen trækkes ind i et hylster. Berøring med en tandstikker har også været anvendt som placebo. I et nyligt forsøg var patienterne anbragt i en MR-scanner. Her indebar placeboakupunkturen ingen berøring overhovedet. Forsøgspersonerne kunne se en skærm, som tilsyneladende viste, at de blev stukket med nålene, og behandleren udførte de samme håndbevægelser.

Uanset hvilken placebometode, som vælges, vil behandleren ikke være blindet og kan evt. signalere dette til forsøgspersonen. Derfor bør man ved akupunkturforsøg spørge forsøgspersonen, om vedkommende tror, at der er givet rigtig behandling, placebobehandling, eller om vedkommende er i tvivl. Det har man gjort ved talrige akupunkturforsøg. Selvom der ikke er forskel i effekt mellem placebo- og rigtig akupunktur, så er der påvist forskelle i effekt mellem de, som tror, de har fået akupunktur, og de, som tror de har fået placebo. Der er ikke effekt af akupunktur, hvis man tror, at man har fået placebo, og der er effekt af placebo, hvis man tror man har fået akupunktur.

Også nogle udøvere af akupunktur har indset, at der ikke er nogen målbar forskel mellem rigtig akupunktur og placebo. Men det kan man skrive sig ud af ved at postulere, at placebo i virkeligheden er en aktiv behandling. Og man kan overbevise såvel reviewere som redaktører. Her er en artikel fra Alimentary Pharmacology and Therapeutics, hvor der står: 

” We did not add a sham acupuncture arm to this study because of the increasing recognition in the acupuncture literature that superficial (needling of the skin), sham (needling of non‐acupuncture points) and placebo (needling with blunt tip that does not penetrate the skin) acupuncture also provide an active therapeutic effect.”

Dette understøtter egentligt som ovenfor anført, at nåle ikke er nødvendige for at give akupunkturbehandling.

Akupunktur og endorfiner

Det anføres undertiden, at forsøg har vist, at akupunkturbehandling stimulerer produktion af endorfiner. Og at dette dokumenterer, at akupunktur har en specifik virkning.

Men sagen er den, at placebopiller også stimulerer produktionen af endorfiner. Så ikke blot ligner akupunktur en placebobehandling. Det har samme virkningsmekanisme som placebobehandling.

Også hos dyr kan man stimulere produktionen af endorfiner uden brug af nåle. F.eks. er det at smide med en pind fuldt tilstrækkeligt til at stimulere endorfinproduktion hos en hund.

Nåleakupunktur er ikke uden risiko for bivirkninger

Akupunktører er ikke forpligtede til at indberette bivirkninger, og Styrelsen for Patientsikkerhed modtager ikke klager over akupunktører, som ikke er autoriserede sundhedspersoner. Det er en del af RAB-ordningen, at de alternative behandleres brancheforeninger selv står for al klagebehandling. Og det kan være særdeles besværligt at finde frem til klageproceduren. Og man kan ikke forvente, at klagebehandlingen er uvildig.

Min fornemmelse af bivirkninger ved akupunktur er underrapporteret styrkes ved en personlig meddelelse om, at en enkelt afdeling oplever mindst et tilfælde af sammenklappede lunger om året som følge af akupunktur. Og at ikke alle tilfælde indberettes.

Heller ikke den videnskabelige litteratur rapporterer systematisk om bivirkninger. Her er et systematisk review omfattende 57 systematiske reviews af undersøgelser af akupunktur mod smerter samt bivirkninger til behandlingen. M.h.t. bivirkninger var der rapporteret i alt 95 bivirkninger - heraf 5 med dødelig udgang. Den hyppigste bivirkning var infektion (38 tilfælde). I 42 tilfælde rapporteredes om skader på organer - for hovedpartens vedkommende i form af sammenklappede lunger.

En tysk opgørelse omfattende 229230 patienter behandlet med akupunktur fandt, at 8,6 procent af patienterne oplevede bivirkninger. 2,2 procent oplevede behandlingskrævende bivirkninger. Der var ikke rapporteret dødsfald i opgørelsen.

At der er også er risici ved mange typer af konventionel behandling er ikke i sig selv et argument for at acceptere risiko for sammenklappede lunger ved nåleakupunktur på brystkassen. Man bør også tage hensyn til den mulige gavnlige effekt. Og vurdering heraf bør udføres på grundlag af den videnskabelige evidens. Med hensyn til behandling af hikke med nåleakupunktur er den videnskabelige dokumentation af effekt utilstrækkelig.  

Det kort af det lange

Akupunktur er ikke en flere tusinde år gammel behandlingsform. Ideerne som ligger til grund for behandling med nåle er muligvis ikke engang af kinesisk oprindelse. Akupunktur er ikke baseret på videnskab, men på fantasier omkring ikke-påviselige punkter langs ikke påviselige meridianer. Mange akupunkturvarianter bruger ikke nåle. Set fra en patientsikkerhedsmæssig synsvinkel er det videnskabelige grundlag for svagt til, at nåleakupunktur på brystkassen kan anbefales mod hikke eller andre tilstande.