Fratrådte Medicinråds-medlemmer langer ud: Vi ved alt for lidt om behandlingernes effekt

Når først en behandling er blevet anbefalet af Medicinrådet og taget i brug som standard, lever den et liv i skyggerne. Der bliver ikke fulgt op på, om behandlingen i praksis har den effekt, som er vist i registreringsstudierne. Det er fuldstændig uforståeligt og helt urimeligt over for patienterne, at vi ikke udnytter data bedre, lyder det fra to tidligere medlemmer af Medicinrådet.

Det er Niels Obel, professor på klinik for infektionsmedicin ved Rigshospitalet, og Hanne Rolighed Christensen, cheflæge på Klinisk Farmakologisk afdeling ved Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, der rejser kritikken. De er begge for nylig udtrådt af Medicinrådet efter at have siddet med, siden rådet blev etableret tilbage i 2017.

For Niels Obels vedkommende foregik afskeden ikke i tavshed. Ved sit sidste møde bad han nemlig om at få anført en bemærkelsesværdig afskedssalut til det åbne referat. Heri lyder det blandt andet:

”Mig bekendt, har vi ikke en eneste gang foretaget en grundig analyse af de kliniske konsekvenser af vores anbefalinger. (…)Jeg finder, at det er arrogant overfor patienterne og befolkningen at have så ensidigt fokus på økonomi og undlade at belyse de konsekvenser, anbefalingerne efterfølgende har for patienterne i Danmark.”

Niels Obel uddyber over for Sundhedspolitisk Tidsskrift:

”Jeg har de seneste 25 år arbejdet med sundhedsdata. Danmark er et af de allermest velregistrerede samfund, og data rummer ufatteligt mange interessante og vigtige informationer, som bare venter på at blive analyseret. Derfor er det mig uforståeligt, at de af en eller anden mærkelig grund slet ikke bliver udnyttet til fulde. Vi ved ikke, om vores behandlinger virker efter hensigten. Det er ikke rimeligt over for patienterne – eller over for klinikerne for den sags skyld,” siger han.

Hellere i går end i dag

Hanne Rolighed Christensen var syg i december, hvor rådsmødet fandt sted. Men hun understreger, at hun – hvis hun havde været til stede på mødet – havde bakket Niels Obels udtalelser op. Det er en debat de to har rejst utallige gange i mange forskellige fora uden at komme videre. Det er dybt frustrerende, siger Hanne Rolighed Christensen. Vi burde have været i gang for længst.

”Det er helt forkert, at vi ikke bruger de data, vi har, til at kvalitetssikre og løbende revurdere, om vores prioritering var korrekt. Evidensen i studierne er til tider mangelfuld, og patienterne matcher langt fra altid de patienter, vi behandler i Danmark. Så som det ser ud i dag, aner vi faktisk ikke, om patienterne har den gavn af behandlingerne, som studierne viser, at de burde have,” siger hun.

”Vi har løbende fremsat budskabet over for både Danske Regioner, vores egen region og over for formandsskabet i Medicinrådet. Men det er indtil videre ikke systematisk i gang, og det er svært at se, hvad der er sket. Hvis vi som sundhedsvæsen ønsker at gøre det bedst muligt og bruge pengene på den mest hensigtsmæssige måde, så skal vi i gang med at følge op – hellere i går end i dag. At lave prioritering bør forudsætte, at beslutningerne kvalitetssikres efterfølgende: Fik vi den gevinst, vi forventede?”

Hanne Rolighed Christensen understreger, at det ikke alene er effekten af behandlingerne, der skal monitoreres, bivirkningerne er lige så vigtige at kortlægge. Og de er sjældent så veldokumenterede i registreringsstudierne, påpeger hun.

”Det er afgørende at kende til bivirkninger. At en behandling giver tre måneder ekstra at leve i, er måske ikke så meget værd for patienterne, hvis de er indlagte og døjer med alvorlige bivirkninger størstedelen af tiden. Generelt kan vi bedre lide at tale om effekt end om bivirkninger – vi er så begejstrede for at kunne noget nyt og bedre for patienterne. Men vi kender kun dårligt til de reelle bivirkninger, når vi tager dem i brug.”     

Kan ikke stille krav

I den periode, hvor Niels Obel og Hanne Rolighed Christensen har siddet i Medicinrådet, er der blevet udarbejdet flere hundreder anbefalinger om ibrugtagning af ny medicin. Ifølge Niels Obel er der ikke blevet fulgt systematisk op på effekten af én eneste af disse behandlinger.

”Det er ikke rettidig omhu og bekymrende, når sundhedsvæsnet bliver bange for egne data og ikke tør benytte disse formålstjenligt til gavn for befolkningen og patienterne,” lyder det i udtalelsen.

Sundhedspolitisk Tidsskrift: I flere af Medicinrådets anbefalinger lyder det, at rådet opfordrer et bestemt fagselskab til at opsamle data vedrørende for eksempel behandlingens indikation, effekt og sikkerhed. Er det ikke sket?

”Medicinrådet har ikke bemyndigelse til at pålægge en faggruppe at gøre noget. Rådet kan – som det fremgår af anbefalingerne – kun opfordre til, at der bliver fulgt op på behandlingerne. Og mig bekendt er der aldrig kommet noget ud af at opfordre. Det er tidsskrævende at indsamle data. Det er nødvendigt, at det sættes i system og finansieres. De faglige selskaber har jo ikke økonomi til den slags,” siger Niels Obel.

Sundhedspolitisk Tidsskrift: Hvem skal finansiere det?

”Det mener jeg, at Danske Regioner skal. Regionerne sender hvert år tonsvis af sundhedsdata ind til de statslige institutioner, men de forlanger ikke, at de statslige institutioner udvikler metoder til at analysere disse data, så de kan komme retur til regionerne og komme patienter, læger og skatteyderne til gavn. Det giver ikke giver nogen mening, synes jeg,” siger Niels Obel.

Data er der allerede

Mange af de data, som kunne anvendes til at monitorere effekten af en behandling i praksis, ligger allerede i de statslige registre, for eksempel i Landspatientregisteret og i CPR-registeret. Det handler om at få dem ud at arbejde i stedet for at ’samle støv’, siger Niels Obel.

”Det handler om at lave nye datatræk på datasæt, som allerede findes. Hvis vi vil til at måle på helt nye parametre, så er det selvfølgelig en mere omfattende øvelse. Men vi behøver ikke udvikle den store forkromede model fra starten. Lad os nu komme i gang og se, hvad vi kan få ud af de data, der allerede ligger. Det kommer til at koste lidt, men det er håndører i forhold til, hvad vi få ud af det.”

”Jeg tror, at man fejlagtigt antager, at det er dataanalyserne, der koster penge at lave. Det er det ikke. Det er indsamlingen af data, der er den store udgiftspost – og det gør vi jo allerede. Så man kan nok snarere spare ressourcer ved at blive klogere og gøre mere af dét, der virker og mindre af dét, der ikke virker.”

Sundhedspolitisk Tidsskrift: Hvilke konsekvenser skulle det så have, hvis en behandling viser sig ikke at performe som håbet?

”Så skulle Medicinrådet revurdere deres indstilling af behandlingen. Man kunne også forestille sig situationer, hvor en behandling virker bedre end ventet. Og det kunne jo så tale for, at indikationen skulle udvides.”

Hanne Rolighed Christensen er enig med Niels Obel i, at datagrundlaget langt hen ad vejen allerede er der. Set fra hendes stol består udfordringen i at få stillet de rigtige spørgsmål til data.

”Hvad er det præcis, vi gerne vil vide, om behandlingerne? Hvilke parametre er essentielle at måle på? Det er heri en stor del af opgaven består. Jeg synes, at det burde indgå i Medicinrådets arbejde at formulere spørgsmål, som kunne danne ramme om de opfølgende studier. Rådsmedlemmerne og fagudvalgene er alligevel helt inde i litteraturen og kunne derfor med fordel tage stilling til: Hvad ønsker vi at vide om en given behandling to år ude i fremtiden?”

”På Bispebjerg Hospital har vi en fase IV-enhed, hvor firmaer kan henvende sig og betale for at få foretaget analyser af, hvordan en given behandling performer i praksis. Det er jo grotesk, at det er firmaerne, der efterspørger disse data – og ikke det danske sundhedsvæsen.”

En frygt for data

Det er, ifølge Niels Obel og Hanne Rolighed, vanskeligt at pege på én eller flere aktører, der står i vejen for at realisere den proaktive udnyttelse af sundhedsdata. Niels Obels udtalelse i referatet kan tolkes i retning af, at der har været en modstand fra Medicinrådets formandskab, men sådan skal det ikke læses, siger Niels Obel.

”Jeg tror langt hen ad vejen, at formandsskabet er enigt. Og rådets nye direktør også. Man kan altid diskutere, om der er blevet gjort nok for at fremme sagen, men jeg tror mest af alt det handler om, at man i de administrative systemer skal forstå alvoren og få taget teten. Vi har nogle store juridiske afdelinger rundt omkring, som gør en dyd ud af at gøre tingene mere komplekse, end de behøver at være. Og som skubber GDPR-regler foran sig som et skjold imod at få rykket på tingene.”

”Og så hersker der måske også en ide om, at data er noget farligt noget: De kan gøre livet besværligt, fordi de kan vise noget andet, end vi havde håbet på. Det er en helt forkert indstilling. Data giver os muligheden for at optimere måden, vi gør tingene på.”

Hanne Rolighed Christensen peger på, at økonomien formentlig er en afgørende faktor for, at der endnu ikke er sket noget.

”De gange, jeg har forsøgt at rejse debatten i forskellige fora, har jeg aldrig fået et egentlig svar på, hvorfor man ikke bare starter, selv i det små. Jeg vil tro, at det handler om økonomi og ressourcer. Det er det mest nærliggende – for jeg kan helt ærlig ikke se, hvem der skulle have interesse i at stå i vejen for, at vi kunne blive klogere på, om vi bruger ressourcerne rigtigt.”

En anden forklaring kan, ifølge Hanne Rolighed Christensen, være, at man i Medicinrådet har brugt langt de fleste kræfter på at nå i mål med anbefalingerne.

”Der har lige fra første færd været utrolig travlt i Medicinrådet. Sagsbehandlingstiderne har bidt os i haserne, og vi har skullet tage stilling til flere sager end forventet. Travlheden har stået i vejen for, at vi har kunnet komme ordentlig til bunds i denne her type diskussioner. Men nu er det tid til, at vi kommer videre og får efterprøvet vores prioriteringer: Får vi den sundhed for pengene, som vi tror, vi gør?”

Niels Obel og Hanne Rolighed Christensen understreger, at deres afsked med Medicinrådet ikke har noget at gøre med deres utilfredshed. Kritikkens timing handler, ifølge dem, om, at de har ønsket at være loyale over for rådet i den tid, de sad der. Men holdningen har ikke været ukendt for rådet, siger de. Af referartet fremgår det, at flere rådsmedlemmer var enige i, at sundhedsvæsnet i højere grad bør anvende de sundhedsdata, vi har i Danmark, til at belyse lægemidlernes faktiske effekt for patienterne.

Formanden er enig

Sundhedspolitisk Tidsskrift har forholdt formand for Medicinrådet, Jørgen Schøler Kristensen, de to fratrådte rådsmedlemmers udtalelser, og han erklærer sig fuldstændig enig. Og han tilføjer, at den enighed kan genfindes i resten af Medicinrådet.

”Vi har i hele Medicinrådets levetid været enige om, at det ville være meget ønskeligt, hvis vi kunne følge op på, hvordan det går i klinisk praksis. Vi indkøber medicin for milliarder hvert år. Og for stadig flere af de lægemidler, der anbefales, gælder det, at vidensgrundlaget ikke er helt tilstrækkeligt. Det betyder, at behovet for at følge op på anbefalingerne kun bliver større. Det bør vi gøre i et land som Danmark, hvor vi har nogle af de mest komplette sundhedsdata,” siger Jørgen Schøler Kristensen.  

”Hidtil har vi brugt kræfterne på at overholde sagsbehandlingstiderne og nå i mål med de ting, der er målbare, og som rådet er sat i verden for. Men der er ingen tvivl om, at det andet bør prioriteres.”

Sundhedspolitisk Tidsskrift: Hvis det har så høj prioritet, hvorfor er der så ikke sket noget endnu?

 ”Vi har skam forsøgt. Vi har gentagne gange anmodet de faglige selskaber om at indsamle effekt- og bivirkningsdata. Men vi har jo som bekendt ikke magten til at diktere det, og vi anerkender, at det er en stor arbejdsbyrde at pålægge klinikere, som i forvejen har en travl hverdag. Så i sidste ende er det regionerne, der skal vælge at afsætte ressourcerne for at få det til at ske,” siger Jørgen Schøler Kristensen.

Data kan være på vej

De seneste syv år har man i regi af Sundhedsdatastyrelsen arbejdet på at etablere et landsdækkende sygehusmedicinregister, og sidste år begyndte registeret at indhente data på samtlige lægemidler, der administreres på de danske hospitaler. Det register kan, ifølge Jørgen Schøler Kristensen, blive nøglen til at monitorere de anbefalede behandlinger i praksis.   

”Vi har anmodet om, at Medicinrådet kan få adgang til at trække data ud af sygehusmedicinregister og analysere på dem. Vi anmodede i foråret sidste år, og vi er nu i gang med at få det praktiske på plads,” siger han.

”Når vi forhåbentlig snart har adgang til de nationale data, så er næste skridt at opbygge og sikre ressourcer til supplerende analysekapacitet i Medicinrådet. I min optik vil det være naturligt at lave analyserne i Medicinrådet, hvor den faglige kompetence allerede er samlet – gerne i samarbejde med andre. Men det vil naturligvis kræve nogle ressourcer.”

Læs også Kristian Lunds leder:
Medicinrådsmedlems afskedssalut er et tveægget sværd