Skandalen rystede sundhedsvæsenet – nu falder amputationsraten markant

Efter amputationsskandalen brød ud i 2022, er amputationer på landsplan faldet med 25 procent, ligesom der er væsentlig mindre variation i amputationsraterne hospitalerne imellem. Med flere midler og en stærk holdindsats på tværs af sektorerne har man formået at vende udviklingen. Nu gælder det om at holde fast, siger eksperter enstemmigt. 

Årsrapporten 2024, Landsregistret Karbase, fra Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut viser, at der blev foretaget 880 amputationer i 2024 i Danmark. Det er det laveste absolutte antal amputationer de seneste fem år. Når man ser på amputationsraten (amputationer per 100.000 patienter/borgere over 50 år), så er raten på fem år faldet med 25 procent.

Udover faldet i amputationer ses også en mindre variation i de enkelte hospitalers amputationsrater. For fem år siden varierede amputationsraten mellem regionerne fra 36 til 64. I den seneste årsrapport er variationen mellem 31 og 47. Her er det vigtigt, anfører Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut i en pressemeddelelse, at bemærke, at tallene ikke tager højde for forskelle i patientgrundlag, som kan forklare en vis naturlig variation.

Amputationsskandalen førte i 2023 til flere arbejdsgrupper på området. Samme år udtalte formand for Landsregistret Karbase, Christian Nikolaj Petersen, til Sundhedspolitisk Tidsskrift:

”Vi forventer, at vi i de kommende år vil se en endnu lavere amputationsrate, når effekten af den massive fokus på området og effekten af de nedsatte arbejdsgrupper i alle regioner for alvor slår igennem.”

Og det fortsatte fald kan nu ses sort på hvidt i seneste årsrapport.

”Det er fantastisk at opleve, at det gennem dedikeret fokus, samarbejde og hjælp er muligt at løfte kvaliteten så massivt for en meget sårbar patientgruppe,” siger han i pressemeddelelsen fra Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut.

Fælles beslutningstagning og bedre sektorsamarbejde

Så udviklingen er altså for alvor vendt, efter at Region Midtjylland i foråret 2022 kom under kraftig beskydning, og en analyse afslørede, at mange patienter hvert år blev udsat for en amputation, der kunne være undgået, hvis de havde fået den rette behandling i tide. Sundhedspolitisk Tidsskrift dækkede dengang sagen, som førte til kritik - og til sidst fyring af - regionsdirektør i Region Midtjylland, Ole Thomsen. En national undersøgelse fra Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP) blev sat i gang, og den viste, at det faktisk var sygehuse i Region Sjælland, der havde landets højeste amputationsrate (70 amputationer per 100.000 personer per år eller højere).

Der blev som en direkte konsekvens af situationen nedsat arbejdsgrupper i hele landet, som skulle få amputationsraterne ned. Det var også tilfældet i Region Sjælland, hvor forretningsudvalget i regionen iværksatte en plan med fire læringsområder under overskriften, at der skulle ske en styrkelse af karkirurgien i Region Sjælland. Karkirurg og cheflæge Martin Græbe blev ansat som en del af ledelsen på Karkirurgisk afdeling i Roskilde i foråret 2024 og blev derfor også en nøgleperson i løftet af arbejdsgangene på en afdeling med nogle af de dårligste tal i diverse rapporter og analyser.

Amputationsraterne er faldet og ligger nu tættere på hinanden på tværs af hospitaler.
Kilde: Årsrapporten 2024, Landsregistret Karbase

”Roskilde ligger i rapporten for 2024 på 37 amputationer. Kvalitetsmålet er sat til maksimalt 40. Men i mine øjne giver sammenligning mellem regionerne ikke rigtig mening. Det er faldet i de enkelte regioner, der er interessant. Det store fald i Region Sjælland, men den samtidige stagnation i karkirurgiske amputationsforebyggende indgreb er i mine øjne særligt interessant: Det viser, at der ikke som tidligere antaget er direkte kausalitet eller korrelation mellem karkirurgisk aktivitet og amputationer. Det beviser, at årsagerne er multifaktorielle, og at både hospitalsindsatser (styrkelse af karkirurgien og flere og tidligere amputationsbyggende indgreb) men også i høj grad de andre indsatser har haft en effekt,” siger Martin Græbe i et interview med Sundhedspolitisk Tidsskrift.

Karkirurgiske amputationsforebyggende indgreb dækker over operationer, hvor man forbedrer blodforsyningen til ben og fødder, for eksempel ved at udvide eller omgå forsnævrede blodkar. Tidligere har man antaget, at flere af den type operationer automatisk ville føre til færre amputationer.

Martin Græbe tilføjer, at man af kvalitetsdatabasen ikke kan læse svar på en lang række interessante spørgsmål: Er der tale om overbehandling i regioner med tilsvarende amputationsrater, men meget højere operationsaktivitet? Eller dør patienterne, før de bliver amputeret? Er det en landsdækkende tendens betinget af samtidigt fald i tobaksforbrug? Hvilken indsats uden for hospitalet har den største effekt? Falder antallet af klager over amputation?

Men der er ingen tvivl om, at også Region Sjælland har fået vendt udviklingen og har formået at nedbringe antallet af amputationer. Arbejdet handler i høj grad om at skabe bedre samarbejde på tværs af sektorer og fagligheder, siger Martin Græbe.

”Især samarbejdet mellem ortopædkirurgerne og karkirurgerne er forbedret. Kontakten til almen praksis er primært foregået gennem praksiskonsulenter og her har fokus været på at forbedre arbejdsgange, tydeliggøre dem for praksislægerne og især at forbedre svartiden på de distale blodtryksmålinger (blodtrykket ude i kroppens yderste dele – typisk i underbenet eller foden, red.). Det er en undersøgelse, som man i en tværsektoriel undersøgelse af 80 patientforløb, kunne se, at det var en af de ting, som forsinkede at patienterne nåede frem til de karkirurgiske afdelinger. Man brugte tidligere meget lang tid på diagnostikken, og de praktiserende læger forstod ikke altid svarene på målingerne. Men gennem praksiskonsulenternes arbejde er den proces blevet bedret, og patienterne når hurtigere frem til den karkirurgiske afdeling.”

Et af læringssporene i regionens plan var i højere grad at implementere fælles beslutningstagning. Noget som man har taget til sig på den karkirurgiske afdeling i Region Sjælland. Og Martin Græbe mener da også, at patienterne er blevet mere trygge ved deres behandling.

”Alle medarbejdere hos os arbejder med fælles beslutningstagning, og det har helt afgjort haft en positiv effekt i mødet med patienterne. De er langt mere inddraget i deres sygdom og i behandlingen af den,” siger Martin Græbe.

Erfaringerne med ind i fælles region

I Region Sjælland har man identificeret de ømme punkter, men det er ifølge Martin Græbe vigtigt at understrege, at arbejdet er ikke afsluttet. Det skal fortsætte i al fremtid.

”Forbedringer af den her slags har det med at være projektorienterede. Når det går godt, så er der heller ikke det store politiske fokus på sagen længere, og man sætter et flueben og går videre.

Men vi fortsætter nu samarbejdet med karkirurgien i Region Hovedstaden, hvor vi har stort fokus på, at der ikke sker en statistisk udvanding af de her patienter, men at vi i stedet overfører nogle af vores erfaringer fra de to regioner til den nye fælles region.”

1. januar 2027 fusioneres Region Hovedstaden og Region Sjælland til en fælles region, Region Østdanmark.

Som eksempler nævner Martin Græbe samarbejdet med kommunerne om superviseret gangtræning og rygestopvejledning.

”I Region Sjælland har vi en forskningsbaseret implementeringsenhed for superviseret gangtræning, Progrez, og 15 af 17 kommuner i regionen tilbyder nu træningstilbud til patienter henvist fra karkirurgisk afdeling med henblik på bedring af gangfunktionen. Antallet af henvisninger fra hospitalssektoren til kommunal rygestopvejledning, som er helt afgørende for at undgå både amputation og for outcome efter operation, er stigende.”

En holdindsats

Sundhedspolitisk Tidsskrift har modtaget en skriftlig kommentar til Årsrapport 2024 fra koncerndirektør Jesper Gyllenborg, Region Sjælland. Han fremhæver, at forbedringerne skyldes en samlet indsats på tværs af sundhedsvæsenet.

”Der er mange mennesker i og uden for sygehusene, der gennem lang tid har gjort en stor indsats for at styrke området. Det er godt at se, at arbejdet bærer frugt, og at vi er lykkedes med at skabe en forbedring.”

Ifølge Jesper Gyllenborg handler forebyggelse af amputationer i høj grad om samarbejde mellem sektorerne.

”At forebygge amputationer er i høj grad en holdindsats og et samarbejde mellem almen praksis, kommunale plejefunktioner og sygehusafdelingerne.”

Han peger samtidig på konkrete tiltag, som andre regioner kan lade sig inspirere af. Blandt andet en sår-hotline og brug af tele-sår, hvor fodterapeuter, hjemmesygeplejersker og andre fagpersoner kan kontakte hospitalet direkte og få patienter hurtigt videre til specialiseret sårbehandling.

”Hotlinen har betydet, at patienter nu kan få tid uden at vente på henvisning fra egen læge først.”

Selv om udviklingen går den rigtige vej, understreger han, at arbejdet fortsætter.

”Så selv om billedet nu for Region Sjælland er meget mere som i de øvrige regioner, så skal vi blive ved med at holde øje med området og lære af hinanden på tværs af sundhedsvæsnet.”

Samarbejde på tværs af sektorer

Raten for amputationsforebyggende karkirurgiske indgreb er steget en smule de seneste fem år og ligger nu på 59 indgreb per 100.000 indbyggere. Men den begrænsede stigning kan ikke i sig selv forklare det markante fald i amputationer. Det underbygger Christian Nikolaj Petersen i pressemeddelelsen fra Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut.

”Karkirurgiske indgreb er en vigtig, men lille del af det samlede meget komplekse behandlingsbillede. Der er flere forklaringer på det store fald i amputationer, men en af de vigtigste er, at vi har et meget bedre samarbejde på tværs af sektorer. Vi føler et ansvar for patientens samlede forløb. Når patienten forlader hospitalet, sikrer vi os, at de gribes af enten praktiserende læge eller kommune, som følger op med for eksempel sårbehandling. Alle ved, hvem de skal kontakte, også hvis en patient har brug for hurtig hjælp,” siger han.

Ingen patientforening i ryggen

Trine Mejnert Jørgensen, som er cheflæge på Karkirurgisk Afdeling på Kolding Sygehus og formand for Dansk Karkirurgisk Selskab, hilser som både Jesper Gyllenborg, Martin Græbe og Christian Nikolaj Petersen den positive udvikling inden for karkirurgien velkommen, og hun giver desuden udtryk for, at det på sin vis er positivt, at der har været politisk opmærksomhed på området og på de karkirurgiske patienter.

”Politisk opmærksomhed er bestemt ikke noget, vi er forvænt med. Karkirurgiske patienter er sjældent en patientgruppe, der laver de store overskrifter. Det er ofte skrøbelige patienter, som ikke har ressourcerne til selv at råbe op, og de har ingen patientforeningen i ryggen. De har faktisk kun os nørder ude på sygehusene og i almen praksis til at tale for sig,” siger hun i et interview med Sundhedspolitisk Tidsskrift.

I øvrigt understreger Trine Mejnert Jørgensen, at det i de positive tal naturligvis afspejler sig, at der er blevet tilført flere midler til karkirurgien.

”Selvom folk kan være amputeret af mange forskellige årsager, og selvom man skal være forsigtig med at drage konklusioner, så er det svært ikke at tænke, at der en sammenhæng mellem flere midler og den faldende amputationsfrekvens.”

Nu skal momentum naturligvis fastholdes, siger Trine Mejnert Jørgensen, og det gør man blandt andet ved på de to årlige styregrupper i Dansk Karkirurgisk Selskab at gennemgå indikatorerne i årsrapporten.

”Så beslutter vi, hvad vi skal arbejde videre med, og hvad prioriteterne og planerne er for fremtiden. Her er amputationer selvfølgelig noget, som vi har og fortsat vil have et skarpt øje på.”

Værktøj til at vurdere skrøbelighed

Data i årsrapporten viser også, at karkirurgiske indgreb ikke nødvendigvis er en garanti for, at patienten undgår amputation. Landsregistret Karbase måler på, hvor stor en andel af patienter, som ender med en større amputation inden for et år efter, de fik amputationsforebyggende kirurgi.

I seneste opgørelse fik 14 procent af patienterne en større amputation på trods af, at de havde fået et karkirurgisk indgreb.

For karkirurg Christian Nikolaj Petersen og hans kollegaer kan det være vanskeligt at vurdere, hvilken behandling, der er bedst for den enkelte patient – patienter som typisk både har mange underliggende sygdomme og er oppe i årene.

Hvis ingen karkirurgiske patienter ender med amputation, kan lægerne få skudt i skoen, at de kun opererer de ”bedste” patienter, hvor de er sikre på en positiv prognose.

Flere karkirurgiske afdelinger har implementeret Clinical Frailty Scale, som sundhedspersonalet kan bruge til at vurdere patientens skrøbelighed ud fra objektivt fastsatte kriterier.

”Vi har netop manglet et beslutningsstøtteværktøj, som kan give os et fælles sprog om patienten: Hvis patienten for eksempel ligger højt på skrøbelighedsskalaen, og vi samtidig kan se på scanninger, at en genoprettelse af blodtilførslen til benene vil kræve flere operationer, så har vi et solidt grundlag til at tage snakken med den enkelte patient,” siger Christian Nikolaj Petersen.

Vindueskiggersyndrom

Med langt bedre styr på amputationsområdet, ønsker Landsregistret Karbase nu også at fokusere på forebyggelse, så færre patienter når derud, hvor benamputation er en risiko.

Hvert år bliver 6000 danskere behandlet for åreforsnævring i benene: En tilstand som populært kaldes vindueskiggersyndrom, fordi smerter i benene gør det nødvendigt at holde flere pauser under gåture.

Patientener er endnu ikke i fare for amputation, men smerterne påvirker deres livskvalitet, siger Christian Nikolaj Petersen.

”I dag ved vi ikke, om den patientgruppe får den rigtige behandling: Får de den rette medicinske behandling, får de tilbudt træning og rygestopkurser, som har en forebyggende effekt?”

Derfor sigter Landsregistret Karbase efter, at den allerede fra næste årsrapport kan præsentere data, som viser, hvilken behandling denne gruppe af patienter får, så de ikke på sigt ender i statistikken over amputationer.