Psykolog: Hvem har ansvaret, når retningslinjerne er forkerte?

Det har blandt andre professoren selv.

Det eneste, lægerne er skyldige i, er at have lyttet til de udnævnte eksperter, som gennem årtier har forsikret dem om, at antidepressiv medicin ikke skaber afhængighed, at abstinenserne typisk er milde og kortvarige, og at udtrapning derfor normalt kan gennemføres over få uger til måneder – og hvis den ikke kan det, er det et tilbagefald. 

Vores læger skal vide meget om meget – især praktiserende læger, hvis felt er så bredt, at arbejdet afhænger af retningslinjer. Altså, at fagfolk fra de forskellige specialer, herunder psykiatri, samler og kondenserer forskningen om konkrete emner, herunder udtrapning, til konkrete retningslinjer at følge og ikke mindst stole på.

Det giver et bemærkelsesværdigt paradoks. Vi beder de praktiserende læger om at bære hovedansvaret for behandlingen af hundredtusindvis af mennesker på psykofarmaka. Samtidig forventer vi, at de følger retningslinjerne og de faglige eksperter på området. Og når lægerne derefter handler på baggrund af disse anbefalinger, og det senere viser sig, at anbefalingerne var forkerte, bliver kritikken rettet mod dem, der fulgte rådene, snarere end mod dem, der formulerede dem.

Med andre ord: det er svært at anklage nogen for at følge de retningslinjer, man selv har skrevet. Og det mere interessante spørgsmål er måske især, hvorfor de fik den undervisning til at begynde med.

Abstinenser var ikke ny viden

For abstinensernes alvor er ikke et nyt fænomen. I Danmark har MedicinRådgivningen gennem årtier modtaget henvendelser fra mennesker, der oplevede alvorlige problemer med at stoppe med lægeordineret medicin, og som ikke fik hjælp hos lægen.

På sociale medier findes i dag utallige patientgrupper for næsten hvert eneste antidepressivum. Her har mennesker gennem årene organiseret sig uden for sundhedsvæsenet for at udveksle erfaringer, fordi de ikke kunne finde den nødvendige hjælp i systemet. Når tusindvis af patienter søger råd hos hinanden frem for hos deres behandlere, bør alarmklokkerne allerede ringe.

Forskere både nationalt og internationalt har publiceret studier om emnet i årevis. Den første systematiske litteraturgennemgang af selve abstinenssymptomerne udkom allerede i 2012. Den dokumenterede et langt bredere og mere komplekst symptombillede, end det der fremgik af de officielle retningslinjer, og viste i øvrigt, at abstinenser fra antidepressiva påfaldende meget ligner de abstinensreaktioner, man i årtier har kendt fra benzodiazepiner. Siden fulgte yderligere systematiske reviews i 2015, 2018, 2019, og 2020, som bekræftede billedet. Alligevel fortsatte fortællingen om, at alvorlige abstinenser var sjældne og udtrapning relativt uproblematisk.

Der har således i årevis eksisteret et dokumenteret gab mellem forskning og kliniske anbefalinger. Vi har vidst mere om abstinenser og udtrapning, end lægerne er blevet undervist i, og dermed også mere end patienterne er blevet informeret om. Faktisk har forskere gået skridtet videre og direkte undersøgt dette gab og dokumenteret, at de officielle retningslinjer på flere centrale områder ikke afspejlede den eksisterende forskning – herunder i danske studier.

Og i 2023 og 2025 nåede diskrepansen et niveau, hvor selv WHO og FN brød ind og krævede ”en højere standard for fri og informeret samtykke ved psykofarmaka på grund af de potentielle risici på kort og langt sigt” samt at ”der bør ydes støtte til at hjælpe folk med at trappe sikkert ud af den medicinske behandling.”

Når eksperterne afviser advarslerne

Når man ser tilbage, er det bemærkelsesværdigt, hvor mange advarsler der skulle til, før problemet blev taget alvorligt af dem, der havde magten til at ændre praksis. Og måske er sagens kerne i virkeligheden, hvad der sker, når så få eksperter får så stor indflydelse på et helt fagområde.

For det er ikke fordi, journalister ikke har prøvet at påkalde problemet opmærksomhed. Det skete for eksempel tidligere i år, da Illustreret Videnskab bragte historien om et nyt studie i udtrapning, der efter forskernes egne ord kunne ”ændre, hvordan man globalt håndterer det at stoppe med at tage antidepressiva.” Samme professor som i Zetland-artiklen blev hentet ind som ekspert og afviste, at studiet gav anledning til ændringer i praksis. 

Og helt tilbage i 2023 var spørgsmålet oppe at vende i Femina under overskriften ”Tre kvinder føler sig ført bag lyset: Hvorfor sagde min læge ikke noget?” Konfronteret med spørgsmålet om de forældede retningslinjer, lød svaret fra selvsamme professor – som også er forfatteren bag retningslinjerne om depressionsbehandling – at retningslinjerne skam var ”opdaterede og retvisende”. Og så døde historien. Igen. Professorens ord trumfer patienternes.

Den kognitive dissonans

Når de samme personer præger retningslinjer, uddannelse, lærebøger, medier og faglige selskaber, opstår der en risiko for, at ny viden ikke bliver taget ind – eller taget ind sent – men bliver afvist ved døren. Problemet er derfor strukturelt.

Problemet opstår, når de samme faglige miljøer både definerer den gældende forståelse og fungerer som gatekeepere for ny viden. Hvis nye forskningsresultater udfordrer centrale antagelser, bliver det helt menneskeligt fristende – og ganske ubevidst – at fortolke dem som undtagelser, metodiske problemer eller enkeltstående fund frem for som tegn på, at den eksisterende forståelse bør revideres.

Jo mere man personligt har investeret i en bestemt fortælling, desto større bliver følelsen af kognitiv dissonans, når ny forskning peger i en anden retning. På det tidspunkt bliver villigheden til at ændre kurs lige så vigtigt som selve forskningsresultaterne.

Og jo større autoritet samfundet har givet en, desto lettere bliver det at overse blinde vinkler i egne antagelser. Og jo sværere bliver det for patienter og klinikere uden samme position at blive hørt.

Hvis historien om professorens nye opdagelse blot bliver en fortælling om, at vi nu ved mere end før, og at det er godt, risikerer vi at overse en vigtig læring. Nemlig at de mennesker, som er de første til at opdage et problemet i sundhedsvæsenet, ofte er dem, som det rammer. For mens advarslerne blev afvist, fortsatte de officielle anbefalinger uændret. Det havde konsekvenser. Patienter blev trappet for hurtigt ud, abstinenser blev fejlfortolket som tilbagefald, og mennesker blev sat tilbage på medicin, de måske aldrig havde behøvet at fortsætte med, hvilket er lodret imod lægeløftet. Skaden opstod, fordi eksisterende viden ikke blev taget alvorligt af dem, der havde størst indflydelse på, hvordan området blev forstået. Ikke fordi den ikke var der.

Hvorfor tog det så lang tid?

Vi skylder de patienter, som blev skadet – og de læger, som kom til at skade – en ærlig diskussion af, hvorfor det her tog så lang tid. Når tusindvis af mennesker gennem årtier har fået behandling på baggrund af anbefalinger, der viser sig at være både forældede og forkerte, er det ikke nok at konstatere, at vi er blevet klogere, og fejre det som en god nyhed. Vi er også nødt til at spørge, hvordan det kunne ske. Og hvem der havde ansvaret.

 Adspurgt om netop det, svarede tidligere sundhedsminister Magnus Heunicke i 2022, at ”Det er ofte private, regionale eller sundhedsfaglige organisationer, der udarbejder patientvejledninger, såsom Patienthåndbogen, og kliniske retningslinjer til sundhedspersoner, eksempelvis Lægehåndbogen. Det er Sundhedsstyrelsens forventning, at de afspejler den viden, der er på området samt nationale anbefalinger fra sundhedsmyndighederne. Sundhedsmyndighederne har ikke instruktionsbeføjelser over for de private aktører eller pligt til at føre tilsyn med dem.”

Og måske er det netop her, problemet ligger.

For der findes ingen direkte vej fra forskning til praksis. Ny viden skal først passere gennem de faglige miljøer, som omsætter forskning til retningslinjer, undervisning og anbefalinger. Det er normalt en styrke. Men det indebærer også en risiko.

For de samme faglige miljøer er ofte dem, der har været med til at formulere den eksisterende forståelse. De har undervist i den, forsvaret den og måske bygget deres faglige autoritet op omkring den. Når ny forskning så udfordrer centrale dele af denne fortælling, bliver det også et spørgsmål om villigheden til at revidere egne antagelser og den fortælling, man har stået på mål for.

Dermed opstår et paradoks. Jo større autoritet et fagligt miljø har, desto større indflydelse får det på, hvordan ny viden fortolkes og implementeres. Men desto større kan også modstanden mod forandring blive, når den nye viden peger på fejl i den gamle fortælling. Og sådan lander vi på opskriften på, at der kan gå årtier, hvor vi ved bedre, men ikke handler på det.

Problemet er ikke unikt for psykiatrien. Det er sandsynligvis et generelt og strukturelt problem i sundhedsvæsenet. Men historien om antidepressiva viser, hvor store konsekvenserne kan blive, når ny viden skal passere gennem de samme faglige miljøer, som har investeret mest faglig autoritet i den eksisterende forståelse.

Derfor er det naturligvis positivt, når toneangivende eksperter omsider anerkender problemet og begynder at anbefale den praksis, de tidligere advarede imod.

Men hvis vi skal lære noget af historien, må vi stille det spørgsmål, der stadig står tilbage: Hvor mange patienter nåede at betale prisen, før de gjorde det?

Sundhedspolitisk Tidsskrift har tilbudt Poul Videbech, professor og overlæge i psykiatri ved Psykiatrisk Center Glostrup, at svare på kritikken, selv om psykolog Anders Sørensen ikke nævner ham ved navn i indlægget ovenfor.

Her er Poul Videbechs svar:

Tak for muligheden for at kommentere indlægget. Først og fremmest udskriver praktiserende læger over 90 procent af al antidepressiv medicin, hvorfor mange mener, det også er en naturlig opgave for dem at hjælpe med at afslutte behandlingen, hvis det er det, patienten ønsker. Dette giver desuden rigtig god mening, fordi den praktiserende læge, udover eventuelt at have iværksat behandlingen, oftest også har et tæt kendskab til patientens problematik. Det, der spøger i baggrunden, er jo risikoen for recidiv af den oprindelige sygdom, og her er kendskab til patientens historie uvurderlig.

Sundhedsstyrelsen har i sin vejledning om ordination af psykofarmaka netop betonet, at den, der starter ordinationen, også skal hjælpe med at ophøre med den. Det kan selvfølgelig sagtens tænkes, at lægen er uenig i det fornuftige i at ophøre med en given behandling, men lægen har faktisk pligt til at hjælpe patienten med at komme ud af en behandling, hvis det ønskes. Af samme grund har jeg i flere videnskabelige artikler de seneste 12 år og adskillige udgaver af min lærebog i psykiatri – i hvert fald siden årtusindskiftet – beskrevet problemstillingen. Jeg har personligt trappet rigtig mange mennesker ud af deres medicin gennem tiden – og altid fulgt dem lang tid efterfølgende for at kunne gribe et evt. recidiv i tide. 

Når jeg tidligere har givet udtryk for, at jeg tror, at læger nogle gange ikke lever op til denne forpligtelse, skyldes det to ting. For det første, hvad jeg hører fra mange patienter. For det andet, at der de seneste år er vokset en underskov af privatklinikker frem, hvor psykologer mod betaling tager sig af aftrapning af psykofarmaka. Det problematiske ved dette er, at de ofte drives af personer, der ikke har det langvarige kendskab til patienten, som den praktiserende læge har, men – værre endnu – jo heller ikke har nogen farmakologisk uddannelse. Det er vigtigt at understrege, at denne kommentar selvfølgelig ikke er rettet mod psykologer, som vi slet ikke kan undvære inden for psykiatrien. Jeg mener bare, at ligesom man ikke skal behandle med psykoterapi uden at være uddannet til det, gælder noget tilsvarende med hensyn til farmaka.

Jeg har desværre oplevet tilfælde, hvor patienter, som var kommet sig over deres depression på grund af antidepressiv behandling, senere opsøgte en privatklinik for at blive trappet ud af behandlingen. I et tilfælde gjorde psykologen det endda udelukkende ved telefonkonsultation, altså uden overhovedet at se patienten. Da processen ulykkeligvis gik galt, fordi patienten fik et svært tilbagefald af sin depression, meddelte indehaveren af den pågældende privatklinik, at han så desværre ikke kunne hjælpe hende. Derefter var det op til hende selv at finde hjælp i det offentlige system, som skulle feje skårene op. Jeg mener, det er uetisk at give råd om medicin uden farmakologisk uddannelse og derefter sende mennesker i nød ud i den kolde sne.

For god ordens skyld skal jeg tilføje, at jeg ikke har nogen økonomiske forbindelser til medicinalindustrien og heller ikke har medicinaktier. Jeg har heller ikke nogen privatøkonomiske interesser i en klinik. Desuden forsker jeg i psykoterapi og magnetstimulation af depressioner, ikke i medicinsk behandling.

Poul Videbech