Svend Bie efterlyser en mere systematisk tilgang til PSA-test, så mænd får bedre information om både, hvornår testen kan give mening, og hvornår yderligere test kan gøre mere skade end gavn.
De fleste PSA-test er inden for skiven – men vi kan gøre det langt bedre
Debat
Svend Bie,
formand for sundhedsudvalget i Prostatakræftforeningen
Ny undersøgelse viser, at stort set alle mænd bliver PSA-testet i løbet af livet som led i at opspore prostatakræft. Det flytter debatten fra ”om vi skal teste” til ”hvordan vi skal teste”, skriver Svend Bie, formand for sundhedsudvalget i Prostatakræftforeningen.
Langt, langt de fleste mænd vil på et eller andet tidspunkt i løbet af livet få taget en PSA-test for at tjekke, om der skulle være tegn på prostatakræft. Det er den overraskende konklusion på Rigshospitalets undersøgelse af brugen af PSA-test i Danmark.
Undersøgelsen er offentliggjort i British Journal of Urology i marts måned.
Rigshospitalet har hentet tal for alle former for PSA-test, men der er naturligvis særlig interesse for de tal, der viser, hvor mange mænd der efter samråd med deres læge vælger at tage en test for at se, om der er indikationer på prostatakræft. Rapporten viser både, hvor mange der uden at have en kræftdiagnose får taget en, to, tre, fire eller fem test i løbet af livet.
Undersøgelsens største svaghed er, at den ikke viser, hvorfor mænd efter samråd med lægen vælger at lade sig teste. Dermed viser undersøgelsen ikke, om mændene inden testen har registreret noget unormalt, om de er arveligt belastede med prostatakræft, eller om de blot ønskede at blive undersøgt.
Tallene i rapporten er præsenteret, så man akkumulerer tallene for de enkelte årgange. Det er den rigtige måde at gøre det på, når man gerne vil vise, hvor mange mænd der efter samråd med deres læge lader sig teste i løbet af livet. Hvis man derimod er mere interesseret i, om mændene bliver testet på et hensigtsmæssigt tidspunkt, skal man i stedet se på tilgangen inden for årgangene.
Rapportens tal på en anden måde
I tabellen nedenfor har vi derfor præsenteret rapportens tal både som akkumulerede og som tilgange inden for de enkelte årtier. Den opstilling viser heldigvis, at de fleste PSA-test er inden for skiven, men også at vi kan gøre det langt bedre.
Indtil nu har det ligget hen i mørke, hvor mange mænd der rent faktisk fik taget en PSA-test. Vi har kun haft overblik over, hvor mange der blev henvist til udredning for kræft, fordi PSA-testen og/eller en rektal eksploration viste tegn på mulig kræft.
Er det så et godt eller et dårligt billede, som undersøgelsen tegner af danske mænds (og deres lægers) praksis i forhold til at lade sig teste?
Efter alt at dømme er der både godt og dårligt at sige om dansk praksis, hvis man sammenholder undersøgelsens resultater med de anbefalinger, som er udarbejdet af EAU, der er den højeste internationale lægelige ekspertise på området. EAU organiserer alle urologer i Europa og udgiver en række retningslinjer for tidlig opsporing og behandling af urologiske sygdomme – herunder prostatakræft.
EAU anbefaler ikke screening af alle mænd for prostatakræft på det nuværende grundlag, men anbefaler sammen med EU-kommissionen, at alle lande gennemfører forsøg med risikobaseret screening.
Men EAU anbefaler, at alle mænd skal have mulighed for at lade sig undersøge for prostatakræft, når de har sat sig ind i fordele og ulemper ved at blive undersøgt.
EAU anbefaler, at mænd uden familiehistorik for prostatakræft kan lade sig undersøge fra 50-årsalderen, og hvis de har familiehistorik, fra 45-årsalderen. Når vi ved, at 12 procent af alle mænd rammes af prostatakræft, så ser det meget rimeligt ud, at 15 procent af alle danske mænd bliver testet, inden de fylder 50.
Vi ved, at der er overvægt af aggressive prostatakræftformer i de yngre år. Det kan derfor give mening, at mænd mellem 51 og 60 er de hyppigste brugere af PSA-test. 28,8 procent af alle mænd i denne aldersgruppe får deres første PSA-test.
De 61 til 70-årige er de næstflittigste til at lade sig teste. Når danske mænd bliver 70 år, har 69,9 procent af dem fået mindst én PSA-test. 70-årsalderen er interessant, fordi EAU kun anbefaler, at mænd har mulighed for at lade sig teste, hvis de forventeligt har 15 års levetid tilbage eller har symptomer. Det er selvfølgeligt individuelt, men ser man på hele befolkningen, så passer det nogenlunde med 70-årsalderen. Det betyder altså, at syv ud af ti mænd lader sig teste inden for de aldersrammer, som EAU sætter for mændenes adgang til individuelt at vælge at blive undersøgt. Men man kan sige, at hvis mænd gerne vil undersøges, så ville det give mere mening at gøre det allerede, mens de er mellem 50 og 60.
Tilbage har vi den testning, der sker efter 70 år. Knap 15 procent af danske mænd får deres første PSA-test, efter de er fyldt 70. Der er ingen lægefaglige, der anbefaler, at symptomfri mænd lader sig teste efter 70 år, da der ikke er dokumentation for, at fordelene er større end ulemperne. I hvilket omfang de knap 15 procent har haft symptomer eller en konkret grund til at lade sig teste, siger undersøgelsen dog ikke noget om.
Diagnosticering og behandling er blevet bedre
Både europæiske og danske kræftlæger siger, at overbehandling er områdets store problem på grund af de alvorlige følgeskader på impotens og inkontinens. Det samme siger den europæiske patientorganisation OUMO. Der er dog også enighed om, at diagnosticeringen af prostatakræft er blevet meget bedre, og at behandlingen også er blevet bedre med færre senfølger. At diagnosticeringen er blevet bedre med blandet andet MR-scanning, kan ses af Rigshospitalets undersøgelse. Undersøgelsen viser et kraftigt fald i antallet af biopsier og et pænt fald i diagnoser på trods af, at vi har en stor stigning i andelen af ældre mænd. Samtidig har vi øget brugen af aktiv overvågning til mellemrisikokræftpatienterne, og det betyder, at mange helt undgår behandling og dermed senfølgerne.
Forfatterne i Rigshospitalets undersøgelse skriver i rapporten, at ”For alle mænd (i Danmark) er en PSA-test tilgængelig gennem den praktiserende læge via fælles beslutningsproces uden omkostninger for personen”. Danmark er et af de lande, der formulerer retningslinjerne for adgang til PSA-test mest restriktivt, idet man fraråder test af symptomfri mænd uden familiehistorik. De ledende læger er dog enige om, at velinformerede mænd ikke bør afvises, hvis de ønsker at blive undersøgt. Selv om formuleringerne i Danmark er mere restriktive end f.eks. retningslinjer for EAU, så er resultatet altså lige så mange test som i alle andre lande. Rapporten fra Rigshospitalet nævner tilsvarende undersøgelser fra Storbritannien og New Zealand med samme høje tal for PSA-test. Alt tyder på, at mænd i alle lande ønsker klarhed.
De seneste år har der været stadig mere fokus på forskellen på den uorganiserede testform, som praktiseres stort set alle steder, og så en mere organiseret testmodel, hvor mændene får klarere anbefalinger af, hvornår de bør lade sig teste, og hvornår de bør stoppe med yderligere test, så man kan reducere overbehandlingen.
Til Medicinske Tidsskrifter siger Andreas Røder, Rigshospitalet, der er en af forfatterne bag rapporten, at ”det jeg lægger op til, er en mere blød model, hvor de mænd, der ønsker det, kan få tilbudt systematisk PSA-testning”. Han mener, vi med fordel kan lade os inspirere af de forsøg med organiseret tidlig opsporing, der kører i Sverige for tiden: ”Data peger simpelthen på, at vi skal have skabt mere struktur”.
Professor og urolog Andreas Røder har i årevis advaret mod bred screening for prostatakræft. Nu ha
Det er vi enige i hos Prostatakræftforeningen. Vi er af den opfattelse, at en mere offensiv vejledning af mændene, der ikke kun fortæller, hvordan og hvornår det kan give mening at lade sig teste, hvis man ønsker det, men også hvordan og hvornår det kan give mening at stoppe med yderligere test, vil være en vej at gå.
”Jeg fik ikke chancen”
Vores medlemmer er generelt meget tilfredse med den behandling, de har fået på sygehusene. Når vi alligevel registrerer en stor bitterhed hos mange medlemmer, så er det, fordi de slet ikke havde kendskab til, at prostatakræft er den kræftform, der rammer flest mænd. De er med på, at prostatakræft er en dilemmafyldt sygdom, som kræver svære valg for den enkelte mand. Men hvis man ikke kender til sygdommen, så har man heller ikke muligheden for at træffe et fornuftigt valg. ”Jeg fik ikke chancen”, hører man ikke sjældent hos vores medlemmer.
Hvis vi skal have danske mænd til at tage velovervejede beslutninger sammen med deres læge, så kræver det en langt større informationsindsats. Vi kan se på Rigshospitalets undersøgelse, at en del beslutter sig for at blive testet, når de er i 70’erne. Man kan gætte på, at inspirationen kommer fra de mange venner, der får konstateret prostatakræft i starten af 70’erne. Men prostatakræft er som regel en del år om at udvikle sig, så det er simpelthen en dårlig strategi at lade sig undersøge, når de jævnaldrende venner er blevet syge. Hvis man ønsker at lade sig undersøge, så giver det meget mere mening at gøre det tidligere.
Her må Prostatakræftforeningen også kigge på sig selv og spørge, om vi har været gode nok til at få information ud til de yngre mænd.