Ved stroke bliver en del af hjernen ramt af enten en blodprop eller en blødning. Hurtig behandling er afgørende, fordi hjerneceller kan tage skade for hvert minut, der går.
Derfor skal patienter med mistanke om stroke som udgangspunkt vurderes hurtigt af en neurolog og køres direkte til en strokeenhed, som er en specialiseret hospitalsafdeling for patienter med stroke.
I perioden fra 2021 til 2024 blev 680 patienter, som senere viste sig at have haft et stroke, ikke kørt direkte til en strokeenhed. Det svarer til omkring hver tiende af de patienter, hvor mistanken om stroke ved 1-1-2-opkaldet senere blev bekræftet.
”Der er altså en potentiel uoverensstemmelse mellem, hvad protokollen tilsiger, og hvordan beslutningerne reelt træffes,” siger Helle Collatz, professor i akutmedicin ved Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet og overlæge ved Præhospitalt Center, Region Sjælland.
Studiet har ikke direkte undersøgt, om turen til et lokalt hospital betød, at patienterne ventede længere på behandling eller fik dårligere adgang til akut behandling for stroke.
”Men det er rimeligt at antage, at visitation til lokalt hospital indebærer ekstra tid til transport og initial vurdering, før patienten eventuelt overflyttes til stroke unit, og dermed potentielt kan forsinke både diagnostik og behandling. Time is brain,” siger Helle Collatz, som er forfatter til studiet.
Problemstillingen er kendt fra akutte patientforløb, fortæller Lars Bredevang Andersen, der er lægefaglig vicedirektør i Præhospitalt Center i Region Sjælland.
”Virkeligheden er kompleks, og beslutninger træffes under pres. Netop derfor er det vigtigt, at vi løbende undersøger, hvor praksis afviger fra intentionerne – så vi kan styrke beslutningsstøtte og sikre mere ensartet kvalitet,” siger han.
Muligheden for akut behandling ser ud til at styre valget
Forskerne undersøgte patienter, som blev mistænkt for stroke ved et 1-1-2-opkald, men ikke blev kørt direkte til en strokeenhed, selv om det senere viste sig, at de faktisk havde haft et stroke.
Forskerne koblede oplysninger fra ambulancejournaler, administrative registre og Dansk Stroke Register. Ambulancejournalerne blev desuden gennemgået manuelt for at afdække baggrunden for beslutningerne.
Ambulancepersonalet rådførte sig med en neurolog om 583 af de 680 patienter, svarende til 86 procent. For de resterende patienter skete det ikke, selv om de gældende instrukser foreskrev det.
Studiet tyder på, at valget af hospital i høj grad blev styret af, om patienten kunne få en akut behandling, som genopretter blodforsyningen til hjernen. Det kan være trombolyse, hvor medicin opløser en blodprop, eller trombektomi, hvor lægerne fører et tyndt kateter ind i blodkarrene og fjerner blodproppen.
Helle Collatz forklarer, at de hyppigste dokumenterede begrundelser for ikke at køre patienten direkte til en strokeenhed var, at der var gået for lang tid til, at trombolyse kunne gives, eller at patienten af andre grunde ikke kunne få behandlingen.
Det er et vigtigt fund, fordi en strokeenhed også kan gavne patienter, som ikke kan få trombolyse eller trombektomi. På strokeenheden bliver patienterne blandt andet overvåget af specialiseret personale, får behandling, der skal forebygge et nyt stroke, og kommer tidligt i gang med genoptræning.
Lars Bredevang Andersen fremhæver samtidig, at langt de fleste patienter blev drøftet med den neurolog, som havde ansvaret for at vurdere muligheden for trombolyse, inden beslutningen blev truffet.
Begrundelsen manglede i to ud af tre tilfælde
Hos de patienter, hvor ambulancepersonalet rådførte sig med en neurolog, var begrundelsen for ikke at køre patienten direkte til en strokeenhed kun skrevet i journalen i 34 procent af tilfældene. I omkring to ud af tre tilfælde fremgik begrundelsen altså ikke.
”En betydelig andel af beslutningsgrundlaget dokumenteres ikke. Det er en udfordring for kvalitetssikring og for muligheden for at lære af de beslutninger, der træffes,” siger Helle Collatz.
Når begrundelsen var skrevet i journalen, var den blandt andet:
- at der var gået for lang tid til, at patienten kunne få trombolyse
- at patienten ikke kunne få trombolyse på grund af risikoen ved behandlingen
- at symptomerne var få eller ikke lignede de mest almindelige tegn på stroke
- at der ikke længere var mistanke om stroke
Journalerne viser ikke hele beslutningsgrundlaget
Forskerne besluttede ikke på forhånd, hvilke tegn der skulle regnes som typiske eller atypiske symptomer på stroke. I stedet registrerede de de enkelte symptomer, som stod i ambulancejournalerne.
Svimmelhed, føleforstyrrelser, fald og synsforstyrrelser forekom forholdsvis ofte både hos patienter, hvor ambulancepersonalet rådførte sig med en neurolog, og hos patienter, hvor det ikke skete.
Forskerne havde kun adgang til ambulancepersonalets journalnotater og ikke neurologernes egne notater fra samtalerne. De kan derfor ikke afgøre præcist, hvilke oplysninger neurologerne brugte til at træffe beslutningen.
”Vi har ikke haft adgang til neurologens egne konsultationsnotater. Det betyder, at vi kun ser den begrundelse, som ambulancepersonalet har valgt at dokumentere,” siger Helle Collatz.
Resultaterne viser derfor først og fremmest, hvad der blev skrevet i ambulancejournalerne. De giver ikke nødvendigvis et fuldstændigt billede af alle overvejelserne bag beslutningen. Studiet kan derfor heller ikke afgøre, om det i hvert enkelt tilfælde var forkert ikke at køre patienten direkte til en strokeenhed.
Resultaterne gælder kun Region Sjælland
Studiet omfattede kun patienter fra Region Sjælland. Resultaterne kan derfor ikke uden videre overføres til andre regioner, hvor ambulancetjenesten og reglerne for valg af hospital kan være organiseret anderledes.
Forskerne gennemførte undersøgelsen, fordi der hidtil har været begrænset viden om patienter, som bliver mistænkt for stroke ved et 1-1-2-opkald, men alligevel ikke bliver kørt direkte til en strokeenhed.
Studiet er en del af et større arbejde i Region Sjælland med at finde og forbedre svage led i patienternes vej fra 1-1-2-opkaldet til undersøgelse og behandling på hospitalet.
Ambulancen kan nu køre, mens lægerne taler sammen
Efter den periode, som studiet dækker, har Region Sjælland indført nye procedurer. I nogle tilfælde begynder ambulancen nu at køre mod strokeenheden, mens ambulancepersonalet rådfører sig med den ansvarlige neurolog undervejs.
”Det handler om tid. Ved at starte transporten med det samme og tage den lægefaglige afklaring undervejs reducerer vi unødige forsinkelser. Målet er, at flere patienter når frem i tide til behandling uden at gå på kompromis med kvaliteten,” siger Lars Bredevang Andersen.
Ambulancepersonalet er desuden blevet undervist og certificeret i NIHSS. Det er en metode, som sundhedspersonale bruger til systematisk at vurdere symptomerne og sværhedsgraden af et stroke. Målet er, at ambulancepersonalet og neurologerne vurderer patienterne på et mere ensartet grundlag.
”Forskning gør det muligt at identificere systematiske svagheder og uligheder – og ikke mindst at måle, om de ændringer, vi laver, faktisk virker,” siger Lars Bredevang Andersen.
Forskerne vil nu undersøge neurologernes egne notater fra samtalerne med ambulancepersonalet. Det kan give et mere fuldstændigt billede af, hvorfor nogle patienter ikke blev kørt direkte til en strokeenhed.
”I et fremtidigt studie vil vi gerne læse neurologens konferencenotater på de samme patienter for at se, om det kan give yderligere forståelse,” siger Helle Collatz.
Artiklen er en omskrevet version af artiklen Patienter mistænkt for stroke bliver langt fra altid sendt direkte til stroke unit i Region Sjælland på Neurologisk Tidsskrift
