Professor: Regioner må ikke bruge off-label som genvej uden om EMA

Regionerne må gerne støtte forskning i off-label medicin og rådgive læger om, hvordan ny viden kan bruges. Men de må ikke opbygge et system, hvor billigere off-label behandling i praksis erstatter den almindelige godkendelse af lægemidler gennem EMA.

Det var hovedbudskabet fra Frederik Waage, professor og dr.jur. ved Syddansk Universitet, da han holdt oplæg på Medicinske Tidsskrifters webinar ´Original medicin eller off-label? Hvilken medicin skal danske patienter tilbydes i fremtiden?´ den 5. maj. I den efterfølgende debat blev problemstillingen skærpet yderligere med udgangspunkt i DanNORM-studiet, hvor forskere undersøger, om rituximab kan bruges til behandling af multipel sclerose på niveau med det godkendte lægemiddel ocrelizumab.

DanNORM er interessant, fordi rituximab er markant billigere. Juridisk er det afgørende spørgsmål dog ikke, om der kan være penge at spare, men hvem der efterfølgende træffer beslutningen om behandlingen, og om det sker som et individuelt lægefagligt skøn eller som en generel regional ordning.

"Økonomi alene kan ikke bære en generel off-label substitutionsordning," sagde Frederik Waage.

Off-label betyder, at et godkendt lægemiddel bruges uden for den ramme, som lægemiddelmyndighederne har godkendt. Det kan for eksempel være ved en anden sygdom, i en anden patientgruppe, i en anden dosis eller med et andet behandlingsformål end det, der fremgår af produktresuméet.

Frederik Waage understregede, at off-label er en anerkendt og nødvendig del af sundhedsvæsenet. Læger skal kunne bruge medicin uden for godkendt indikation, når der er faglige grunde til det, og når det sker på lægens ansvar i forhold til en konkret patient. Den juridiske udfordring opstår, hvis off-label løftes ud af den konkrete kliniske vurdering og bliver til et mere generelt system.

"Økonomiske hensyn kan ikke alene begrunde fravigelse af markedsføringstilladelse og indikationsordningen," sagde han.

Lægens skøn må ikke sættes ud af kraft

Frederik Waage gennemgik en række forvaltningsretlige principper, som efter hans vurdering er centrale for off-label diskussionen. Det gælder blandt andet legalitetsprincippet, saglighedsprincippet, lighedsgrundsætningen og forbuddet mod skøn under regel.

Det sidste princip er afgørende i denne sammenhæng. Det betyder, at en myndighed ikke må erstatte et skøn, som efter reglerne skal foretages konkret, med en fast regel. Hvis lovgivningen forudsætter, at en læge skal vurdere den enkelte patient, kan en region derfor ikke beslutte, at en bestemt patientgruppe altid skal have en bestemt off-label behandling.

"Hvis det er sådan, at der skal være et lægeligt skøn, og det er læger, der skal stå for en konkret beslutning, så skal man ikke som et regionalt regime bare overtrumfe det," sagde Frederik Waage.

Han pegede på, at regioner gerne må rådgive læger, og at Medicinrådet også kan udarbejde vejledninger om off-label brug. Vejledningerne må bare ikke blive så styrende, at lægens konkrete vurdering reelt forsvinder.

Frederik Waage sagde også direkte, hvor grænsen går.

"Regionen må ikke fastlægge bestemte regler for brug af off-label medicin. For eksempel at en bestemt persongruppe altid skal have en bestemt off-label behandling," sagde han.

Ifølge Frederik Waage er den sondring ikke kun en formel juridisk detalje. Den handler om patientens retssikkerhed, lægens ansvar og hele den ordning, som lægemidler bliver godkendt efter i Europa.

Må ikke blive et alternativt godkendelsesspor

I sit oplæg vendte Frederik Waage flere gange tilbage til EMA-systemet. Et lægemiddel bliver normalt vurderet og godkendt til bestemte sygdomme og patientgrupper gennem de europæiske lægemiddelmyndigheder. Hvis et lægemiddel bruges uden for den godkendelse, foreligger der ikke samme dokumentation for effekt og sikkerhed for netop den anvendelse.

Off-label kan derfor være nødvendigt og fagligt velbegrundet, men det må efter Frederik Waages vurdering ikke udvikle sig til et parallelt system.

"Det må ikke etableres en de facto alternativ godkendelsesordning uden om markedsføringstilladelsessystemet," sagde han.

Han formulerede samme pointe med henvisning til diskussionen om en mulig “motorvej” for off-label forskning, som flere oplægsholdere talte om på webinaret. En sådan motorvej kan efter hans vurdering være lovlig, hvis den bruges til at skabe dokumentation, som bagefter kan indgå i en egentlig godkendelsesproces. Den bliver problematisk, hvis den i sig selv skal fungere som et nyt system for bred anvendelse af medicin uden godkendt indikation.

"Hvis man med en motorvej forstår, at man opstiller et alternativregime, så er det ikke lovligt. Men hvis man bruger motorvejen til at teste noget medicin, der bagefter bliver kørt gennem EMA´s system, så det efterfølgende kan blive godkendt til de patientgrupper, der er tale om, så står vi selvfølgelig i en anden situation," sagde Frederik Waage.

I debatten blev han spurgt, hvad der er på spil, når regionerne finansierer et stort studie som DanNORM. Her gjorde han det klart, at han ikke ser juridisk grundlag for, at et regionalt studie kan erstatte EMA-godkendelse.

"Jeg kan ikke se, at der er hjemmel i EU-lovgivningen til at udskifte den EMA-godkendelse, der er, med et regime baseret på den undersøgelse, som man har brugt 40 millioner kroner på fra regionernes side," sagde han.

Det betyder ikke, at DanNORM-studiet i sig selv er ulovligt. Frederik Waage sagde tværtimod, at regionerne godt kan iværksætte et fase 3-studie, der undersøger, om rituximab er lige så effektivt som ocrelizumab ved multipel sclerose. Problemet opstår først, hvis resultatet bagefter bruges til at diktere en generel substitution.

"Det er jo kun godt, hvis man laver omfattende off-label studier, fordi det kan være med til at kvalificere lægens vurdering konkret, men det må hverken direkte eller indirekte blive styrende for, om lægen udskriver medicinen," sagde han.

Producenter kan rejse sag

Frederik Waage blev i debatten også spurgt, hvor man kan klage, hvis en beslutning om off-label ikke overholder reglerne. Han pegede på flere mulige veje, blandt andet ombudsmanden, tilsynsorganer og domstolene. Den mest reelle konflikt kan efter hans vurdering opstå, hvis en producent mener, at myndighederne undergraver det godkendelsessystem, virksomheden har brugt store ressourcer på at følge.

Hvis et studie viser, at en off-label behandling er lige så god som en godkendt behandling, og myndighederne derefter opstiller en regel om, at behandlingen fremover skal gives off-label, vil det efter hans vurdering være i strid med EU-retten.

"Så vil man som producent kunne sagsøge dem, der kommer med de anbefalinger," sagde han i debatten og pegede på, at sagen i sidste ende kan lande ved domstolene som et erstatningssøgsmål eller et spørgsmål om, hvorvidt ordningen kan opretholdes.

Han understregede samtidig, at han har forståelse for regionernes økonomiske situation. Når et billigere lægemiddel måske kan give samme behandlingseffekt, og der er store beløb på spil, er det ikke svært at forstå, at regionerne ønsker at undersøge muligheden. Juraen ændrer bare ikke karakter af den grund.

"Det er en meget svær balance, for jeg har fuld forståelse for regionernes situation og for det, de gør, men det er en balance," sagde Frederik Waage.

EMA-sporet er svært, men centralt

En del af webinarets debat handlede om, hvorvidt en ny anvendelse af et gammelt lægemiddel kan blive godkendt i EMA, hvis producenten ikke selv har interesse i at søge om en udvidelse af indikationen. Det spørgsmål er centralt for DanNORM, fordi rituximab er gået af patent, og fordi der derfor kan være mindre kommercielt incitament til at finansiere en ny godkendelsesproces.

Frederik Waage tog ikke endelig stilling til, om en ikke-producentinitieret EMA-proces kan lade sig gøre. Han pegede dog på, at hvis målet er bred og systematisk brug, er det netop godkendelsessporet, der juridisk er den sikre vej.

Samtidig gjorde han det klart, at off-label ikke er et frirum ved siden af reglerne. Det er en undtagelse, som kan bruges under bestemte betingelser, når der er et særligt behov, en konkret patient og et lægefagligt ansvar.

VIDEOER

Se videoen: Original eller off-label: Hvilken medicin skal danske patienter tilbydes i fremtiden?

At bruge medicin off-label kan handle om lægens kamp for rette behandling til sine patienter. Men det kan også handle om regionernes bestræbelser for at undgå den originale medicin og derved spare penge.

Men hvornår er det i patienternes interesse, at medicin, som ikke er tiltænkt deres sygdom, alligevel benyttes som behandling? Og hvornår er det direkte til skade for patienten?

I takt med stadig større sundhedsudgifter og stadig flere mulige, dyre behandlinger vil behovet for at spare, hvor spares kan, blive større. Betyder det, at off-label behandlinger bliver en stadig mere benyttet del af klinikkens værktøjskasse?

På webinaret fokuserer vi på både forsiden og bagsiden af off-label behandling, sådan som billedet er i dag. Og desuden diskuteres, om brug af off-label medicin er noget, som vi kan forvente at se mere af i fremtiden.

Hvordan tegner fremtiden, og hvilke implikationer vil det få både for de patienter, der modtager behandlingen, og for behandlernes behandlingsmuligheder og for eksempel retssikkerhed?. 

Optagelsen fra 5. maj kan ses eller genses her

Oplægsholdere var Tove Holm-Larsen, direktør og ph.d., Pharma Evidence, Frederik Waage, professor, dr.jur., Syddansk Universitet, Finn Sellebjerg, overlæge, Rigshospitalet, Britt Elmedal Laursen, overlæge, Aarhus Universitet, Simon Francis Thomsen, professor, Bispebjerg Hospital, Kjeld Møller Pedersen, sundhedsøkonom, og Nanna Skau Fischer, centerchef, Danske Regioner.