Danske Regioner: Svært ikke at handle, hvis off-label viser samme effekt – sundhedsøkonom advarer mod usikkert regnestykke

Danske Regioner ser DanNORM-studiet som et vigtigt eksempel på uafhængig forskning i medicin, hvor industrien ikke nødvendigvis har en kommerciel interesse i at gå videre. Hvis studiet viser, at rituximab virker lige så godt og sikkert som ocrelizumab ved multipel sclerose, kan det ifølge Danske Regioner blive svært ikke at handle, fordi behandlingen kan spare sundhedsvæsenet et trecifret millionbeløb.

Sundhedsøkonom, professor emeritus Kjeld Møller Pedersen trak i samme debat i en anden retning. Han advarede mod at lægge for tung vægt på et besparelsestal, der kan ændre sig, mens et stort klinisk studie står på. Hans pointe var, at medicinmarkedet bevæger sig hurtigt, og at nye, billigere godkendte lægemidler kan gøre den oprindelige businesscase mindre stærk.

De to perspektiver stod over for hinanden på Medicinske Tidsskrifters webinar ´Original medicin eller off-label? Hvilken medicin skal danske patienter tilbydes i fremtiden?´ den 5. maj, hvor læger, jurister, sundhedsøkonomer, patientrepræsentanter og Danske Regioner diskuterede, om off-label medicin kan få større betydning i dansk behandling.

Nanna Skau Fischer, centerchef i Danske Regioner, lagde vægt på, at off-label kan være relevant, når der er en lægefaglig begrundelse. Hun understregede samtidig, at økonomi aldrig kan være det eneste argument.

"Der kan være mange gode grunde til off-label behandling," sagde hun.

Off-label betyder, at et godkendt lægemiddel bruges på en anden måde, end lægemiddelmyndighederne har godkendt det til. Det kan for eksempel være ved en anden sygdom, i en anden patientgruppe eller med et andet behandlingsformål.

Nanna Skau Fischer henviste i sit oplæg til, at EU-retten ikke hindrer læger i at ordinere medicin off-label. Brugen skal bygge på en konkret lægefaglig vurdering, og der skal være saglige hensyn. Økonomi kan indgå i vurderingen, men ikke stå alene.

Et studie uden kommercielt incitament

DanNORM-studiet fyldte meget i webinarets debat. Studiet undersøger, om rituximab kan bruges til behandling af multipel sclerose på niveau med ocrelizumab, som er godkendt til sygdommen. Rituximab er et ældre lægemiddel, hvor patentet er udløbet, og som allerede er godkendt til andre sygdomme.

Nanna Skau Fischer forklarede, at DanNORM er finansieret af regionernes Medicin- og behandlingspulje, som støtter uafhængig forskning uden kommercielt incitament. Formålet er at undersøge, om effekten er lige så god, om udgifterne kan sænkes, og om et forlænget dosisinterval kan give færre bivirkninger.

Hun pegede på, at udgiften til rituximab-behandling ifølge oplægget vil være mindst 130.000 kroner lavere per patient per år end den nuværende behandling. Samlet kan det ifølge Danske Regioner svare til en besparelse på omkring 250 millioner kroner.

"Det er jo penge, der er sparet, og penge, der kan bruges til andre gode ting i sundhedsvæsenet, for eksempel ansættelse af sygeplejersker eller andre former for behandlinger," sagde Nanna Skau Fischer.

Men besparelsen er kun relevant, hvis behandlingen holder klinisk. Her lagde hun vægt på, at DanNORM netop skal skabe et bedre grundlag for at vurdere effekt og bivirkninger.

"Patientsikkerheden i forhold til off-label er selvfølgelig noget, vi sætter rigtig højt i regionerne. Det er også derfor, vi mener, at DanNORM-studiet er vigtigt," sagde hun.

Hun fremhævede samtidig den centrale udfordring: Det klare udgangspunkt bør være EMA-godkendte lægemidler, men producenter har ikke altid interesse i at søge om en ny indikation, hvis et lægemiddel er gået af patent. De kan også mangle incitament, hvis de allerede har et andet lægemiddel på markedet til samme sygdom.

"Hvor står man så, hvis man på baggrund af et forskningsstudie kan se, at man har at gøre med et lægemiddel, der har samme effekt, færre bivirkninger og er markant billigere?" sagde hun.

I debatten gjorde hun det klart, at Danske Regioner endnu ikke har besluttet, hvordan et positivt DanNORM-resultat skal håndteres. Hun sagde dog, at regionerne kan få svært ved at se bort fra resultaterne, hvis dokumentationen er stærk.

"Når der er så store økonomiske besparelser, og du har så grundigt et fundament for vurdering af effekten, så er det svært for regionerne ikke at handle," sagde Nanna Skau Fischer.

Kjeld Møller Pedersen: Priserne ændrer sig

Kjeld Møller Pedersen, sundhedsøkonom og professor emeritus, tog i sit oplæg fat i spørgsmålet om, hvorvidt det er i regionernes interesse at bruge off-label. Han understregede, at han ikke talte på regionernes vegne, og at off-label ikke kun kan vurderes ud fra, om et lægemiddel er billigere. Først skal det afklares, om den billigere behandling er lige så god som det godkendte alternativ.

Dernæst pegede han på, at besparelser på medicin hurtigt kan ændre sig. Da DanNORM blev sat i gang, var den forventede besparelse ved rituximab stor, fordi sammenligningen især stod over for ocrelizumab. Siden er der ifølge Kjeld Møller Pedersen kommet mindst to nye lægemidler på markedet med nogle af de samme virkningsmekanismer, og priserne har flyttet sig.

"Priserne i medicinmarkedet er dynamiske," sagde han.

Det betyder, at en businesscase, der så stærk ud ved projektets start, kan være mindre entydig, når resultaterne foreligger. En stor forventet besparelse ved off-label kan skrumpe, hvis prisen på godkendte alternativer falder, mens et forskningsprojekt løber.

I den efterfølgende debat blev han spurgt direkte, om han troede på besparelsen på 250 millioner kroner, som Danske Regioner nævner.

"Ikke umiddelbart," sagde han og forklarede, at forudsætningerne for besparelsen kan ændre sig på få år.

Pointen var ikke, at DanNORM er uden værdi. Kjeld Møller Pedersen sagde tværtimod, at randomiserede studier kan give vigtig viden. Hans advarsel gik på, at studier af off-label behandling også skal vurderes i lyset af et marked, hvor nye lægemidler kommer til, og priserne bevæger sig.

"Det, der i udgangspunktet ved sådan nogle forsøg kan virke som store besparelser, bliver gradvis mindre. Jeg hæver bare en lille pegefinger og siger, husk nu prisdynamikken i markedet," sagde Kjeld Møller Pedersen.

Kjeld Møller Pedersens forbehold blev mødt af Finn Sellebjerg, overlæge og professor ved Rigshospitalet, som er involveret i det 40 millioner kroner dyre DanNORM-projekt. Han pegede på, at forsøget ifølge ham allerede har haft økonomisk betydning, fordi patienter i studiet har fået rituximab.

"Man har fået rigtig meget for de 40 millioner. Blandt andet har man sparet ca. 100 millioner bare ved at gennemføre projektet," sagde han.

Real-world data bør være normen

Kjeld Møller Pedersen pegede på real-world data som en nødvendig del af fremtidens off-label brug. Real-world data er oplysninger fra den behandling, patienter faktisk får i sundhedsvæsenet, for eksempel via registre og kliniske databaser.

Når off-label bruges mere systematisk, bør sundhedsvæsenet ifølge ham følge patienterne tæt og samle viden om både effekt, bivirkninger og økonomi. Det gælder især i situationer, hvor der ikke kan laves store kliniske forsøg for alle potentielle off-label anvendelser, eller hvor patientgrupperne er små.

"Det burde sådan set være normen, at man igangsætter opfølgning, når man begynder at bruge off-label mere systematisk," sagde han.

Han koblede det også til lægens ansvar. Når et lægemiddel bruges uden for den godkendte indikation, er der behov for løbende at indsamle viden om effekt og sikkerhed, så behandlingen ikke alene hviler på antagelser eller lokale erfaringer.

"Det er jo en måde også at forvalte et lægeansvar på, når man vælger at gøre det," sagde Kjeld Møller Pedersen.

I sin afrunding lagde han op til, at regionernes rolle fremover i højere grad bør være at sikre systematisk opfølgning, hvis off-label bruges bredt.

"Regionerne burde snarere være garant for, at der altid bliver igangsat real-world data-opfølgning, når man begynder at bruge de her ting," sagde han.

EMA-sporet er stadig det foretrukne

For Nanna Skau Fischer står EMA-godkendelse fortsat som det klare udgangspunkt. Hun sagde, at Danske Regioner er i gang med at undersøge, om der kan være en vej for en ikke-producentinitieret godkendelsesproces i EMA. Hendes vurdering var dog, at det kan blive vanskeligt.

Den vurdering blev indirekte understøttet af Finn Sellebjerg, som i debatten blev spurgt, om DanNORM har tilstrækkelig kvalitet til at kunne danne grundlag for en EMA-godkendelse, hvis en producent havde været involveret. Han sagde, at DanNORM har høj kvalitet som uafhængigt forskningsstudie, men at studiet som egentligt lægemiddelregistreringsstudie ligger "i den lave ende".

Dermed kan DanNORM give vigtig klinisk viden, mens vejen til en formel EMA-godkendelse fortsat kan være vanskelig.

Nanna Skau Fischer forklarede, at der efter hendes forståelse ikke i dag er en almindelig mulighed for at søge EMA uden at være industri, men at der har været et pilotprojekt, hvor man ser på mulige åbninger for ikke-producentinitierede ansøgninger. Hvis en sådan vej findes, vil der ifølge hende blive stillet stramme krav.

"Vi kigger ind i det," sagde hun.

Kjeld Møller Pedersens afsluttende pointe var bredere end DanNORM. Off-label skal vurderes fra flere vinkler på én gang. Patienterne skal have sikker og effektiv behandling. De offentlige kasser skal bruge pengene fornuftigt. Industrien skal fortsat have incitament til at udvikle og få godkendt ny medicin.

"Økonomien kan som altid ikke stå alene," sagde Kjeld Møller Pedersen.

VIDEOER

Se videoen: Original eller off-label: Hvilken medicin skal danske patienter tilbydes i fremtiden?

At bruge medicin off-label kan handle om lægens kamp for rette behandling til sine patienter. Men det kan også handle om regionernes bestræbelser for at undgå den originale medicin og derved spare penge.

Men hvornår er det i patienternes interesse, at medicin, som ikke er tiltænkt deres sygdom, alligevel benyttes som behandling? Og hvornår er det direkte til skade for patienten?

I takt med stadig større sundhedsudgifter og stadig flere mulige, dyre behandlinger vil behovet for at spare, hvor spares kan, blive større. Betyder det, at off-label behandlinger bliver en stadig mere benyttet del af klinikkens værktøjskasse?

På webinaret fokuserer vi på både forsiden og bagsiden af off-label behandling, sådan som billedet er i dag. Og desuden diskuteres, om brug af off-label medicin er noget, som vi kan forvente at se mere af i fremtiden.

Hvordan tegner fremtiden, og hvilke implikationer vil det få både for de patienter, der modtager behandlingen, og for behandlernes behandlingsmuligheder og for eksempel retssikkerhed?. 

Optagelsen fra 5. maj kan ses eller genses her

Oplægsholdere var Tove Holm-Larsen, direktør og ph.d., Pharma Evidence, Frederik Waage, professor, dr.jur., Syddansk Universitet, Finn Sellebjerg, overlæge, Rigshospitalet, Britt Elmedal Laursen, overlæge, Aarhus Universitet, Simon Francis Thomsen, professor, Bispebjerg Hospital, Kjeld Møller Pedersen, sundhedsøkonom, og Nanna Skau Fischer, centerchef, Danske Regioner.