Sundhedsøkonom: Off-label skal give bedre behandling – ikke bruges som priskrig mod industrien

Off-label medicin kan give store besparelser, når et billigt lægemiddel viser sig at kunne bruges ved en sygdom, som det ikke oprindeligt er godkendt til. Men hvis Danmark begynder at bruge off-label som et generelt våben mod høje medicinpriser, risikerer sundhedsvæsenet at vælge et dyrt og omstændeligt redskab til et problem, der bør løses på andre måder.

Det var en af hovedpointerne fra sundhedsøkonom Tove Holm-Larsen, direktør og ph.d. i Pharma Evidence, da hun holdt oplæg på Medicinske Tidsskrifters webinar ´Original medicin eller off-label? Hvilken medicin skal danske patienter tilbydes i fremtiden?´ den 5. maj. Her diskuterede læger, jurister, sundhedsøkonomer, patientrepræsentanter og Danske Regioner, hvornår off-label medicin kan være til gavn for patienter, og hvornår brugen kan blive problematisk.

"Off-label skal ikke være et prisværktøj. Det skal være et værktøj til at give patienterne bedre medicin," sagde Tove Holm-Larsen i den efterfølgende debat.

Off-label betyder, at et lægemiddel bruges på en anden måde, end det er godkendt til. Det kan for eksempel være ved en anden sygdom, i en anden patientgruppe eller med et andet behandlingsformål end det, som lægemiddelmyndighederne oprindeligt har vurderet.

Tove Holm-Larsen begyndte sit oplæg med at skelne mellem to veje ind i off-label behandling. Den ene begynder i klinikken, hvor læger ser noget hos patienter, som giver anledning til at undersøge, om et kendt lægemiddel kan bruges på en ny måde. Den anden begynder med prisen på et dyrt lægemiddel og et ønske om at finde billigere alternativer.

"Traditionelt har off-label handlet om, at en læge ser et signal om effekt eller bivirkninger og tænker: Det her skal vi prøve, det her skal vi teste," sagde hun.

Hun nævnte eksempler på lægemidler, der med tiden har fået nye anvendelser, fordi klinikere og forskere har set signaler, som siden er blevet undersøgt systematisk. Dermed bliver off-label også en vej til at opdage nye behandlingsmuligheder med kendt medicin.

Billig medicin kan ligne en stærk businesscase

I den økonomiske del af oplægget tog Tove Holm-Larsen udgangspunkt i DanNORM-studiet, hvor forskere undersøger, om rituximab kan bruges til behandling af patienter med multipel sclerose på niveau med ocrelizumab. Rituximab er et ældre antistof, hvor patentet er udløbet, mens ocrelizumab er godkendt til multipel sclerose og langt dyrere.

Ifølge Tove Holm-Larsens præsentation koster rituximab omkring 10.000 kroner per patient om året, mens ocrelizumab koster omkring 130.000 kroner per patient om året. Den store forskel gør rituximab interessant i et sundhedsvæsen, hvor udgifterne til ny medicin fylder stadig mere.

"Med så stor en prisforskel er det selvfølgelig fristende at sige, at her kan vi spare mange penge," sagde hun.

Hun regnede videre på, hvad der skal til, før besparelsen forsvinder. Hvis den billigere behandling giver dårligere sygdomskontrol, kan patienterne få flere attakker. I et spansk studie blev prisen på et attak opgjort til omkring 37.000 kroner. Med forskellen i pris mellem rituximab og ocrelizumab skal der ifølge hendes regnestykke komme flere ekstra attakker om året, før den økonomiske gevinst bliver ædt op.

"Umiddelbart er det en rigtig god businesscase," sagde hun.

Regnestykket viser dog også, hvorfor en lav medicinpris ikke kan stå alene. Ved multipel sclerose er det afgørende, hvad studiet måler på, hvor længe patienterne følges, og hvor stor en forskel der skal til, før noget vurderes som klinisk relevant. Et attak hvert tredje år og et attak hvert femte år kan ligne små statistiske forskelle i et studie. For en patient kan forskellen være alvorlig, fordi attakker kan være forbundet med stor forværring af sygdommen.

"I off-label-diskussionen er noget af det helt grundlæggende, at man skal blive enige om, hvad man egentlig måler på," sagde Tove Holm-Larsen.

Små patientgrupper kræver andre typer evidens

Tove Holm-Larsen pegede samtidig på, at Danmark har særlige muligheder, fordi sundhedsvæsenet har stærke registre og gode kliniske data. De kan bruges til at finde signaler, undersøge dem i den kliniske hverdag og derefter vurdere, om der er grundlag for egentlige studier.

Hun beskrev en mulig forskningsmotorvej, hvor forskere systematisk kan bruge netværksmetaanalyser, real-world evidence og kliniske data til at undersøge, om kendt medicin kan bruges bedre eller bredere. Real-world evidence er viden fra den behandling, patienter faktisk får i sundhedsvæsenet, i modsætning til viden fra klassiske lodtrækningsforsøg alene.

I den efterfølgende debat koblede hun tanken til udviklingen mod mere personlig medicin. Jo mere lægerne opdeler patienter efter biologi, genetik og særlige sygdomsmekanismer, desto mindre bliver de enkelte patientgrupper. Det gør klassiske store forsøg sværere at gennemføre og øger behovet for at bruge flere typer dokumentation.

"Det interessante er, hvordan vi bruger vores egne data, så vi hele tiden bliver klogere på et område, hvor patientgrupperne bliver mindre, og evidensen derfor bliver tyndere," sagde hun.

Hun pegede på, at off-label-studier kan være relevante på områder, hvor patientgrupperne er små, og hvor industrien ikke nødvendigvis har økonomisk incitament til at finansiere store studier. Her kan offentligt initieret forskning være med til at skabe behandlingsmuligheder, som ellers ikke ville blive undersøgt.

"Der er områder, hvor industrien ikke går ind, fordi der er for lidt at tjene. Der skal man se at få lavet studier, som kan komme patienterne til gavn," sagde hun.

Advarer mod forkert brug af værktøjet

Tove Holm-Larsen trak samtidig en tydelig grænse. Off-label-studier kan bruges til at skabe ny viden og bedre behandling, men de bør ikke gøres til et generelt redskab til at presse prisen på dyr medicin. Det er efter hendes vurdering både for tungt, for dyrt og for indirekte.

Hun pegede på, at Danmark i forvejen befinder sig i en sårbar position, fordi internationale prisreferencer og amerikansk pres på medicinpriser kan gøre små lande med lave priser mindre attraktive for medicinalindustrien. Hvis Danmark samtidig sender et signal om, at man i stigende grad vil gå uden om godkendte behandlinger via off-label spor, kan det ifølge hende få bredere konsekvenser for investeringer, kliniske studier og adgang til ny medicin.

"Vi skal være opmærksomme på, at Danmark står på et farligt tidspunkt, hvor flere udviklinger rammer hinanden på samme tid," sagde hun.

Hun understregede, at ét off-label-studie ikke i sig selv får medicinalindustrien til at forlade Danmark. Risikoen opstår, hvis flere forhold skubber i samme retning, så Danmark begynder at ligne et marked, hvor lave priser og off-label alternativer tilsammen gør det mindre attraktivt at lancere ny medicin.

I oplægget pegede hun på, at medicinalindustrien ikke kun sælger medicin i Danmark, men også bidrager med investeringer, arbejdspladser, innovation og kliniske studier. Derfor kan et snævert regnestykke i regionernes medicinbudgetter ende med at overse, hvad der sker i andre dele af samfundsøkonomien.

"Vi kan komme til at lave fornuftige besparelser i én kasse, regionernes, og samtidig tabe rigtig mange penge i en anden kasse, statens," sagde hun.

Derfor vendte hun flere gange tilbage til forskellen mellem at bruge off-label for patienternes skyld og at bruge off-label som økonomisk kampmiddel. I debatten sagde hun, at andre redskaber egner sig bedre, hvis formålet er at håndtere høje medicinpriser.

"Så længe fokus ikke er at føre krig mod de høje medicinpriser, er off-label-studier superspændende og noget, man skal arbejde videre med. Til priskampen findes der andre værktøjer, som fungerer bedre," sagde Tove Holm-Larsen.

Hun blev også spurgt, om hun ser flere off-label diskussioner i de kommende år. Det gør hun. Udviklingen mod mindre patientgrupper, mere præcisionsmedicin og sværere evidensgrundlag betyder, at sundhedsvæsenet kommer til at arbejde mere fleksibelt med dokumentation.

"Vi bevæger os mod mindre og mindre patientpopulationer. Derfor bliver det vigtigt at bruge forskellige typer evidens, så vi er sikre på, at patienterne bliver behandlet så godt som overhovedet muligt," sagde hun.

VIDEOER

Se videoen: Original eller off-label: Hvilken medicin skal danske patienter tilbydes i fremtiden?

At bruge medicin off-label kan handle om lægens kamp for rette behandling til sine patienter. Men det kan også handle om regionernes bestræbelser for at undgå den originale medicin og derved spare penge.

Men hvornår er det i patienternes interesse, at medicin, som ikke er tiltænkt deres sygdom, alligevel benyttes som behandling? Og hvornår er det direkte til skade for patienten?

I takt med stadig større sundhedsudgifter og stadig flere mulige, dyre behandlinger vil behovet for at spare, hvor spares kan, blive større. Betyder det, at off-label behandlinger bliver en stadig mere benyttet del af klinikkens værktøjskasse?

På webinaret fokuserer vi på både forsiden og bagsiden af off-label behandling, sådan som billedet er i dag. Og desuden diskuteres, om brug af off-label medicin er noget, som vi kan forvente at se mere af i fremtiden.

Hvordan tegner fremtiden, og hvilke implikationer vil det få både for de patienter, der modtager behandlingen, og for behandlernes behandlingsmuligheder og for eksempel retssikkerhed?. 

Optagelsen fra 5. maj kan ses eller genses her

Oplægsholdere var Tove Holm-Larsen, direktør og ph.d., Pharma Evidence, Frederik Waage, professor, dr.jur., Syddansk Universitet, Finn Sellebjerg, overlæge, Rigshospitalet, Britt Elmedal Laursen, overlæge, Aarhus Universitet, Simon Francis Thomsen, professor, Bispebjerg Hospital, Kjeld Møller Pedersen, sundhedsøkonom, og Nanna Skau Fischer, centerchef, Danske Regioner.