Skip to main content

Sundhedspolitisk Tidsskrift

”Resultaterne sender et klart signal om, at FLOT er bedre end CROSS. Det er meget entydigt, og data kan ikke siddes overhørige. Vi står foran at skulle revidere guidelines for GEJ-området, og her vil ESOPEC uden tvivl få betydning for, hvordan de opdaterede guidelines bliver udformet,” siger Morten Mau-Sørensen.

Nye forskningsresultater vil ændre behandlingen af patienter med spiserørskræft

Både danske og internationale retningslinjer for behandling af den mest almindelige type spiserørskræft i vestlige lande, kaldet adenokarcinom, står til at blive ændret efter nye forskningsresultater.

Der har længe været usikkerhed om, hvilken behandling der er bedst for patienter med adenokarcinom, som kan fjernes ved operation. Spørgsmålet har været, om de skal have en kombination af kemoterapi og strålebehandling før operation (CROSS) eller kun kemoterapi både før og efter operationen (FLOT). Nu viser endelige resultater fra et stort fase III-studie, kaldet ESOPEC, at FLOT-behandlingen er den mest effektive. 

Resultaterne fra ESOPEC, som blev præsenteret på det amerikanske onkologiske selskab ASCO’s årsmøde 2024, viser med al tydelighed, at patienter behandlet med FLOT har en bedre samlet overlevelse (OS) end patienter i CROSS-armen. Og herved besvares et spørgsmål, som længe har krævet en afklaring.

”Resultaterne sender et klart signal om, at FLOT er bedre end CROSS. Det er meget entydigt, og data kan ikke siddes overhørige. Vi står foran at skulle revidere guidelines for GEJ-området, og her vil ESOPEC uden tvivl få betydning for, hvordan de opdaterede guidelines bliver udformet,” siger Morten Mau-Sørensen, overlæge på Afdeling for Kræftbehandling på Rigshospitalet.

Efter en opfølgningsperiode på i gennemsnit 55 måneder viste resultaterne, at patienter, der fik FLOT-behandlingen, levede i gennemsnit 66 måneder sammenlignet med 37 måneder for dem, der fik CROSS-behandlingen. Efter tre år var 57,4 procent af patienterne, der fik FLOT, stadig i live, mens det var 50,7 procent for dem, der fik CROSS. 

Mere effektivt regime

Tidligere har et studie kaldet neo-AEGIS undersøgt forskellen mellem to behandlinger for spiserørskræft: kemoterapi før og efter operation og en kombination af kemoterapi og strålebehandling før operation. Studiet blev offentliggjort i tidsskriftet Lancet sidste år. På grund af problemer med at finde nok deltagere blev studiet stoppet tidligere end planlagt, men det nåede at inkludere 377 patienter. Resultaterne viste, at der ikke var en betydelig forskel i, hvor godt de to behandlinger virkede. Derfor har begge behandlinger været betragtet som lige gode i retningslinjer verden over, inklusive de danske guidelines.

”I neo-AEGIS-studiet startede man ud med at give patienterne et ældre kemoregime. Da FLOT – som er et mere effektivt regime – kom til undervejs i studieperioden, skiftede man til det. Det var dog kun 15 procent af patienterne, der nåede at få FLOT. I ESOPEC har alle patienterne fået FLOT, og det er nok den væsentligste grund til, at studiet falder ud til fordel for perioperativ kemoterapi,” siger Morten Mau-Sørensen.

”Vi vidste godt, at FLOT er et markant mere effektivt regime end det gamle kemoregime, vi brugte tidligere. Og derfor er det måske heller ikke så overaskende, at ESOPEC falder ud, som det gør.”

Behandling rulles tilbage

I Danmark har man i flere år primært brugt FLOT-behandlingen til patienter med opererbar kræft i spiserøret og maven. Dette ændrede sig dog i 2022 for patienter med kræft i spiserøret og mavemunden, da Medicinrådet anbefalede Opdivo (nivolumab) som en ekstra behandling efter operation. Anbefalingen gjaldt de patienter, som havde fået en kombination af kemoterapi og strålebehandling før operationen, men hvor kræften ikke var helt væk efter operationen.

”Herefter valgte vi at give patienter med kræft i spiserør og mavemund neoadjuverende (behandling før operation, red.) kemostråleterapi, da vi ellers ikke ville have mulighed for at behandle dem med adjuverende (behandling efter operation, red.) immunterapi, hvis de havde resttumor efter operation. Den strategi kommer vi til at rulle tilbage for patienter med adenokarcinomer nu, hvor vi har fået resultaterne fra ESOPEC,” siger Morten Mau-Sørensen.

”Det skal siges, at det studie, som ligger til grund for Medicinrådets anbefaling af adjuverende immunterapi (CheckMate 577, red.) både har inkluderet patienter med adenokarcinom og planocellulært karcinom, og den største effekt af at give immunterapi blev set hos patienter med planocellulære karcinomer. Så effekten af at give adjuverende immunterapi til patienter med adenokarcinomer – som er de patienter, der er inkluderet i ESOPEC – er mindre.”

Argumentet falder til jorden

ESOPEC-studiet inkluderede 438 patienter fra 24 steder i Tyskland mellem februar 2016 og april 2020. 90 procent af patienterne var mænd, og gennemsnitsalderen var 63 år.

80,5 procent af patienterne havde fremskreden kræft, og 79,7 procent havde kræftceller i lymfeknuderne. Patienterne blev tilfældigt fordelt til at modtage enten FLOT-behandling (221 patienter) eller CROSS-behandling (217 patienter).

Formålet var at måle den samlede overlevelse, og effekten blev vurderet ved at sammenligne de to behandlingsgrupper under hensyntagen til patienternes alder og sygdomsstadie.

403 patienter påbegyndte behandlingen (207 med FLOT og 196 med CROSS), og 371 patienter gennemgik operation. 351 patienter havde en fuldstændig fjernelse af tumoren (180 med FLOT og 171 med CROSS). 90 dage efter operationen var dødeligheden 4,3 procent (3,2 procent for FLOT og 5,6 procent for CROSS).

Tumorens reaktion på behandlingen kunne vurderes hos 359 patienter. 35 patienter i FLOT-gruppen opnåede fuldstændig bedring (19,3 procent), mens 24 patienter i CROSS-gruppen opnåede det samme (13,5 procent).

”Data viser, at den postoperative mortalitet er noget højere blandt de patienter, som har fået CROSS. Det så vi ikke i neo-AEGIS-studiet. Om det alene er forklaring på, at studiet så tydeligt falder ud til fordel for FLOT, det tvivler jeg meget på. Vi ser ikke et stort fald på kurven i starten, som så ville kunne forklare forskellen i samlet overlevelse,” siger Morten Mau-Sørensen.

”FLOT er et effektivt kemoregime, som jo især virker godt hos de mange patienter med mikrometastaser, som har brug for systemisk behandling. ESOPEC giver os ikke en ny effektiv behandling, men studiet gør det klart, at argumentet for neoadjuverende kemostråleterapi ikke længere står særlig stærkt.” 

asco2024

Del artikler