Overlæge: Ingen patienter med atopisk eksem skal fremover vågne med blodige lagener

Dele af den specialiserede behandling af atopisk eksem tilbydes kun i hospitalsregi, men det er vigtigt for almen praksis og privatpraktiserende dermatologer (hudlæger) at være opmærksomme på, at der er kommet meget effektive behandlingstilbud til patienter med atopisk eksem og at evaluere patienterne i forhold til de nye tilbud, understreger Tove Agner.

På få år er biologisk medicin og de såkaldte JAK-hæmmere blevet en betydningsfuld spiller i behandlingen af patienter med atopisk eksem. Præparaterne har været under stor bevågenhed på grund af bivirkninger – men en ekspert kalder de nye behandlingstilbud for en af de største dermatologiske revolutioner i sit lægeliv.

Dupilumab, tralokinumab, abrocitinib, baricitinib, upadacitinib. Med lidt rytme og intonation kan de fem ord næsten lyde som et legende og småvrøvlende børnerim. Ikke desto mindre er ordene ramme alvor for patienter med børneeksem – eller med den kliniske og mere korrekte betegnelse atopisk dermatitis eller atopisk eksem.

Dupilumab (Dupixent) og tralokinomab (Adtralza) er typer af biologisk medicin, der virker ved at målrette specifikke dele af kroppens immunsystem kaldet interleukiner. Abrocitinib (Cibinqo), baricitinib (Olumiant) og upadacitinib (Rinvoq) virker på en anden måde. De er kemisk fremstillede lægemidler, der hæmmer noget kaldet Januskinaser, som også spiller en rolle i immunsystemet. Selvom disse lægemidler virker forskelligt, tages på forskellige måder og har forskellige halveringstider har de alle det til fælles, at de er blevet godkendt i Europa inden for de seneste fem år til behandling af moderat til svær atopisk eksem. Dette markerer en vigtig og banebrydende udvikling inden for hudsygdomme.

En kæmpe revolution

Tove Agner er overlæge på Dermatologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital. Hun er ikke i tvivl, når det kommer til betydningen af de nye præparater. Ifølge hende er det et stort og vigtigt skridt i behandlingen af svære tilfælde af atopisk eksem, der er en hyppigt forekommende sygdom. Hvert femte barn eller ungt menneske lider af atopisk eksem, blandt voksne patienter er det cirka otte procent.

“Det er en kæmpe revolution, fordi det er så effektivt. Vi har haft systemiske behandlinger før, der også har virket, men komplians (patienter har ikke fulgt behandlingen nøje, red.) har ikke været lige så høj, formentlig fordi effekten ikke har været lige så god. Det her er helt anderledes,” siger Tove Agner.

På nuværende tidspunkt tilbydes dele af den specialiserede behandling af atopisk eksem kun i hospitalsregi, men det er vigtigt for almen praksis og privatpraktiserende dermatologer at være opmærksomme på, at der er kommet meget effektive behandlingstilbud til patienter med atopisk eksem og at evaluere patienterne i forhold til de nye tilbud, understreger Tove Agner.

“Der er ikke nogen patienter med atopisk eksem, der længere skal have ulidelig kløe, vågne op med blodige lagener gennem længere tid eller have manglende søvn, og vi håber også at kunne forebygge komorbiditeter i form af udviklingsforstyrrelser og psykiske sygdomme. Der er hjælp at hente, og det er effektivt,” siger hun.

Forskellige virkningsmekanismer

De to nye behandlingstyper virker altså særdeles godt, men samtidig også meget forskelligt. 

“Hvis man ser på den biologiske medicin, er den skræddersyet til at gå ind og ramme én specifik tangent i immunsystemet, altså dér, hvor dit immunsystem er blevet opreguleret lige rigeligt på grund af atopisk eksem. JAK-hæmmerne rammer bredere. Hvis vi skal skære JAK-hæmmerne over én kam, rammer de alle sammen lidt bredere og er mere immunsupprimerende end de biologiske medikamenter,” siger Tove Agner.

Udover virkningsmekanismen adskiller de to behandlingstyper sig også ved administrationsvejen og halveringstiden. De biologiske lægemidler gives som injektioner, skal opbevares køligt og virker først cirka 14 dage efter første sprøjte. JAK-hæmmerne gives derimod som tablet og omsættes meget hurtigt. Efter cirka et døgn uden medicin er JAK-hæmmerens effekt ude af kroppen igen. Behandling med JAK-hæmmere monitoreres også med regelmæssige blodprøver, mens der ikke er krav om blodprøver ved behandling med dupilumab og tralokinumab.

Skal gives med omtanke

har man observeret øjenproblemer som konjunktivitis (betændelse i øjets slimhinde), keratitis (hornhindebetændelse) og ulcerøs keratitis (en alvorlig form for hornhindebetændelse, der kan føre til sår). På grund af disse bivirkninger udsendte den engelske lægemiddelstyrelse, MHRA, en advarsel i november sidste år om brugen af dupilumab. De opfordrede dermatologer til at være ekstra opmærksomme på disse typer af bivirkninger hos deres patienter.

Hos de fleste er øjenbivirkningerne dog relativt lette, og generne kan behandles, uden at medicinering med den biologiske medicin behøver at stoppe. JAK-hæmmerne er blevet koblet sammen med alvorlige bivirkninger, såsom blodpropper, kræft og alvorlige infektioner. I 2022 udsendte Det Europæiske Lægemiddelagentur derfor en advarsel om, at de frarådede brug af JAK-hæmmere til visse patientgrupper, herunder patienter over 65 år, patienter med hjerte-kar-problemer, rygere og tidligere rygere med øget risiko for kræft. Selvom de fleste patienter, der behandles for atopisk eksem, er unge og uden mange komorbiditeter, er det ifølge Tove Agner alligevel vigtigt at være opmærksom på mulige bivirkninger.

“For de biologiske lægemidler, der er på markedet nu, er det overvejende konjunktivitis-gener, som temmelig mange oplever. En lille procentdel er nødt til at holde op på grund af øjenproblemer. Det er i de fleste tilfælde ikke farligt, og det går over igen, når man holder op med medicinen, men det er klart en gene for dem, der bliver ramt af bivirkningerne,” siger Tove Agner. JAK-hæmmerne har ikke været på markedet lige så længe som de monoklonale antistoffer og gives derfor med lidt flere forsigtighedsregler. Blandt andet benyttes JAK-hæmmerne ikke til patienter over 65 år på grund af eventuel komorbiditet.

“Der er lidt flere overvejelser i forhold til JAK-hæmmerne, men hvis man giver dem med omtanke til unge mennesker, som ikke har komorbiditeter, ikke ryger og ikke har for højt et BMI, tolereres de generelt godt,” siger Tove Agner.

Brug for større repertoire

Når to så effektive behandlingstyper kommer på markedet i løbet af få år, er det også fristende at spørge, hvilken behandlingstype der virker bedst.

I fase III-studiet JADE DARE fra 2022 undersøgte internationale forskere netop effekten og sikkerheden ved behandling med JAK-hæmmeren abrocitinib versus antistoffet dupilumab. Studiet viste, at JAK-hæmmeren havde en hurtigere effekt på kløe end dupilumab, men jo længere tid behandlingen stod på, jo mere nærmede de to behandlingstyper sig hinanden i forhold til lindring af kløen. Det samme gjaldt spørgsmålet om patienternes livskvalitet. I den tid, som studiet fandt sted, målte man en lavere sværhedsgrad af sygdommen hos patienter i behandling med JAK-hæmmeren. Men diskussionen om, hvorvidt JAK-hæmmere er bedre end de biologiske lægemidler eller omvendt, er kompleks og nuanceret, da valget af behandling også er baseret på individuelle erfaringer, vurderinger og behov. Sikkerheden ved præparatet bør vægtes højt, da målgruppen er unge og i øvrigt raske mennesker.

“Det er vigtigt at forstå, at de her nye stoffer ikke nødvendigvis konkurrerer med hinanden. Vi har brug for et større repertoire, end det vi har haft før, og det er så skønt, at vi nu har fået det,” siger Tove Agner.

Flere på vej

Og noget tyder også på, at repertoiret snart udvides yderligere. Nye JAK-hæmmere er på vej, og det samme gælder de biologiske lægemidler. Konkret har præparatet lebrikizumab (Ebglyss) netop (16. november) fået markedsføringstilladelse på det europæiske marked.

“Lebrikizumab er en IL-13-hæmmer ligesom tralokinumab, så på den måde er det ikke noget helt nyt, der kommer. Men der kan godt være en forskel i, at de kan være mere eller mindre effektive, og der kan også være noget at hente i forhold til bivirkningerne. Det har vi ikke et klart billede af endnu,” siger Tove Agner.

På forskningsområdet holder man et vågent øje med de nye behandlingstyper. I den kliniske database SCRATCH indsamles blandt andet data fra danske patienter med atopisk eksem i systemisk behandling. Håbet er ifølge Tove Agner, at man ud fra disse data inden længe er i stand til, ved hjælp biomarkører, at vurdere, hvilken konkret behandlingsform der er den bedste for den enkelte patient.

Økonomi og udbredelse

Der er med andre ord tryk på udviklingen, når det kommer til nye behandlingsmuligheder af atopisk eksem. Men udbredelsen af de nye præparater er også et spørgsmål om økonomi. JAK-hæmmerne og de monoklonale antistoffer må først gives til patienter med en moderat til svær grad af sygdommen, når andre traditionelle behandlinger er afprøvet. Blandt andet fordi de traditionelle behandlinger er noget billigere end de nye præparater.

“Det, der sætter begrænsningen for udviklingen, er for mig at se ene og alene økonomi. Sådan er det jo på mange områder i sundhedsvæsenet, og man skal tænke sig om. Men det er ikke udelukkende den prisforskel, der er mellem præparaterne, man skal tage med i regnestykket, for så regner man forkert. Man skal også se på, at når eksemet er velbehandlet, kan patienten pludselig arbejde fuld tid i stedet for på flekstid, har større livskvalitet og deltager mere i samfundet,” siger Tove Agner og tilføjer:

“Vi ved, at hvis man har moderat til svær atopisk eksem og går på universitet, er man i gennemsnit et år længere om at gennemføre sin universitetsuddannelse, end hvis man ikke har atopisk eksem. Vi ved også, at børn med atopisk eksem allerede i folkeskolen får lidt lavere karakterer end dem uden. Det er svært at regne på, men det er klart en udgift for samfundet, at dem med atopisk eksem er længere tid om at blive uddannet, fordi de har en underbehandlet eksem med kløe og dårlig søvn,” siger Tove Agner.

Nye behandlinger af atopisk eksem

Monoklonale antistoffer

Dupilumab (Dupixent). Godkendt til behandling af voksne patienter med atopisk eksem i Europa i 2017. Sidenhen er anbefalingen udvidet. I juni 2023 godkendte Medicinrådet dupilumab som behandling af børn helt ned til seks måned

Tralokinomab (Adtralza). Godkendt til markedsføring i Europa i 2021 til voksne patienter med moderat til svær atopisk eksem. Godkendt til personer over 12 år i år

Lebrikizumab (Ebglyss). Europa Kommissionen godkendte markedsføringstilladelse i EU 16. november

JAK-hæmmere

Baricitinib (Olumiant). Godkendt til markedsføring i Europa i 2020 til behandling af moderat til svær atopisk eksem hos voksne

Abrocitinib (Cibinqo). Godkendt til markedsføring i EU i 2021 til behandling af moderat til svær atopisk eksem hos voksne

Upadacitinib (Rinvoq). Medicinrådet i Danmark godkendte i januar i år upadacitinib til behandling af moderat til svær atopisk eksem hos unge og voksne

Kilde: European Medicine Agency og Medicinrådet