Læger og patienter klager: Vi vil ikke stå på mål for Medicinrådets afgørelser

Det fremgår ikke længere af Medicinrådets rapporter, hvad der er fagudvalgenes vurderinger af nye medicinske behandlinger, hvad der er Medicinrådets sekretariats bidrag, og hvad der er Medicinrådets anbefaling. I stedet fremlægges vurderingerne, som var Medicinrådet en helhed. 

Det møder kritik og bekymring fra rådsmedlemmer, fagudvalg og udvalgenes mange patientrepræsentanter, som har henvendt sig skriftligt til Medicinrådet. Det er henvendelser, som Sundhedspolitisk Tidsskrifts søstersite Onkologisk Tidsskrift har fået indblik i.

Blandt andet skriver Ulf Christian Frølund på vegne af fagudvalg for knoglemarvskræft, at udvalget med den nye tilgang oplever at blive taget til indtægt for Medicinrådets øvrige afgørelser.  

”[Vi] mener, at den nye praksis er uhensigtsmæssig. (...) Vi føler os sundhedsfagligt kompetente inden for eget felt, men står nødigt på mål for vurderinger inden for andre fagområder herunder økonomi og statistik. Vi tager gerne det sundhedsfaglige ansvar, og kommer med vores faglige vurdering, men er ikke blandt beslutningstagerne i rådets afgørelse.”

Ulf Christian Frølund er formand for fagudvalget for knoglemarvskræft og overlæge på Hæmatologisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Roskilde.  

”Problemstillingen er aktuel i de sager, hvor en ny behandling ud fra en sundhedsfaglig vurdering har en merværdi, men afvises grundet for høje økonomiske omkostninger i forhold til effekt. Årsagen til afvisningen har tidligere fremgået af rapporterne, og det ønsker vi at fastholde,” skriver han videre.

Lignende kritik er blevet rejst i en skriftlig henvendelse fra fagudvalg for kræft i mavesæk og mavemund. I forbindelse med en godkendelse af immunterapi skriver formanden, Lene Bæksgaard Jensen, til Medicinrådet 17. januar: 

”Vi har i processen med udarbejdelsen af vurderingsrapporten erfaret, at fagudvalgets vurderinger og perspektiveringer […], er blevet fuldstændig renset ud af den endelige, godkendte rapport. Sekretariatet har forklaret os, at man ønsker en mere ’neutral’ rapport. Dette får fagudvalget til at sætte spørgsmålstegn ved dets rolle og ansvar i forbindelse med godkendelsesprocessen.” 

Lene Bæksgaard Jensen er overlæge ved Onkologisk Klinik på Rigshospitalet.

Sekretariat afviser forslag fra rådsmedlemmer

Også et par af Medicinrådets egne medlemmer har fundet det uhensigtsmæssigt, at de nye rapporter ikke skelner mellem fagudvalgenes vurderinger og den endelige konklusion fra Medicinrådet. Det er ellers en del af opdraget fra Danske Regioner og beskrevet i den nye procesvejledning (kapitel 5, første afsnit, sidste sætning), hvor der står: 

”Fagudvalgets kliniske vurderinger og kommentarer til de estimerede resultater og væsentligste usikkerheder vil fremgå af rapporten.” 

Rådsmedlemmerne Kim Brixen, lægelig direktør på Odense Universitetshospital, og Leif Vestergaard Pedersen, formand for etisk råd og patientrepræsentant i Medicinrådet, har derfor opfordret Medicinrådets sekretariatet til at ændre på rapporterne fremover.  

”Det bør fremgå tydeligt af materiale hvilke afsnit rådet, fagudvalget og sekretariatet har hovedansvaret for. Ideelt set sker dette ved at det fremgår tekstmæssigt i de enkelte afsnit – men det kan også ske ved overskrifter og en klar kapitelinddeling herunder en indledende redegørelse i afsnit 3 (begreber og forkortelser).” 

”Man kunne overveje at lade fagudvalgets redegørelse fremstå endnu mere selvstændigt – svarende til et paper, der kunne søges/findes og anvendes af andre – og med fagudvalgets medlemmer som forfattere, der således også kunne anføre dette på deres CV.” 

Det afviser sekretariatet dog. I et ikke-offentliggjort sagsoverblik som Onkologisk Tidsskrift også har fået indblik i, svarer sekretariatet:

”Sekretariatet finder det ikke meningsfuldt eller retvisende at dele rapporten op, da den efter den nye metode er en samlet gennemgang af ansøgers datagrundlag og analyser. Fagudvalgets og sekretariatets vurderinger er efter den nye metode blevet endnu mere integreret.”

Der er altså ikke længere en tydelig opdeling mellem sekretariatets arbejde og fagudvalgenes arbejde, og derfor giver det, ifølge sekretariatet, ikke mening at skelne mellem fagudvalgets vurdering og den sundhedsøkonomiske beregning, som sekretariatet står for.

Sekretariatet konkluderer i sagsoverblikket: 

”Fagudvalgene er ansvarlige for vurderinger i hele materialet, det gælder for såvel de kliniske data og de kliniske antagelser og vurderinger, der indgår i de sundhedsøkonomiske analyser.”

Ovenstående kommentar fra Leif Vestergaard Pedersen og Kim Brixen er udeladt i det offentliggjorte referat for februar-mødet, og det har et rådsmedlem gjort indsigelse mod på Medicinrådsmødet i marts 2022, viser det seneste mødereferat.

Patienter går sammen om kritik

Også patienterne er kritiske. De oplever ligesom fagpersonerne at blive taget til indtægt for Medicinrådets konklusioner. 

På et møde hos Danske Patienter blev stort set alle tilstedeværende patientrepræsentanter fra fagudvalgene enige om at rette en kritik af den nye praksis. I en skriftlig henvendelse til Medicinrådet skriver patientrepræsentanterne:   

”Undertegnede patient/pårørende repræsentanter i et fagudvalg […] udtrykker hermed vores bekymring over at blive taget til indtægt for Medicinrådets afgørelser.”

”Vi kan ikke stå som afsendere på beslutninger, vi ikke er enige i. Hvis dette forhold ikke ændres, er konsekvensen, at vi som patientrepræsentanter i hver enkelt sag må og skal afgive dissens, og offentliggøre denne, når Medicinrådet træffer beslutninger, vi ikke kan stå inde for.”

”Vi opfordrer derfor Medicinrådet til at annullere denne ændring af praksis, således at det fortsat står klart, hvad der indstilles af fagudvalgene, og hvad der besluttes af Medicinrådet.”

Over telefon uddyber Carsten Levin. Han er patientrepræsentant i fagudvalg for knoglemarvskræft (myelomatose) og har været med til at tage initiativ til at samle underskrifter, der nåede op på 40 individuelle patientrepræsentanter.

”Vi skal finde en måde, hvor patienter og fagpersoner ikke bliver gummistempel for beslutninger, som vi ikke kan stå inde for. Allermest i forhold til vores bagland. Vi repræsenterer jo alle patienters interesser indenfor vores område. Det nytter ikke, hvis det kommer til at se ud som om, at vi har givet afslag på en ny effektiv behandling, som vi faktisk anbefaler,” siger Carsten Levin, der er ny formand for Dansk Myelomatose Forening.  

Han pointerer, at det ikke er fordrende for Medicinrådets arbejde, at patientrepræsentanter og fagfolk skal tage afstand hver gang, de er uenige i Medicinrådets beslutning. Det skal være helt tydeligt i rapporterne, hvem der står for hvilket synspunkt, siger han. 

”Ellers giver det en mindre tillidsfuld proces mellem fagudvalg og Medicinrådet.”

Rådsmedlem uddyber kritik

Det har ikke været muligt at få fagudvalgene til at uddybe deres kritik, men medicinrådsmedlem Leif Vestergaard Pedersen uddyber gerne den skriftlige kritik, han rejste sammen med Kim Brixen.

For Leif Vestergaard Pedersen handler det i høj grad om, at man kan have tillid til Medicinrådet og at der er transparens omkring arbejdet, de laver. 

”Det er helt legitimt, at vurderingerne er forskellige, for det er forskellige ting, man skal lægge vægt på, men i forhold til ønsket om transparens og tillid til rådet, er det vigtigt, at man kan se, hvem der er afsender på hvad. Manglende transparens bliver let til mistillid til, hvad der foregår.”

Derudover er han ærgerlig over, at de som rådsmedlemmer ikke selv får præsenteret fagudvalgets vurdering adskilt fra sekretariatets arbejde. 

”Man risikerer, at der forsvinder vigtige nuancer i sagerne, og nogle gange er det nuancerne, der er vigtige for at kunne træffe den rette afgørelse.

I det arbejde, der har været forud for de nye metoder, slog Danske Regioner igen og igen fast, at det er vigtigt at fastholde den danske metode, som adskiller sig fra mange andre landes ved, at vi har selvstændige fagudvalg, der består af klinikere, der arbejder i klinikken til daglig. Det var ikke meningen, at fagudvalgets position skulle ændres eller anfægtes, og det er der fagudvalg, som giver udtryk for, at de oplever,” siger han og slutter: 

”Ofte er Medicinrådets vurdering et resumé af fagudvalgets vurdering, men nogle gange er Medicinrådet uenige med fagudvalget, og der skal Medicinrådets argumenter være stærke nok til, at de kan stå på mål for deres beslutning.”

Medicinrådet åbner for ændring

På Medicinrådsmødet i marts blev det også vendt, hvordan rådet kan sikre, at fagudvalgenes bidrag og vurderinger bliver adskilt fra resten. I første omgang skal man dog ikke forvente en ændring til proceduren. I mødereferatet står der:  

”Herudover erindrede formanden om, at Rådet også havde fundet det vigtigt, at der skulle opsamles flere erfaringer med anvendelse af QALY-metoden, inden der blev foretaget yderligere ændringer i proceduren.”

Derudover står der i referatet: 

”Rådet understregede dog vigtigheden af, at fagudvalgenes holdning kommer frem i sekretariatets sagsoverblik til Rådet.” 

Onkologisk Tidsskrift har stillet Medicinrådets formænd, Steen Werner Hansen og Jørgen Schøler Kristensen, tre spørgsmål på baggrund af den rejste kritik. De svarer over e-mail: 

Hvorfor det er vigtigt, at fagudvalgenes holdning kommer frem i sagsoverblikket? 

"Medicinrådets vurdering af et lægemiddels effekt og sikkerhed bygger primært på vurdering af den dokumentation, virksomheden har indsendt. Fagudvalget er centralt i det arbejde. Men fagudvalgsmedlemmerne bidrager også med faglig viden og erfaringer, der ligger udover den indsendte dokumentation og er desuden den bedste kilde til viden om den eksisterende danske praksis på området, som Medicinrådet typisk sammenligner den nye behandling med. Hvis fagudvalgsmedlemmerne har betragtninger og erfaringer, som rækker ud over vurderingen af den indsendte dokumentation, skal de skal bringes videre til rådsmedlemmerne, så de kan indgå i Rådets overvejelser og beslutninger."

Kan offentligheden forvente, at fagudvalgets holdning også bliver en del af de offentliggjorte bilag til beslutningsrapporterne fremover? 

"Fagudvalgene har flere muligheder for at give eventuelle betragtninger, som ikke indgår i vurderingsrapporten, videre til Rådet. Det kan ske mundtligt via det fagudvalgsmedlem, som præsenterer fagudvalgets vurdering på rådsmødet. Fagudvalget kan også bede sekretariatet viderebringe skriftlige bemærkninger til sagen eller selv skrive et bilag, som bliver offentliggjort sammen med rapporten." 

I den nye står der, at fagudvalgets kliniske vurderinger og kommentarer til de estimerede resultater og væsentligste usikkerheder vil fremgå af rapporten. Hvorfor følger Medicinrådet ikke procesvejledningen på dette punkt? 

"Medicinrådet følger procesvejledningen. Det er Medicinrådets fagudvalg, der vurderer og analyserer en sags datagrundlag med fokus på at kortlægge lægemidlets effekter, bivirkninger og omkostninger. Hvis fagudvalget finder, at der er usikkerheder i datagrundlaget, eller at det skal tolkes med varsomhed eller lignende, vil det være beskrevet i rapporten - netop på baggrund af fagudvalgets vurderinger og kommentarer."

"Medicinrådets vurderingsrapporter baserer sig altså ligesom tidligere på fagudvalgenes vurdering af det datagrundlag, som lægemiddelvirksomheden indsender, mens Rådet ligesom tidligere træffer de endelige beslutninger om at anbefale eller ikke anbefale nye lægemidler som standardbehandling."