Mænd har markant overdødelighed af modermærkekræft i tre regioner

Mænd på Sjælland og i Midt- og Nordjylland har langt højere dødelighed af modermærkekræft, end både kvinder og mænd i resten af landet. Positiv særbehandling af mænd i sundhedsvæsenet kan være løsningen, mener overlæge.

I tre af landets regioner er mænds dødelighed ved modermærkekræft (malignt melanom) højere end i resten af landet, og udover at mænd generelt er langsommere til at gå til lægen, kan det også skyldes, at der er behov for andre tilbud for at nå mænd i de områder, hvor der er langt til hudklinikkerne. Det vurderer hudlægerne Henrik Lorentzen og Lisbeth Rosenkrantz Hölmich, som har gjort denne observation fra hver sin ende af landet.

“Social ulighed er nem at få øje på og har politisk bevågenhed, men et sted, hvor der også er ulighed, er på køn og geografi. I Danmark har mænd en højere dødelighed af malignt melanom end kvinder, og inden for Danmarks grænser er der regionale forskelle med mest udtalt forskel i Region Nordjylland, Midtjylland og Sjælland,” siger Henrik Lorentzen, som er overlæge ved afdelingen Hud- og Kønssygdomme ved Aarhus Universitetshospital.

Lisbeth Rosenkrantz Hölmich er professor i onkologisk og rekonstruktiv plastikkirurgi ved Afdelingen for Plastikkirurgi ved Herlev og Gentofte Hospital og formand for Dansk Melanom Gruppe. Hun var en af forfatterne bag en analyse af data fra Dansk Melanom Database, der i 2019 viste, at mænd i Region Sjælland, Region Midtjylland og Region Nordjylland har markant højere dødelighed ved modermærkekræft end mænd i Region Hovedstaden eller Region Syddanmark.

Konkret viste undersøgelsen, at mens overlevelsen ved modermærkekræft for kvinder var omtrent den samme i hele landet, så skilte kurverne sig hos mændene, hvor overlevelsen var omkring fem procent højere i Region Hovedstaden og Region Syddanmark.

Analysen blev publiceret i den engelsksprogede version af Ugeskrift for Læger i 2019, kort før covid-19 gjorde sit indtog i Europa. På det tidspunkt var lighed i sundhed på toppen af regionernes dagsorden, men som så meget andet blev problematikken trængt i baggrunden, da epidemien brød ud. Derfor er der i de to år, der er gået siden, heller ikke taget tydelige initiativer, der har kunnet rokke ved statistikken.

“Problemet er stadig lige relevant, for det er stadig sådan, at mænd kommer senere til lægen end kvinder, og de geografiske forskelle gør, at det er endnu tungere i udkantsområderne,” siger Lisbeth Rosenkrantz Hölmich.

Artiklen fra 2019 vakte opsigt og fik Henrik Lorentzen og hans kolleger til at dykke ned i den nordiske cancerdatabase NORDCAN, hvor de hentede tal fra årene 2012 til 2016. Her fandt de data, der bekræftede billedet: En standardiseret dødsrate for malignt melanom på 2,6 per 100.000 mænd i Region Hovedstaden mod en rate på 3,3 i Midtjylland. Mens dødsraten for kvinder var 1,5 i hovedstaden og 1,6 i Midtjylland.

Antal speciallæger har betydning

Der er ikke foretaget nogen undersøgelse, der giver en tilbundsgående forklaring af forskellen i dødelighed mellem mænd i vest og øst, men en kortlægning fra Foreningen af Speciallæger (FAS) viser, at koncentrationen af speciallæger generelt er betydeligt større i de områder, hvor dødeligheden ved melanom er lav, end i områder med høj dødelighed.

Og Henrik Lorentzen mener, at det er en overvejelse værd, om tilbuddet af speciallæger i nogle områder spiller en rolle. Den geografiske forskel i overlevelsen ved modermærkekræft ses dog ikke på samme måde blandt kvinder, og det tyder ifølge Henrik Lorentzen på, at udredningen og behandlingen som sådan er god nok, men at der er forskel i anvendelsen af tilbuddet blandt kønnene, og det er mest udtalt i nogle områder af landet.

“Folk har forskellige tærskler for, hvornår de kommer til læge med deres symptomer, og når kvinderne klarer sig så godt, så tyder det på, at man har et system, der virker, men at mændene måske har en højere tærskel for at betjene sig af det,” siger han.

I Region Syddanmark, som ellers har lige så tyndt befolkede områder som Region Midtjylland, Region Nordjylland og Region Sjælland, ser man ikke samme forskel i overlevelse i forhold til Region Hovedstaden. Det kan ifølge Henrik Lorentzen skyldes, denne region har spredt hospitalsaktiviteten og speciallæger inden for hudsygdomme og plastikkirurgi ud.

Lisbeth Rosenkrantz Hölmich er enig i, at det vil give mening at se på antallet af hudlæger (dermatologer) og plastikkirurger.

“Vi ved ikke så meget om, hvad forklaringen på den geografiske forskel er. Vi ved fra andre områder, at mænd går senere til lægen end kvinder, men de regionale forskelle ved vi ikke tilstrækkelig meget om. Men der er et overlap mellem de områder, hvor der er mangel på læger og de områder, hvor dødeligheden er højere, så det kunne helt sikkert være et sted at tage fat. Speciallægedækningen er ret uens rundt om i Danmark, så der er flere hudlæger i nogle regioner end i andre, og der er i det hele taget ret få plastikkirurger. For eksempel har Region Sjælland ikke en eneste, og det gør jo, at der er vanskeligere adgang til vurdering og behandling,” siger Lisbeth Rosenkrantz Hölmich.

Forekomst og dødelighed af modermærkekræft er gjort op på regionsniveau, og der mangler præcis viden om, hvorvidt der også er forskelle inden for de enkelte regioner, og om det særligt er i udkantsområderne, der ses øget dødelighed.

I Henrik Lorentzens øjne handler det imidlertid i høj grad om at skabe et tilgængeligt tilbud.

“Nu har vi centraliseret mange undersøgelser og behandlinger i de seneste ti år, og det er sikkert meget godt, men hvis tærsklen hos mænd for at søge læge ved ændringer i et modermærke ligger ude i sundhedsvæsenets yderste led, må man overveje om man kan forbedre tallene ved at lave et særligt tilbud til mænd,” siger han.

Behov for mobil klinik

Henrik Lorentzen har et konkret forslag til en løsning, som han forventer vil udløse heftig debat, men som efter hans vurdering vil kunne udligne en del af forskellen.

Forslaget er at oprette en klinik, for eksempel en mobil klinik, i de tyndest befolkede områder, hvor mænd kan komme uden at have aftalt en tid. Det vil være rendyrket positiv særbehandling, men måske skal der forskelsbehandling til for at skabe lighed i overlevelsen af modermærkekræft, mener Henrik Lorentzen, der som illustration af problematikken minder om den kendte tegning “Equity and equality”, hvor tre drenge ser en fodboldkamp hen over et højt stakit.

Den ene dreng er høj, den anden mellemhøj og den sidste er lav. I tegningens venstre side er lighed illustreret ved, at hver dreng har en kasse at stå på. Så kan den højeste se endnu bedre og den mellemste kan lige nøjagtig se, mens den mindste stadig ikke ser andet end stakit. I tegningens højre side har den høje dreng, der sagtens kan se uden at stå på noget, givet sin kasse til den mindste, som ved at stå på to kasser også kan se med.

Tegningen illustrerer for Henrik Lorentzen den retfærdighed, der ville være i at oprette et tilbud, der tilgodeser mænd. Om det har gang på jord, ved han ikke, men en diskussion af muligheden vil under alle omstændigheder betyde, at flere bliver opmærksomme på problematikken.

“Sådan et forslag om positiv særbehandling vil forhåbentlig give anledning til en debat i lokalsamfundene, så om ikke andet, vil der, når der er gået et år, ikke være en mand i Danmark, der ikke har hørt, at han skal gå til lægen med en plet, der har ændret sig,” siger Henrik Lorentzen.

Behandlingssucces inden for melanom breder sig til anden hudkræft

Behandling af malignt melanom undergik en sand revolution, da de første immunterapier for omkring ti år siden mangedoblede patienternes overlevelse. Hidtil har man ikke set en tilsvarende udvikling inden for behandling af anden hudkræft, men patienter med non-melanom hudkræft vil måske også snart kunne få gavn af de eksisterende immunterapier, fortæller Henrik Lorentzen.

Melanombehandling varetages af kræftafdelingerne, men på de tværfaglige konferencer oplever overlæge Henrik Lorentzen stadig oftere, at muligheden for at behandle non-melanom hudkræft med en af immunterapierne bliver drøftet, når andre behandlingsmuligheder er udtømte.

“Man kan stadig dø af modermærkekræft, men der er virkelig sket noget med behandling af modermærkekræft, og behandlingerne er så småt ved at finde deres vej over til non-melanom hudkræft, for der er noget, der tyder på, at det, der har vist sig at være en succes ved de pigmenterede celler, også virker ved almindelig hudkræft. Ved nogle af de patienter, hvor man ikke har mulighed for stråleterapi eller operation, begynder onkologerne så småt at tale om at bruge de såkaldte PD-1 check-point inhibitorer. Disse behandlinger er ikke standard, men man begynder at tale om, at der måske kan være en effekt, når man nu har haft så stor succes med behandlingen ved melanom,” fortæller Henrik Lorentzen.

De non-melanome hudkræftformer er langt fra så dødelige som melanom hudkræft, men de medfører stor sygelighed og kan have meget alvorlige følger for patienterne, og en effektiv behandling vil være kærkommen, for hvis de først har spredt sig, kan de være meget vanskelige behandle.

De immunterapier, som i dag anvendes til behandling af modermærkekræft, er udviklet på baggrund af amerikanske James P. Allison og japanske Tasuku Honjos forskning.

De to fandt parallelt frem til forskellige måder at hæmme de bremser på immunsystemet, som aktiveres af melanomcellerne. Allison og Honjo delte i 2018 nobelprisen for fysiologi og medicin for deres forskning, som har vist sig at kunne bruges til effektiv behandling ikke bare at modermærkekræft, men også andre kræftformer.

Immunbehandlingerne har betydet, at over halvdelen af patienter med melanom, som har spredt sig, i dag er langtidsoverlevere, hvor sygdommen tidligere var tæt på sikker en dødsdom.

“Nu ser vi jo nærmest nye bedre data for hvert halvår ved melanom, fordi man bliver ved at kombinere behandlingerne for nye måder. Så det finpudses stadig. Der kan gøres noget ved sygdommen, og det er vigtigt at få det budskab ud, for hvis det begynder at hedde sig, at der findes behandling og det handler om at komme i gang, kan det være, at tilskyndelsen til at gå til læge vil være lidt større,” siger Henrik Lorentzen.