Kim Agerholm Brogaard oplever, at praktiserende læger med mange ældre patienter har rigtigt meget at lave, da konsultationerne ikke er lette. For jo flere sygdomme, den ældre har, jo mere komplekst er det for lægen at prioritere og sikre den optimale behandling og løbende at nedtrappe eller justere dosis. Foto: Robert Attermann

Praktiserende læger står alene med opgaven med multisyge ældre

Antallet af multisyge ældre stiger, og praktiserende læger efterlyser muligheden for at sparre med en lægelig specialist i ældre (en geriater) om dem. Men det er svært, når de fleste geriatere er travlt optaget af at tage sig af de akut syge på hospitalerne. Med månedlange ventelister til ambulatorierne og kun én privatpraktiserende geriater på landsplan, står praksislægerne alene med opgaven. 

Der er lang ventetid til udredning på de geriatriske ambulatorier på hospitalerne. Den tanke slår ofte Kim Agerholm Brogaard, når han som praktiserende læge og plejehjemslæge i Aabenraa er ude for at tilse en ældre og skrøbelig borger i eget hjem. Og det gør han tit, da han bor i et område med mange ældre og kronisk syge. Selv om han som almen mediciner kan komme rigtigt langt med sin speciallæge-viden og erfaring i forhold til at udrede og behandle de ældres sygdomme, er dygtig til at arbejde hele vejen rundt om patienten og har en force ved at kende familierne og den enkelte patient, så oplever han, at patienterne ofte godt kunne bruge en mere specialiseret udredning hos en geriater dér, hvor de er.

“Der, hvor udfordringen tit opstår er ventetiden til udredning i hospitalernes ambulatorier. Der er lang ventetid og mange afviste henvisninger. Når jeg står ude i den skrøbelige borgers hjem, hvor det viser sig, at der i forbindelse med faldudredning er behov for en mere specialiseret udredning hos en geriater, jamen så er der igen ventetid. Der giver det mening, at man kunne trække på en praktiserende geriater, der kan tage ud til patienten og finde ud af, hvad der skal ske. Det kan jeg se en stor værdi i,” siger Kim Agerholm Brogaard.

På den lange bane

Han oplever, at praktiserende læger med mange ældre patienter har rigtigt meget at lave, da konsultationerne ikke er lette. For jo flere sygdomme, den ældre har, jo mere komplekst er det for lægen at prioritere og sikre den optimale behandling og løbende at nedtrappe eller justere dosis. Lægen kommer hurtigt til at mangle tid. Når det drejer sig om at følge patienterne på den lange bane, mener han dog fortsat, at det er en opgave, der ligger bedst i almen praksis. Han kan også langt hen ad vejen klare sig med sin almen medicinske speciallæge-viden. Han er vant til at tale med de ældre om livets afslutning, opspore sygdom tidligt i fasen, forebygge indlæggelser og sikre, at plejehjemsbeboerne får en god og en kærlig behandling i trygge rammer til sidst. Så det, geriateren kan bidrage med, er at komme med det ekstra lag af geriatrisk specialviden.

“Jeg ser geriaterne spille ind på linje med gerontopsykiaterne. Når vi har brug for hjælp, så hiver vi fat i dem. Og hvis jeg så også kan få dem til at køre ud og møde patienten, ville det være super godt, da det, at man er ude i hjemmet, giver langt flere informationer. Det er den mest optimale måde at få gavn af geriaternes speciallæge-kompetence, som f.eks. faldudredning og medicinsanering,“ siger Kim Agerholm Brogaard og fortsætter:

“Jeg kunne godt forestille mig, at man havde en privatpraktiserende geriater, som kom ud til borgerne. Hvis de skulle ansættes ude i sundhedshusene, ville det koste penge for kommunerne. Det tror jeg næppe, at kommunerne vil gå med til, da de jo allerede får en del af behandlingen af os via overenskomsten, og manglen på geriatere er til at føle på sygehusene. Men det samme er manglen på praktiserende læger,” siger han. 

Ud af egen lomme

Drømmen om at kunne henvise en patient til en geriater eller tage geriateren med ud og tilse en ældre borger har dog lange udsigter. For aktuelt er der på landsplan kun én eneste privatpraktiserende geriater. 78-årige Hanne Kirkby åbnede den første danske speciallægeklinik i geriatri i 2014. Seks år forinden var hun ellers gået på pension efter årtiers virke som geriater. Hanne Kirkbi har siden 1981 arbejdet som overlæge i geriatri i hovedstadsområdet og har derfor efterhånden årtiers erfaring med at behandle ældre, der typisk lider af seks-syv-otte forskellige sygdomme som f.eks. kol, diabetes, tremor, hjerte-kars-ygdomme, balanceforstyrrelser, forhøjet blodtryk, urinsyregigt og svimmelhed. Danske Regioner afslog at give hende et ydernummer med den begrundelse, at geriatere var en mangelvare, og at hospitalerne havde brug for de få, der var. Hanne Kirkby havde derfor ikke andet valg end at lade patienterne betale for hendes hjemmebesøg ud af egen lomme. Uden et ydernummer kan de praktiserende læger ikke henvise til hende. Og da hun ikke reklamerer for sin praksis, er det hendes omdømme, der driver værket. Men trods hendes egen høje alder og det manglende ydernummer er der stadig gang i hendes butik, dog fortrinsvist ved at tage ud til patienter, der bor i rige Gentofte – men også hos et par patienter i Tingbjerg. 

“Jeg gik på pension som 65-årig, men fandt hurtigt ud af, at jeg alligevel ikke rigtigt var parat til det. Da alle mine ældre patienter var vant til, at jeg kom på hjemmebesøg, spurgte de, om jeg ikke bare kunne nedsætte mig som privatpraktiserende, så de kunne beholde mig. Så jeg skrev ret naivt til regionen, at jeg gerne ville have et ydernummer. For det viste sig at være umuligt at få i mit speciale,” siger Hanne Kirkby. Selv om det manglende ydernummer betød, at hun ikke kunne få patienter henvist fra almen praksis, fik hun alligevel den første opgave fra en praktiserende læge, der spurgte, om hun kunne tage ud og tilse en multisyg, ældre patient. 

“Almen praksis er dygtig. Den kan tage sig af de ældre på mange måder. Men en ældre person fejler mange ting på én gang, og dertil kommer udfordringerne med den naturlige aldring. Så for mig er det meget vigtigt, at en speciallæge er inde over for at se det store komplicerede billede,” siger Hanne Kirkby.

Et differentieret sygdomsbillede

Hun ville ønske, at geriatere kunne få et ydernummer. Så de kunne hjælpe de praktiserende læger med at udrede de mest komplekse gamle patienter dér, hvor patienterne er. Ude i hjemmet kan geriateren hurtigt spore sig ind på, hvad den ældre fejler og lægge en plan for, hvad der skal gøres ved det. Som specialist kan hun få sygdomsbilledet differentieret, adskilt og sammenholdt med medicinen. Derefter venter der et kæmpe arbejde med at henvise til evt. yderligere udredning, kommunikere med hjemmeplejen, pårørende og egen læge. 

“De praktiserende læger vil selvfølgelig kunne klare mere, hvis de fik mere tid. For deres aflønninger er ikke bygget op på, at de skal bruge mere tid på de gamle. Hvis de fik mere tid, ville de kunne løfte større opgaver med de ældre, men der vil stadig være en gruppe af ældre som har behov for specialiseret geriatrisk undersøgelse og behandling,” siger hun. 

Hanne Kirkby er ikke i tvivl om, at hun igennem sit arbejde har forebygget mange akutte indlæggelser af skrøbelige ældre - patienter, som ellers ville have været kastebold mellem den praktiserende læge og forskellige hospitalsafdelinger og ambulatorier. F.eks. har hun tilset en 88-årig mand, som de pårørende oplevede, sad og var hallucineret i hjemmet efter kort forinden at have været indlagt i en delirøs tilstand. Den praktiserende læge ville formentlig have indlagt manden igen i erkendelse af, at han var blevet delirøs igen. Men de pårørende kontaktede i stedet Hanne Kirkby, som kom ud til den ældre. Hun kunne hurtigt berolige alle med, at han hverken var hallucineret eller var delirøs. På blot fem minutter stillede hun diagnosen Charles Bonnets syndrom, som optræder hos stærkt svagtseende, der let kommer til at fejltolke lysindfaldet, så de f.eks. ser fiktive gardiner på væggene og falske mure, der rejser sig tæt op omkring dem. Hun kunne berolige de pårørende og forklare sammenhængen: Denne diagnose kender kun en geriater med erfaring fra demensudredning. De praktiserende læger kender den muligvis - men det gjorde det højteknologiske hospital, som han lige kom fra, i hvert fald ikke.

“Jeg efterspørger jo, at alment praktiserende læger over hele landet kan henvise de virkelig komplicerede geriatriske patienter til praktiserende geriatere på samme måde, som de i dag kan henvise til en praktiserende børnelæge, psykiater eller lignende. Det er her, hvor det manglende ydernummer kommer ind. Ydernummeret er ret afgørende, da det betyder, at praksislæger kan henvise deres patienter og at patienterne ikke behøver selv at betale,” siger hun.

Hanne Kirkby er ikke i tvivl om, at hun igennem sit arbejde har forebygget mange akutte indlæggelser af skrøbelige ældre - patienter, som ellers ville have været kastebold mellem den praktiserende læge og forskellige hospitalsafdelinger og ambulatorier. Foto: Joachim Rode

“Jeg burde slet ikke sidde her”

Hanne Kirkby er den eneste privatpraktiserende geriater. Men hun er ikke den eneste geriater, der ikke er ansat på et hospital, og som alligevel er blevet værdifuld for almen praksis. I 16 år har Finn Rønholt arbejdet som ledende overlæge på medicinske afdelinger i hovedstadsområdet kun afbrudt af halvandet år som vicedirektør på Herlev Hospital. Men siden maj i år har han arbejdet som geriater på Kildegården, der er et pleje- og genoptræningssted med 69 midlertidige pladser til fortrinsvis ældre multisyge borgere i Gladsaxe Kommune. De fleste af hans patienter kommer her i udskrivelsesfasen, inden de skal hjem igen. Hans enhed agerer som et rehabiliterende og stabiliserende bindeled mellem komplicerede udredningsforløb på hospitalet og en udskrivelse til hjemmet.

“Så længe, der er så stor mangel på geriatere i hospitalsvæsenet, burde sådan nogle som mig slet ikke sidde hér. Jeg burde sidde inde på hospitalet,” siger Finn Rønholt. 

Han forklarer sit jobskifte med et udløb af hans åremålsansættelse på hospitalet. Det betød, at han måtte finde på noget andet. Han takkede ja, da Kildegården inviterede ham med ind til at videreudvikle det nære sundhedsvæsen og binde hospitalet og almen praksis bedre sammen. Her fik han tid til både at lære patienterne ordentligt at kende og til at arbejde tværfagligt i tæt samspil med bl.a. praksislæger, plejepersonale, fysioterapeuter, diætister og mange andre fagligheder rundt om patienten. Det syntes han kunne være en spændende udfordring at prøve af. 

Et højteknologisk bagland

Det ændrer dog ikke ved hans opfattelse af, at geriatri først og fremmest er et hospitalsbaseret speciale. Det hænger primært sammen med, at patientudredningen i dag er så afhængig af avanceret udstyr, som kun findes på hospitalerne. For når man skal stille sikre diagnoser på ældre, skrøbelige mennesker, der lider af mange ting, er det nødvendigt, at man har et ordentligt diagnostisk apparat omkring sig. 

“Det er vigtigt, at man har en mulighed for at stille eksakte diagnoser, før at man laver sin behandlingsplan. Og det kræver, at man har et bagland med højteknologi. For ligegyldigt, om man er ung eller gammel, er det fuldstændigt afgørende, at diagnosen er korrekt stillet,” fastslår Finn Rønholt. Han henviser til, at de diagnostiske muligheder er vokset kraftigt det seneste årti. Den teknologiske udvikling har overhalet den demografiske indenom, så vi i dag kan gøre meget mere, end vi kunne for ti år siden, også til gavn for de meget gamle. Udfordringen er efter hans vurdering måske snarere, at man også i tide får sagt stop i forhold til at diagnosticere. Man skal ikke altid blot blive ved i situationer, hvor den ældres liv er tæt på at nå sin afslutning.

“Med diagnostikken som centralt omdrejningspunkt, hvoraf det meste som sagt må foregå i hospitalsregi, er det sjældent målet, at den ældre patient ikke kommer hospitalet. Målet er snarere ikke efterfølgende at genindlægge den ældre. Og her er det vigtigt, at man får samlet grundigt op efter udskrivelsen og sørger for, at den ene hånd ved, hvad den anden gør” siger Finn Rønholt. Han uddyber:

“Tidligere troede nogen, at man kunne henvise gamle febrile mennesker til en akutstue på et plejehjem og nøjes med at udrede og behandle dem dér. Men de endte stort set alle sammen med at blive indlagt. Man bliver nødt til at tilbyde en udredning, der udløser den rigtige diagnose, som man sjældent kan stille alene med et stetoskop og en reflekshammer. Der er også brug for billeddiagnostik, scanninger og andre former for paraklinik.”

Fra gumpetungt til populært

Så længe hospitalerne lider under manglen på geriatere, synes han, at det er svært at forsvare, at specialet i højere grad skal rykke ud af hospitalerne og agere hjælpefunktion for almen praksis. 

“På et sted som Nordsjællands Hospital i Region Hovedstaden har det f.eks. ikke været muligt at etablere en geriatrisk afdeling pga. mangel på geriatere. Det ærgrer mig. Hvis der var rigtigt mange af os, kunne man godt have geriatere siddende mange steder. Men det er en politisk overvejelse, hvor mange geriatere, der skal være, og aktuelt er der altså ikke engang nok til at dække behovet på hospitalerne,” siger han. Han håber på, at situationen kommer til at ændre sig de kommende år. Geriatrien er nemlig blevet mere populært blandt de yngre læger. Hvor det for blot ti år siden var et lidt gumpetungt speciale, kan lægerne fra andre specialer pludselig godt se, at geriaterne gør en forskel. Det gælder i akutmodtagelserne såvel som på andre specialafdelinger. 

“Geriatri er det bredeste intern medicinske speciale, der overhovedet findes. Det er medvirkende til, at det er blevet så attraktivt et speciale, som tilfældet er - også for de yngre læger. Jeg mener derfor, at geriatrien også fremover først og fremmest skal være et hospitalsbaseret speciale. Det er der, vi har det væsentligste omdrejningspunkt klinisk såvel som uddannelsesmæssigt, og det er her, at de mange multisyge skrøbelige ældre henvises til med henblik på udredning og indledende behandling. Som det er nu, er geriatrien det speciale, som bedst kan nedbryde siloerne inden for hospitalsvæsenet og sikre den nødvendige sammenhæng i udredning og behandling af et komplekst sygdomsbillede. Det er også derfor, at specialet er så efterspurgt inden for andre specialer, som f.eks. ortopædi, urologi og onkologi,” siger han. 

Tid til at gå i dybden

Finn Rønholt synes derfor, at geriaterne skal lade være med at lave nye søjler. De skal ikke slå sig ned som enmandshære eller lave deres egne små akuthospitaler. Anderledes ser det ud med de midlertidige genoptræningspladser som f.eks. Kildegården. Her varetages nu en del af de opgaver, der tidligere blev løst på hospitalerne i et tæt samarbejde med de praktiserende læger.

“Det er ikke længere sådan, at de ældre er færdigbehandlede og klar til at blive overtaget af almen praksis i det øjeblik, de er udskrevet. Sådan var det for 10-20 år siden, men ikke længere, og det bør heller ikke være sådan. Hospitalet skal stå for at stille diagnosen og udarbejde en behandlingsplan - siden kan selve behandlingen ofte foregå andre steder. Og hvis den så ikke forløber som forventet, skal det være muligt prompte at involvere hospitalet på ny,” siger Finn Rønholt, der tilføjer, at det f.eks. kan være i form af kontakt til specialernes hotline eller om nødvendigt ved smidig genindlæggelse. 

“Det er ikke længere sådan, at de ældre er færdigbehandlede og klar til at blive overtaget af almen praksis i det øjeblik, de er udskrevet. Sådan var det for 10-20 år siden, men ikke længere, og det bør heller ikke være sådan," siger Fint Rønholt. Foto: Joachim Rode

“Som relativt nyansat geriater her på stedet er jeg positivt overrasket over, hvor mange praktiserende læger, der kender deres patienter rigtigt godt, og hvor nemt det er at få dem i tale. Der, hvor de kommer til kort, er i tilfælde, hvor de stærkt pressede på tid har svært ved at nå at ringe rundt til alle parter, der ofte er implicerede i et behandlingsforløb,” siger han.

Her har han som fast ansat læge på Kildegården klart bedre tid og dermed overblik til at få iværksat supplerende undersøgelser eller behandlinger, som kan være nødvendige i efterforløbet. 

“Som regel har jeg lige den ekstra tid, der skal til for at kunne gå tilstrækkeligt meget i dybden og gå i dialog med alle relevante parter,” siger han.

Et smidigt indlæggelsesforløb

Da Kildegården løfter en rehabiliteringsopgave, som hospitalerne tidligere stod for, kan han godt forsvare, at han er geriater det pågældende sted. Han har sværere ved at se, hvad en geriater kan bidrage med som privatpraktiserende speciallæge. De praktiserende læger har allerede overenskomstmæssig mulighed for at tage på hjemmebesøg hos patienten. Mange steder er det også muligt at hente konsulentbistand fra geriatere på hospitalerne eller ved geriatriske hjemmebesøg. I dag er der en paragraf 2-aftale, der giver almen praksis indenfor overenskomsten mulighed for at lave opfølgende hjemmebesøg til de mest skrøbelige patienter efter udskrivelse fra hospital, og dermed følge op på den lagte behandlingsplan, fortæller Finn Rønholt. 

“Her på Kildegården har vi også jævnligt besøg af et udgående geriatrisk team til de mest komplekse patienter - bl.a. de gamle, der udskrives til videre genoptræning efter hoftebrud. For når man først har fået sat sømmet i hoften, er man ikke længere en kirurgisk - men en medicinsk-geriatrisk patient,” siger han. Han er sikker på, at der også fremover vil være behov for en hospitalsbaseret udredning af de komplekse gamle mennesker. Ikke desto mindre arbejder han lige nu på at smidiggøre samarbejdet mellem primær sektor og hospitalet i forhold til at sikre tilgangen til hospitalsbaserede undersøgelser, uden at patienterne absolut skal have et decideret indlæggelsesforløb. 

“I dag skal de ældre jo tit igennem akutmodtagelsen for at blive undersøgt. Men det tror jeg, at man kan gøre meget bedre med subakutte henvisninger, hvor patienten bliver udredt og behandlet allerede samme dag eller dagen efter, at de er blevet henvist. Om det så skal være mig eller den praktiserende læge der står for henvisningen, må bero på den aktuelle situation,” siger Finn Rønholt.

 

Relateret artikel

 

 

Artiklen har været bragt i magasinet Medicinsk Tidsskrift i september

Tags: ældrepleje, almen praksis, praksis

Like eller del denne artikel