Ny vejledning fra Sundhedsstyrelsen stiller praktiserende læger i et etisk vanskeligt dilemma

Ny vejledning fra Sundhedsstyrelsen stiller praktiserende læger i et etisk vanskeligt dilemma i arbejdet med at opspore lungekræft tidligt, konstaterer næstformand hos de praktiserende lægers lægefaglige selskab DSAM.

Praktiserende læger har en afgørende rolle i at opspore kræftsygdom tidligt i sygdomsforløbet, så patienten kan få den mest effektive behandling og have større chance for at overleve. Det er en svær opgave, da langt de fleste patienter, der i princippet kan have lungekræft, har vage symptomer, der oftest skyldes noget andet.

Faktisk er det kun omkring 2,3 procent af de tusinde patienter, som praktiserende læger ser i løbet af et år - og som har vage symptomer fra lunger - der ender med diagnosen lungekræft. Praktiserende læger skal altså finde nålen i høstakken. 

En ny vejledning fra Sundhedsstyrelsen har ikke gjort opgaven nemmere ifølge formandsskabet for Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), som nu har henvendt sig i et brev til styrelsen med en krads kritik af vejledningen.

Det var ellers formålet med styrelsens vejledning, at den skulle afklare tvivlsspørgsmål, men vejledningen har i stedet skabt et dilemma for de praktiserende læger, der i sidste ende rammer patienterne, vurderer DSAM’s formandskab. 

Vejledning afføder dilemma

I vejledningen skriver Sundhedsstyrelsen nemlig – og hold nu tungen lige i munden – at hvis en læge ønsker at udelukke lungekræft som én ud af flere mulige diagnoser til de vage symptomer, så skal lægen tydeliggøre i henvisningen til billeddiagnostisk undersøgelse, at lægen IKKE har mistanke om lungekræft.

Hvis lægen til gengæld har mistanke om lungekræft, bør patienten henvises til CT-scanning eller lungekræftpakke.

Det stiller læger og patienter i en svær situation, når der er tale om vage symptomer, som med al sandsynlighed ikke skyldes lungekræft, forklarer Bolette Friderichsen, næstformand i DSAM.

”Vi kan umuligt på forhånd vide, hvad patienten ikke fejler. Vi bør altid have lungekræft med som mistanke, når en tidligere ryger for eksempel har langvarig hoste. Selvom symptomerne med al sandsynlighed ikke skyldes lungekræft, er det vigtigt at overveje lungekræft og forsøge at udelukke det. Derfor er det også svært at tydeliggøre i vores henvisninger til undersøgelser, at vi ikke mistænker lungekræft,” siger Bolette Friderichsen. 

Alternativet er at henvise flere tusinde patienter på landsplan med vage symptomer fra lungerne til lungekræftpakken, fordi der i princippet kunne være tale om lungekræft. Under pakkeforløbet vil patienterne få en CT-scanning med kontrast, der både er belastende for nyrerne og en smule kræftfremkaldende i sig selv, forklarer Bolette Friderichsen.

”Det vil være helt ude af proportioner at sende så mange patienter i lungekræftpakke. Det er unødigt belastende for patienterne og for sundhedsvæsenet,” siger hun og fortæller, at flere hospitaler desuden afviser henvisninger til lungekræftpakke eller højdosis CT-scanning med kontrast af lunger, brystkassen og øvre del af maveregionen, når der er tale om patienter uden tydelige symptomer på kræft – eller som måske aldrig har røget (rygning er en klar risikofaktor for lungekræft).

Ud af de personer, der får diagnosen lungekræft, er det kun cirka 4,8 procent, som aldrig har røget. Her er det desto vigtigere, at praktiserende læger kan henvise til en undersøgelse af lungerne for at udelukke en minimal mistanke, men det besværliggør vejledningen altså, ifølge Bolette Friderichsen. 

Fare for overdiagnostik

Derudover kan en CT-scanning i nogle tilfælde medføre overdiagnostik. Det vil sige, at undersøgelsen til tider finder ufarlige ting som cyster i bugspytkirtlen eller noduli på lungerne, hvor det ikke umiddelbart kan afgøres, om der er tale om noget farligt eller ej. Det udløser et langvarigt kontrolforløb, hvor raske patienter skal til regelmæssige scanninger, siger Bolette Friderichsen. 

”Vi har patienter som går til undersøgelser i flere år uden at have kræft, fordi en CT-scanning finder uskadelige cyster, som man så vil holde øje med. Det er en glidebane, som vi ikke skal ind på for tit,” siger Bolette Friderichsen. 

DSAM’s formandskab får opbakning fra Lungeforeningens formand, som heller ikke mener, at den nye vejledning gør arbejdet nemt for praktiserende læger. 

”Det er jo klart, at man aldrig 100 procent kan udelukke, at en syg person ikke har lungekræft, og du kan jo ikke beskrive, hvorfor du ikke mistænker noget. Man kunne måske skrive, at patienten ikke hoster blod op, men det udelukker ikke lungekræft. Det fjerner ikke mistanken helt,” siger Torben Mogensen, dr. med, anæstesiolog og formand for Lungeforeningen. 

Repræsentanter fra DSAM skal nu mødes med Sundhedsstyrelsen i håb om at få afklaret, hvordan praktiserende læger skal forholde sig til vejledningens ordlyd. 

Svar fra Sundhedsstyrelsen

Sundhedspolitisk Tidsskrifts søstersite Medicinsk Tidsskrift har selv kontaktet Sundhedsstyrelsen med spørgsmål om, hvad der menes i styrelsens vejledning. Sektionsleder, Lotte Klitfod, svarer tilbage i en e-mail: 

”Når Sundhedsstyrelsen skriver (i vejledningen, red.), at 

Henvisende læge bør derfor tydeliggøre i henvisningen, hvorfor der i disse situationer netop ikke mistænkes lungekræft. At henvisende læge her eventuelt ønsker at udelukke lungekræft, uden at denne mistanke er begrundet i henvisningen, kan ikke i sig selv berettige valg af undersøgelsesmetode” 

så skal det ses som en anbefaling om at skrive gode henvisninger, hvor man skal hjælpe visiterende læge med at forstå, hvorfor man ikke har skrevet ’pakkeforløb’, men gerne vil have ’bred differential-diagnostik’ (undersøge flere mulige diagnoser, red.), og der ligger ikke deri, at den henvisende læge så at sige får en ’omvendt bevisbyrde’,” skriver styrelsen.

Det er altså afgørende, ifølge styrelsen, at man som henvisende læge er tydelig om, hvad der ligger bag henvisningen til en undersøgelse, så visiterende læge på hospitalet kan vurdere, om det er den rette undersøgelse til patienten. I vejledningen skriver Sundhedsstyrelsen ydermere:

”På grundlag af henvisningen vurderer den billeddiagnostiske afdeling hvilken konkret undersøgelse, der bør tilbydes. Det er derfor vigtigt, at den henvisende læge sikrer, at der er fyldestgørende oplysninger på henvisningen, der muliggør en god faglig visitation.”

Styrelsen uddyber i e-mailen til Medicinsk Tidsskrift:

”Den praktiserende læge baserer således sin henvisning på en samlet vurdering af symptomer, fund og risikofaktorer og vil i henvisningen beskrive og tydeliggøre disse, hvilket sikrer den visiterende røntgenlæge de bedste muligheder for at vælge den optimale undersøgelse og dermed sikre en god faglig visitation.”

”Særligt for den gruppe af patienter, hvor den henvisende læge ønsker en bredere differential-diagnostik, det vil sige gruppen af patienter, hvor man ikke mistænker lungekræft eller alvorlig sygdom, der kan være kræft, kan den henvisende læge i henvisningen præcisere dette ved at skrive noget i stil med: »Mangeårig ryger, intermitterende hoste, moderat KOL, men der er ikke alarmsymptomer, og derfor henvises derfor ikke i kræftpakke«.”

Medicinsk Tidsskrift har desuden spurgt styrelsen: 

Lige nu bruger praktiserende læger røntgenundersøgelser til at udelukke lungekræft som differentialdiagnose til for eksempel KOL. Skal de blive ved med det, selvom det i princippet beror sig på en (teoretisk eller meget lille) mistanke om lungekræft? 

Sundhedsstyrelsen svarer:

”I forhold til dit spørgsmål om, hvilken undersøgelsesmetode der skal anvendes for at udelukke lungekræft, anbefales aktuelt fulddosis CT-scanning med kontrast af brystkassen og øvre del af maveregionen.”

Det ser altså ud til, at henvisende læger, ifølge styrelsen, bør udelukke lungekræft som differentialdiagnose med CT-scanning. 

Medicinsk Tidsskrift har desuden opfølgende spurgt, om styrelsen vil definere ordet ’mistanke’, sådan som de bruger det. Dertil svarer styrelsen: ”Vi har ikke yderligere”.