Læger bag artikel om brug af smertestillende får kritik for interessekonflikt

En artikel om opioider bragt i Ugeskrift for Læger møder stærk kritik fra lægelige kolleger, da forfatterne til artiklen har fået honorarer af en producent af smertestillende, mens de udviklede indholdet til artiklen.

”Pinligt på hele lægestandens vegne […]!” skriver Mats Lindberg på Twitter om statusartiklen. Han er speciallæge i akutmedicin, intern medicin og reumatologi og derudover medstifter af Læger uden Sponsor.

Ifølge Mats Lindberg argumenterer forfatterne bag statusartiklen ”påfaldende naivt” for, at læger skal bruge flere opioider ved kroniske smerter.

Der har været udbredt konsensus om, at brugen af smertestillende bør begrænses i mange tilfælde af kroniske smerter, der ikke skyldes kræft (non-maligne). Til dels fordi opioider har mange bivirkninger, kan være afhængighedsskabende, og fordi de mister deres effekt hos den enkelte patient på den lange bane. 

Efterlyser mere nuanceret tilgang

Forfatterne har dog ikke direkte opfordret til brug af flere opioider. Ét af deres hovedbudskaber er i stedet ”en mere nuanceret tilgang til opioidbehandling af nonmaligne kroniske smerter, der inkluderer individualiseret behandling og et styrket tværfagligt samarbejde, er påkrævet.” 

Mats Lindberg skriver, at forfatterne ikke direkte opfordrer til, at læger skal bruge opioider, men at de indirekte er positivt stemte overfor brug af opioider, og det er problematisk, når de har en tydelig interessekonflikt. Sundhedspolitisk Tidsskrift har været i kontakt med Mats Lindberg, som bekræfter det skrevne. Han fremhæver to sætninger fra statusartiklen:

"Vi oplever nu i den kliniske hverdag i Danmark eksempler på praktiserende læger, der afviser at ordinere opioider, selv når behandlingen er påbegyndt af specialister på tværfaglige smertecentre."

”Ved langvarig opioidbehandling opstår der en fysisk afhængighed, hvilket ikke må tolkes som misbrug, og den fysiske afhængighed skal således skelnes fra den psykiske." 

Ifølge Mats Lindberg kan interessekonflikten have farvet deres vurderinger. Han genfortæller med udgangspunkt i forfatternes deklarering af interessekonflikt (som kan læses i boksen), hvorfor artiklen er problematisk:

”Et medicinalfirma betalte nogle smertelæger for at mødes og bagefter betalte de et skrivefirma for at skrive en ’videnskabelig’ artikel, som tilfældigvis passer perfekt med firmaets egne interesser,” skriver Mats Lindberg og fortsætter: 

”Og smertelægerne som deltog i mødet accepterede at stå som forfattere til artiklen, så det maskeredes af afsenderen var medicinalfirmaet Grünenthal." 

Det er dog ikke alle forfattere til artiklen, der er ’smertelæger’, og de er ikke enige med Mats Lindberg i, at budskabet er at optrappe brug af opioider. Derudover har de to medical writers, lønnet af Grünenthal, heller ikke skrevet artiklen. Den del vender vi tilbage til senere.

Læger stiller sig kritisk overfor konklusionen

Mats Lindberg får dog opbakning fra flere kolleger i sin kritik. De kritiserer, at både Ugeskrift for Læger har udgivet en artikel med så stærke interessekonflikter, og fordi forfatterne giver de anbefalinger eller vurderinger, som de gør i statusartiklen, samtidig med at de har fået honorar af en producent af smertestillende. En række læger, forskere og en professor har delt og ’liket’ Mats Lindbergs kritiske opslag på Twitter.   

Yngre læge, Andreas Andersen, der er under hoveduddannelse i geriatri, uddyber kritikken:

”De seneste år er recepterne på opioider blevet færre, og det er meget positivt. Derfor lidt besynderligt at se læger tale for mere brug af opioider til kroniske non-maligne smerter. Det er den forkerte vej at gå!” 

Over en e-mail til Sundhedspolitisk Tidsskrift uddyber Andreas Andersen problematikken med statusartiklen:

”At en medicinalvirksomhed har betalt for deltagelsen på mødet betyder ikke nødvendigvis, at de har dikteret, hvad der skal stå i artiklen, eller at der står noget forkert i artiklen,” skriver Andreas Andersen. Han fremhæver, at statusartiklen kan betragtes som en anbefaling, som man som læge kan læne sig om op ad, og derfor er det problematisk med en interessekonflikt af denne karakter.

”Det sender et forkert signal til lægerne, der skal bruge anbefalingerne, og vi ved, at lægers holdninger kan blive farvet til møder sponsoreret af industrien. Det gør det svært at bedømme, om de faglige anbefalinger, der står i artiklen, er helt neutrale.”

Han fremhæver blandt andet, at Indsatser for Rationel Farmakoterapi (IRF) vurderer, at evidensen er sparsom i forhold til opioiders virkning på kroniske non-maligne smerter. De nationale kliniske retningslinjer for behandling af smerter pointerer desuden, at det er få patienter med kroniske smerter, som er uden relation til kræft, og hvor patienten har lang forventet levetid, der skal have behandling med opioider. 

"Opioidbehandling kan være indiceret hos en mindre gruppe patienter med svære invaliderende smerter, hvor afprøvning af opioidbehandlingen medfører effekt på såvel smerter som funktionsniveau indenfor kort tid." 

Forfatter til statusartikel svarer

Førsteforfatter til statusartiklen, klinikchef Torsten Wentzer Licht, mener ikke, at kritikken er retfærdig, da de som forfattere og med statusartiklen bestemt ikke opfordrer til, at man optrapper brugen af opioider unødigt.

”Vi er bestemt enige i reduktionen af brug af opioid og i de tiltag, der er foretaget de seneste år. Der er dog en rest af patienter, som kan have gavn af opioid-behandling, men hvor den praktiserende læge ikke ønsker at udskrive opioider af forskellige årsager. Man er på et niveau, hvor det er vanskeligt for patienterne at få den behandling, de egentlig er berettiget til,” siger Torsten Wentzer Licht, klinikchef ved Friklinikken i Region Syddanmark, der blandt andet behandler folk med kroniske smerter.

Han mener dog heller ikke, at forfatterne har en betydelig interessekonflikt, da det omtalte møde, hvor forfatterne fik et enkelt dagshonorar, var for to år siden, og mødet handlede ikke om statusartiklen. 

”Vi valgte dog at skrive det ind, så der ikke var nogen, der ville komme bagefter og kritisere os for at holde det skjult. Men vi er ikke blevet betalt for at skrive denne statusartikel,” siger Torsten Wentzer Licht. 

Han uddyber rollen for de to medical writers, som har været inde over udarbejdelsen af artiklen. De har fået honorar fra Grünenthal for at bidrage til processen og opsætningen, men de har ikke skrevet på artiklen eller ændret indhold.

”De to ’medical writers’ har ikke skrevet artiklen, og de har ikke ændret ordlyd eller indhold i det videnskabelige. Vi står fuldstændigt inde for artiklen og ordlyden deri. Desuden har der været to eksterne reviewere inde over for at vurdere kvaliteten af arbejdet,” siger Torsten Wentzer Licht.

”Hold nu kæft, hvor er det pinligt"

Det falder flere læger for brystet, at Ugeskrift for Læger overhovedet giver plads til en artikel med så tydelige interessekonflikter. 

”Hold nu kæft, hvor er det pinligt @Ugeskriftet! Håber I seriøst overvejer en tilbagetrækning!” skriver narkoselæge ved Center for Planlagt Kirurgi, Silkeborg, Niels Dalsgaard Nielsen, på Twitter.

Ph.d.-studerende ved Rigshospitalet, Johannes Grand, skriver: 

”Det virker helt vildt, at @Ugeskriftet accepterer et manus, der er købt og betalt af et medicinalfirma med åbenlyse COIs (Conflict of Interest, red.). Jeg er faktisk målløs.”

Chefredaktøren for Ugeskrift for Læger, Bo Hasseriis Hansen, mener dog ikke, at det er problematisk, at de har udgivet en artikel, hvor forfatterne har meldt interessekonflikter, da Ugeskriftets videnskabelige redaktion og peer review ikke har givet anledning til at tro, at interessekonflikten har farvet konklusionen.

”Vi har en procedure i den videnskabelige redaktion, hvor vi kigger på eventuelle interessekonflikter. Nu har vi noteret kritikken og vil kigge vores procedurer igennem endnu engang. Men i den aktuelle sag står Ugeskriftet stadig på mål for de resultater og konklusioner, statusartiklen viser,” skriver Bo Hasseriis Hansen i en e-mail og uddyber:

”Validiteten af artiklen bliver yderligere underbygget af, at den tilknyttede videnskabelige leder konkluderer det samme som artiklen. Faktisk siger lederen, at man ikke skal være bange for, at artiklens anvisninger betyder, at behandling med opioider kan løbe af sporet.”

Over telefon forklarer Bo Hasseriis Hansen samtidig, at meget forskning i dag har en grad af finansiering af industrien.

”Vi afviser ofte artikler, hvor der er interessekonflikt, som vi vurderer har farvet indholdet. Men en interessekonflikt ændrer dog ikke nødvendigvis på, om det er et interessant bidrag til et videnskabeligt område. Lige med debatten om smertestillende er det vigtigt, at der kommer flere videnskabelige bidrag. Vi mener, at den her artikel er med til at belyse feltet.”

Videnskabelig leder forsvarer statusartiklen

Den videnskabelige leder i Ugeskrift for Læger, skrevet af overlæge og lektor Lene Jarlbæk, forsvarer også vigtigheden af statusartiklen budskab. Hun skriver, at debatten om smertestillende er en betændt debat og et komplekst tværfagligt emne, der til tider bliver forsimplet.

”Brugen af opioider, og især brugen af opioider til patienter med KNM-smerter (kronisk non-malign, red.), har i årevis været genstand for stor debat og stærke holdninger pga. opioidernes potentiale til at skabe afhængighed. Debatten har ofte været bygget på lægemiddelstatistikker, den har som regel været ensidig og med en dagsorden sat af dem, der »råber højest« og af mediernes behov for sensationspræget formidling,” skriver Lene Jarlbæk, REHPA – Videncenter for Rehabilitering og Palliation, Odense Universitetshospital, Region Syddanmark og Syddansk Universitet.  

Hun fortsætter:

”Statusartiklen indeholder mange vigtige pointer om opioidbehandling af patienter med KNM-smerter, herunder grundig information til patienten, omhyggelig og vedvarende opfølgning, og at forventninger til behandlingen afstemmes mellem læge og patient,” skriver Lene Jarlbæk og konkluderer: 

”Hvis artiklens anvisninger følges, er det svært at forestille sig, at behandling med opioider ved KNM-smerter skulle »løbe af sporet«.”