Overlæge: "Vi mangler god evidens for effekten af de behandlinger, vi tilbyder. Det er et kæmpe problem"

Indenfor nogle af de sygdomme, som slår flest mennesker ihjel, mangler der solid forskning bag mange af de behandlinger, som lægerne tilbyder. Det er et kæmpeproblem, siger overlæge.

Kun ganske få – otte procent - af behandlingerne anbefalet i kliniske retningslinjer for hjerte-kar-patienter beror på solid, klinisk forskning. Det viser et nyt studie publiceret i JAMA. Det samme gælder inden for andre områder - eksempelvis kræft og blodforgiftning. Industrien investerer i de behandlinger, hvor de kan tjene penge, og resultatet er, at vi fortsat introducerer og benytter os af behandlinger, hvor der kun ligger sparsom klinisk forskning til grund, fastslår professor og overlæge på Rigshospitalet, Anders Perner. Han opfordrer til en grundlæggende ændring af strukturerne.

Solid forskning anses for at være enten flere mindre randomiserede, kliniske forsøg eller et større forsøg. I perioden fra 2008-2018 er tendensen ikke forbedret. Det betyder i praksis, at man internationalt – og derfor naturligvis også i Danmark - behandler patienter på et usikkert grundlag, uden fuldstændig viden om virkning og bivirkninger.

Et kæmpe problem

Den tendens foruroliger mange læger. En af dem er Anders Perner, som er professor og overlæge på Rigshospitalets intensivafdeling. Han forholder sig til tallene fra den omtalte undersøgelse - men også til tal fra andre tilsvarende undersøgelser:

”Det er et kæmpe problem, at vi mangler god evidens for effekten af de behandlinger, som vi tilbyder vores patienter. Dertil kommer, at det ikke er specifikt for kardiologi, at det forholder sig sådan. Inden for kræft er det således kun seks procent af behandlingerne, der underbygges af solid forskning. For intensiv medicin er det syv procent og for blodforgiftning ligeledes syv procent. (Se mere om undersøgelserne nederst i artikel, red.) Samlet se, så er det netop de sygdomme, som slår flest mennesker ihjel,” siger han. 

I praksis betyder det, at man på de danske sygehuse benytter sig af og introducerer behandlinger, som ikke er gennemtestede, og hvor effekten ikke er underbygget af god evidens, fastslår Anders Perner:

”Vi har i Danmark, ligesom i mange andre lande, ingen krav eller samfundsstrukturer, der sikrer, at alt det, som ikke er nye lægemidler, som vi bruger i sundhedsvæsenet, er gennemtestet i gode kliniske forsøg, inden det bliver introduceret. De strenge dokumentationskrav gælder kun, når det handler om nye lægemidler. Her er der til gengæld særdeles strenge krav til godkendelse.,” siger han.

Det kræver en kulturændring

Ifølge Anders Perner beror de foruroligende lave procentsatser for solid klinisk forskning især på, at vi har overladt de kliniske forsøg til industrien.

”Medicinalvirksomhederne betaler for de fleste kliniske forsøg, og de investerer i de områder, hvor de forventer et økonomisk afkast – ikke i områder, hvor investeringen er usikker, for eksempel blandt patienter, der er meget syge, meget gamle, børn og gravide.”

Anders Perner har banket på mange døre med budskabet om, at det er nødvendigt med en ændring af systemet og strukturerne og en omfordeling af midlerne.

”Jeg mener, at det er helt nødvendigt, at vi som samfund indfører strengere krav til evidens – også når det ikke handler om nye lægemidler, men for eksempel isenkram som robotkirurgi, karstents, kunstige hjerteklapper, blodprodukter, nye hofte- og knæproteser med mere. Vi skal kunne vise, inden den isenkram bliver taget i bred anvendelse, at det virker – eller i hvert fald, at det ikke skader, og at der ikke er en risiko for patienten.”

Dørene er dog indtil nu forblevet lukkede, og det er naturligvis fordi, at det vil være både tungt og komplekst at ændre de dybt konservative strukturer.

”Det kræver en kulturændring på flere niveauer: Det gælder både den sundhedspolitik, der bliver ført og den behandling, der bliver effektueret på afdelingerne på sygehusene. Der skal ligeledes tildeles langt flere forskningsmidler til kliniske forsøg, og man kunne også forestille sig, at der blev afsat en procentsats på sundhedsbudgetterne til kliniske forsøg i lighed med, hvad man eksempelvis gør i Frankrig og England. Her har man afsat en procent af sundhedsbudgettet til formålet årligt,” siger han.

Anders Perner mener dog, at det bliver helt nødvendigt på sigt at foretage den omvæltning af strukturerne – ikke udelukkende set ud fra patientens perspektiv, men også med henblik på en økonomisk besparelse.

”Når der ikke er god evidens for meget at det, som vi gør, så er der en del behandlinger, som enten er overflødige eller ligefrem skader,” siger han.

Uden sammenligning med alternativ behandling

Djævlens advokat kunne og ville nok også i denne sammenhæng stille spørgsmålstegn ved, hvorfor læger har så meget imod mere alternative eller supplerende former for behandlinger og ofte netop påtaler den manglende evidens for effekten af disse. Anders Perner mener dog, at det er at trække sammenligningen for langt ud over kanten.

”Der er ikke god, men dog nogen evidens for de konventionelle behandlinger inden for eksempelvis kardiologi, kræft, intensiv-medicin og blodforgiftning. Men hvad angår eksempelvis homøopati, så er der altså ingen evidens for effekt overhovedet, og her mener jeg, at der udelukkende er tale om placebo-effekt. Det bekymrende ved den manglende evidens i forhold til den konventionelle behandling er, at det isenkram, som vi bruger til at behandle patienterne med, ikke er tilstrækkeligt gennemtestet i forhold til den standard, som vi mener er nødvendig for at sikre en behandling med størst mulig effekt og med færrest mulig risiko.”

Kilder: JAMA (Levels of Evidence Supporting American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology Guidelines, 2008-2018.

Yderligere kilder:

J Clin. Oncol 2011; 29:186

Intensive Care Med 2018; 44:1189

Intensive Care Med 2017; 43:304