Ingen undskyldning for ineffektive hovedpineklinikker

DEBAT. Hospitalernes tidligere betalingssystem har skabt problemer i migrænebehandlingen. Nu er det tid til at opdatere behandlingerne, så hovedpineklinikkerne kommer til at fokusere på effektivitet og ikke på at have lange ventetider, og så de hårdest ramte patienter ikke tvinges ud i et overforbrug af smertestillende medicin, som i sig selv kan give hovedpine, skriver Anne Bülow-Olsen, tidligere formand for Migræne Danmark. 

Indtil 2019 blev de danske offentlige hospitaler betalt efter DRG-systemet. Dvs. de udskrev en regning på grundlag af en prisliste for de behandlinger, de havde udført. Hvis politikerne ønskede en produktionsstigning, så blev der fyldt op på hylderne.

I 2019 blev der indgået en aftale mellem regionerne og regeringen om, at hospitalerne skal betales med en rammebevilling. De får en sum penge og skal så selv finde ud af at behandle patienterne bedst muligt. Det skal give fokus på effektivisering.

Nu venter vi på, at rammestyring vil få hovedpineklinikkerne til at fokusere på effektivitet og ikke på at have lange ventetider og fyldte senge.

Smertene skal ophøre hurtigst muligt

En migrænikers ønske er at få medicin, som vil fjerne generne fra migræneanfaldene: Hovedpinen, kvalmen, problemer med lys, lyd og dufte, allodynia (det gør ondt når noget rører ved huden), aura, og sikkert en del mere, som lægerne endnu ikke har fået med i deres liste over typiske symptomer på migræne. Alt det skal allerhelst bare ophøre, jo før jo bedre.

Vores migræniker går til lægen. Lægen udskriver medicin. Lad os se på, hvad der indtil videre sker, når vi får den oftest brugte anfaldsmedicin mod migræne - triptaner.

Langt de fleste triptanbrugere får medicinen som tabletter. De er billigst. Lægen vælger de billigste, hvis de viser sig at have effekt. Så ja, medicinalindustrien får en lille fortjeneste, hver gang vi tager en triptan. Alle triptan-tabletterne er ude af patent-perioden, så fortjenesten per tablet er minimal, omend det samlede årlige salg i G7-landene løber op i omkring 1½ milliard US dollars. Der er altid grund til at være opmærksom på økonomisk pression, når der er rigtigt store penge i spil. Men lige her er det ikke mit ærinde. 

Apotekerne får også en sjat. Det er sådan, man handler.

Hvad er så konsekvenserne af rammestyringen, når migrænikerne behandles med medicin?

Fødekæden fra triptan til sanering

En helt speciel fødekæde går i gang, når lægerne i Referenceprogram for hovedpinesygdomme (fra 2020) og andre vejledninger i migrænebehandling starter med at anbefale en kombination af smertestillende medicin og triptaner, som er specifik anfaldsmedicin mod migræne. Anbefalingen dækker både dem, som får en god virkning af triptanerne alene, og dem, som ikke får effekten af triptanerne. Fødekæden er udviklet, mens hospitalernes økonomi indtil 2019 var styret af DRG-systemet. DRG-systemet er – kort fortalt – en prisliste til et tag-selv-bord, hvor afdelingernes ydelser værdisættes i kroner og ører. Den samlede sum bruges så som mål for, om hospitalet har opfyldt de politiske ønsker om aktivitetstilpasninger (øget aktivitet eller nedsat aktivitet). Men der er ingen tjek på, om ydelserne var nødvendige eller hensigtsmæssige. Specielt i perioder med krav om øget aktivitet, kan der forekomme kreative måder at øge aktiviteten på.

Der er ca. ½ million migrænikere i Danmark. Ca. en fjerdedel af dem har mere end ni migrænedage om måneden (se figuren herunder, data fra Sverige). 

Behandlingsvejledningerne begrænser antallet af triptandage til maks. ni dage per måned. Det rammer især de hårdest ramte migrænikere. De skubbes ud i et stort forbrug af smertestillende medicin med følgende medicinoverforbrugshovedpine og en vanskeligere medicinsanering, sammenlignet med sanering efter triptaner alene. Medicinsanering består af otte uger uden medicin (smertestillende og/eller triptaner), så kroppens reaktioner ‘nulstilles’ og ikke længere er påvirket af det store medicinforbrug.

Denne gruppe er også dem, som har størst behov for at få forebyggende medicin. Men for at kunne få forebyggende medicin, er der her i landet indtil videre et krav fra lægerne om medicinsanering. Dette uanset at lægerne i f.eks. USA og Canada i årevis har givet forebyggende behandling med succes uden forudgående sanering. En dansk undersøgelse fra 2020 har også vist, at effekten af den forebyggende medicin er lige god, om patienten er medicinsaneret eller ej. 

Men hensynet til DRG-systemets krav om aktivitetsforøgelse har formentlig indtil 2019 vejet tungere i hovedpineklinikkerne end hensynet til patienternes behov. Begræns triptanerne (den mest effektive anfaldsmedicin mod migræne). Giv i stedet migrænikerne smertestillende håndkøbsmedicin. Så får de medicinoverforbrugshovedpine  (MOH) – og der kommer kunder i sanerings-butikken.

Man kan måske lidt skarpt sige, at behandlingsvejledningerne (stadig gældende i 2021) sender de hårdest ramte migrænikere lukt i medicin-overforbrugs-fælden og gør en del af dem til villige deltagere i en medicinsanering, evt. med indlæggelse. Selvom der er dokumentation for, at den ikke er nødvendig.

 OECD forudså problemerne allerede i 2010 

 OECD påpegede allerede i 2010, at  DRG-systemet, som dengang blev brugt i de fleste OECD-lande, kan føre til, at hospitalsbehandlingerne øges uhensigtsmæssigt. 

Citat fra OECD 2010: ”Fixed reimbursement rates per admission, for instance, can encourage hospital decision-makers to raise the number of admitted patients – irrespective of whether an admission is needed or not. Also, financing by per diem rates per occupied hospital bed tends to extend patients’ length of stay beyond what is necessary. ” 

 OECD arbejdede videre på sagen og udgav i 2016 en rapport, som kikkede på, om der var bedre måder at finansiere hospitalerne end DRG-systemet. Konklusionen var, at alle betalingssystemers effekt afhænger af, om der er implementeret et omfattende IT-system på hospitalet, så der kan holdes styr både på leverancerne (de behandlinger der iværksættes) og holdes rede på, om behandlingerne havde den forventede virkning. Rapporten pegede desuden på, at det er nødvendigt med en kvalitets-kontrol for at sikre, at der ikke gennemføres unødige behandlinger.

Dansk DRG udfaset fra 2019

Regeringen og Regionerne indgik i 2019 en aftale om at droppe DRG-systemet og gå over til rammestyring. Det betyder, at hospitalet nu får et beløb og ud fra det skal opfylde de krav, der stilles til afdelingerne i form af behandlinger af patienter. Fokus i afdelingerne er derfor flyttet fra ’at fylde sengene op’ til at gøre behandlingen så effektiv som muligt, uden at det skaber problemer for patienterne.

Måske er det lige netop det, der afspejles i forskellen mellem behandlingsvejledningen for migræne fra 2010 (styret af DRG-systemet) og fra 2020 (måske påvirket af rammebevillingerne).

Den gamle udgave fra 2010 understregede f.eks., at medicinsanering er en langvarig og svær proces. Det er en formulering, som vil få enhver patient til at overveje en indlæggelse. I 2020-udgaven var dette ændret til, at de fleste patienter med lidt vejledning sagtens kan klare saneringen selv (se boksen under artiklen).

Det kan selvfølgelig være et tilfældigt sammentræf, at denne ændring kom lige netop samtidig med, at der blev indført rammestyring af hospitalerne.

Der er sikkert tilsvarende eksempler i hospitalernes behandling af andre sygdomme.

Migrænepatientens vinkel

En screening af 25.000 norske migrænikere identificerede 119, som tydeligvis havde MOH. 62 procent af dem havde et overforbrug af smertestillende håndkøbsmedicin, de resterende 38 procent havde taget triptaner mere end ni dage om måneden. Danske tal vil givetvis nogenlunde svare til de norske tal. 

Det vil derfor være helt i tråd med rammestyringens ånd, hvis behandlingsvejledningerne for migræne snarest muligt ændres, så de praktiserende læger opfordres til at udskrive recepter på triptaner til mere end ni dage om måneden. Det vil medføre, at mange af de hårdest ramte migrænikere ikke lokkes i MOH-fælden med håndkøbsmedicin. Optimalt kunne dette spare to ud af tremedicinsaneringer, specielt de vanskeligste saneringer efter et stort forbrug af håndkøbsmedicin.

Det reducerede antal MOH-patienter, som kommer til medicinsanering, vil samtidig lette væsentligt på hovedpineafdelingernes arbejdsbyrde. Der vil nok komme flere triptan-overforbrugere, men deres medicinsanering er forholdsvis let at håndtere hjemme. Evt. med hjælp fra egen læge. 

Så bliver der plads til at give de kroniske migrænikere og andre med vanskeligt behandlelige hovedpine mere opmærksomhed. Det har vi savnet i lang tid. Og det er helt i overensstemmelse med, at rammestyringen forventes at få lægerne til at fokusere på effektiv behandling.