Dyr placebobehandling til migrænikere

DEBAT. Effekten af placebo-behandling ser nu ikke længere ud til at blive trukket fra, når kliniske forsøg rapporteres. I hvert fald for migræne. Det er uærlig markedsføring eller et forsøg på at sælge saltvandsinjektioner til en høj pris, skriver Anne Bülow-Olsen, tidligere formand for Migræne Danmark. 

En undersøgelse af en medicins effekt regnes kun for troværdig, hvis den indeholder en kontrolgruppe, som får snydemedicin (placebo-behandling). Men det ser nu ud til at ændre sig, i hvert fald for kliniske afprøvninger af ny migrænemedicin af typen CGRP antistoffer.

Et eklatant eksempel er et tre-måneders forsøg med Erenumab (Aimovig) omtalt i tidsskriftet Headache. Forsøgsdeltagerne var kroniske migrænikere. De fik injektioner med Aimovig tre gange med en måneds mellemrum. Deltagerne skrev selvfølgelig dagbog over deres migræne før og i forsøgsperioden, og forskerne bag forsøget beretter flot om gode resultater. Kroniske migrænikere har mere end 15 hovedpinedage om måneden, heraf mindst ni migrænedage.

Artiklen viser, at lige knapt halvdelen af de kroniske migrænikere fik reduceret migrænedagene med 50 procent i mindst en af de tre måneder i forsøget. Ca. hver fjerde forsøgsdeltager fik denne gode effekt allerede i den første måned.

Ku’ det være bedre?

JA!

For forskerne skrev, og dette er et citat: ”The 286 patients randomized to placebo were not included i this post hoc descriptive analysis of the timing of response to Erenumab.” Oversat til dansk står der: "De 286 patienter, som ved lodtrækning kom i placebogruppen, er ikke medtaget i denne beskrivelse af, hvornår der viste sig en effekt af behandlingen med Erenumab.”

Så forskerne kender placebovirkningen og omtaler specielt i en artikel (udgivet i 2017), at den aktive medicin gav en reduktion på 6,6 migrænedage om måneden, mens placebo gav en reduktion på 4,2 dage – dvs. en reel medicinsk virkning på 2,4 dage om måneden.

Artiklen, som har udeladt placeboeffekten er fra 2021 og rapporterer en reduktion på 6,6 migrænedage. Den, som bl.a. omtaler placebovirkningen på 4,2 dage, er fra 2017. Og dermed for længst glemt eller fortrængt i de fleste migrænelægers hoveder.

Så med et pennestrøg steg virkningen fra en reduktion på 2,4 dage om måneden i 2017 til, at halvdelen af de kroniske migrænikere fik halveret deres migrænedage. Det svarer fint til den reduktion på 6,6 dage om måneden i gennemsnit (når vi altså glemmer at trække placebovirkningen fra).

En migræniker er sikkert ligeglad med, om virkningen er en medicinsk effekt eller en placebovirkning. En dag uden migræne er en god dag – uanset om det er pga. medicin eller placebo.

Men på lidt længere sigt holder placebovirkningen sig ikke. Det er vist utallige gange, at efter ca. tre måneder damper placeboeffekten bort. Men vi ved faktisk ikke ret meget om placebovirkningen på langt sigt ved injektioner. Så det er muligt, at de månedlige injektioners placeboeffekt kan holde virkningen oppe i lang tid.

Tilsvarende resultater er også dokumenteret for CGRP antistofferne Ajovy og Emgality. Den reelle medicinske virkning af de tre mediciner er en reduktion i migrænedagene (kronisk eller episodisk) på omkring to dage om måneden.

Metaanalyser (f.eks. denne fra BMC Neurology) viser, at CGRP antistofferne giver en gennemsnitlig reduktion i migrænedagene for episodisk migræne på omkring to dage/måned. Episodisk migræne er op  til ni migrænedage om måneden. Opgøres reduktionen som hvor mange der får en halvering af migrænedagene, er det omkring 12 procent af de behandlede. Vi kender desværre ikke årsagen til, at det kun er et mindretal af migrænikerne, som får den gode virkning. Resultaterne for kronisk migræne er ikke meget anderledes.

Den slags ’forbedringer’ af resultaterne gør ikke lægerne troværdige.

Om ’forbedringerne’ sælger medicin, vil tiden vise. Hver patient, som bliver skuffet, vil nok lufte sin skuffelse. Med livlige fora om medicin og dens fortrædeligheder på internettet, er der ikke meget, der er skjult.

Men reklamerne på nettet og direkte til de behandlende læger har med bl.a. artiklen fra 2021 fået en basis, som umiddelbart ligner evidens. Og ’evidens’ kan bruges i markedsføringen. Til rosende omtale på internettet og direkte til lægerne.

Men evidens er det ikke – det er forvanskede resultater. Eller uærlig markedsføring. Eller et forsøg på at sælge saltvandsinjektioner til en høj pris. Eller med ord lånt fra fødevarebranchen vildledende information.

Medicin markedsføres internationalt. De kliniske tests bruges af hele verdens myndigheder. Selvom test-resultaterne er klart vildledende (som vist ovenfor), stoler de enkelte landes myndigheder (f.eks. Lægemiddelstyrelsen, Medicinrådet, FDA (USA’s Food and Drug Administration), EMA (European Medicine Agency) og alle de andre) på de senest publicerede data i ansete tidsskrifter som Tidskriftet Headache.

Wiley, som er det forlag, som publicerer tidssskriftet Headache, definerer formålet med peer review: “The most any reviewer can do is ensure that the research methodology is sound and that the implications drawn from the results are valid.”

Andre forlag som publicerer videnskabelige tekster har tilsvarende regler.

Første del af Wiley’s sætning er formentlig opfyldt i artiklen, som har inspireret til den tekst, du nu læser. Den anden halvdel (…that the implications drawn from the results are valid.) kniber det lidt med. Specielt i kliniske afprøvninger anses det for super vigtigt at kende placeboeffekten og trække den fra den effekt, man får ved at give den reelle medicin. Lægevidenskaben var i sin barndom og ungdom smækfyldt med placebovirkninger, i mangel af egentlig medicin.

Nu forstår vi og lægerne forskellen mellem placebo og egentlig virkende medicin.

Det er klart uetisk at sælge medicin til ca. 4.000 kr om måneden, når 2/3 af virkningen kunne opnås ved en saltvandsinsprøjtning. Desværre kan lægerne (endnu) ikke forudsige, hvem (om nogen) der får den reelle medicinske virkning, og hvem der lever højt på placebovirkningen. Når CGRP antistoffernes (placebo)virkning efter nogle måneder aftager, forklares det med, at medicinen mister sin virkning. Det vides ikke, om det faktisk sker, eller om det er en bortforklaring.

Hvis vi ikke taler om problemet, vil det fortsætte – for migrænemedicin og måske også for andre typer medicin. Snydemedicin til dyre penge.

Det er patienterne ikke tjent med. Men medicinalindustrien vil gerne tjene deres investering i medicinen ind, forskerne til undgå at tabe ansigt, og patienterne klynger sig til håbet om, at den næste medicin vil give dem et godt liv. Så ingen af de centrale spillere her er motiverede til at rapportere ærligt om placeboeffekten.

Vi savner en vagthund; et organ, som er uafhængigt af medicinalindustrien og de læger, som får midler derfra, som vil påtage sig at tjekke, om peer review-systemet faktisk fungerer for publikationerne, som rapporterer effekten af medicin – både nye og velkendte mediciner.