Styrelsens konklusion om mundbind er "fejlagtig og tendentiøs"

KRONIK: Sundhedsstyrelsen vurderer på baggrund af bestemte studier, at ”der er tilstrækkelig dokumentation" for, at mundbind kan have forebyggende effekt i forhold til covid-19-smitte. "Begrebet ”tilstrækkelig dokumentation” er videnskabeligt aldeles misvisende med baggrund i de angivne undersøgelser og vil blive afvist på stedet af ethvert lægefagligt tidsskrift," skriver overlæge Kenneth Jensen i denne kronik. "Set med videnskabelige briller er effekten af mundbind i det offentlige rum tæt på nul," konkluderer han.

Det er intuitivt forståeligt og veldokumenteret, at et mundbind nedsætter mængden af sekret, der udsendes fra luftvejene. Covid-19 spredes bl.a. gennem spyt og fine partikler (aerosol) fra luftvejene under host, nysen, vejrtrækning og tale.

Sagen er dog, om den reducerede sekretmængde har en reel betydning for spredning af covid-19 – enten til at beskytte bæreren mod andres sekreter eller beskytte andre mod bærerens eventuelle covid-sygdom. De fleste masker hindrer store partikler i at spredes, men covid-19 er kendt for at holde sig svævende i små aerosol-partikler, som maskerne ikke forhindrer spredning af. 

Dertil kommer også det forhold, at studier meget konsistent har vist, at mennesker berører deres ansigt op til 20-50 gange i timen med stor risiko for sekundær kontaktsmitte. Sammenholder man disse forhold med vores viden om smitteveje for covid-19 bør vi allerede, uden kendskab til den videnskabelige litteratur om mundbind i det offentlige rum, være skeptiske omkring værdien af sådan et tiltag. Meget lidt spredning finder sted i det offentlige rum, medmindre der er tale om store forsamlinger.

Kravet om mundbind i det offentlige rum

Siden 29. oktober har der været krav om at bære mundbind eller visir i offentligt tilgængelige bygninger og i transportmidler siden 22. august. Regeringen indførte disse krav med støtte fra Sundhedsstyrelsen (SST) på baggrund af en påstand om, at værnemidler ville give en ekstra sikkerhed for spredning af covid-19, når borgeren ikke kunne overholde afstandskravet på en meter. Sundhedsstyrelsens direktør, Søren Brostrøm, angav den 26. oktober, at ”sundhedsmyndighederne er rimelig overbeviste om, at mundbind virker; det er ikke symbolpolitik. Vi har dokumentation for, at det har supplerende effekt i forhold til yderligere forebyggelse af smitte.” 

Det er naturligvis helt relevant at spørge til mundbinds faktiske effekt, da lande som Italien, Spanien og Frankrig, hvor der i længere tid har været en meget stærkere brug af mundbind, alligevel oplever en voldsom smittespredning på et væsentligt højere niveau end i Danmark. Dertil replicerer Brostrøm, at ”det gode spørgsmål er, hvordan epidemiudviklingen havde været i de lande, hvis man ikke havde mundbind. Havde den været større? Formentlig.”

Den videnskabelige evidens

For at vi kan forholde os til Brostrøms meget luftige svar på sit eget spørgsmål, er det vigtigt at forstå, hvad der ligger i begrebet lægevidenskabelig evidens. Når man laver en videnskabelig undersøgelse, der skal vise en mulig behandlingseffekt af en intervention (f.eks. mundbind), er et stikprøveforsøg med tilfældigt udvalgte grupper en helt grundlæggende forudsætning. Dette kaldes en randomiseret undersøgelse, hvor deltagere tilfældigt udvælges til to grupper (med eller uden mundbind). De to grupper skal være sammenlignelige, og undersøgelsen skal være så virkelighedstro som muligt (være valid). Når en undersøgelse er valid, har den værdi, og dens resultater kan overføres til problemer i den virkelige verden. Den randomiserede undersøgelse adskiller sig også fra andre undersøgelser - f.eks. undersøgelser, hvor man observerer en udvikling i befolkningsgrupper – ved at kunne bevise en årsagssammenhæng, f.eks. at mundbind reducerer risikoen for at få covid-19. 

En observationsundersøgelse kan højst give mistanke om en årsagssammenhæng, men skal altid bekræftes af en randomiseret undersøgelse. Vi kender alle sammen den falske og morsomme sammenhæng mellem børnefødsler og storketræk til Danmark. Fordi noget observeres, er det ikke ensbetydende med, at der er en direkte sammenhæng. Man kunne forestille sig, at man observerer få covid-tilfælde hos folk, der benytter mundbind – ikke fordi mundbind beskytter mod virus, men fordi de, der bruger mundbind, har en ændret adfærd eller har færre kontakter med andre mennesker end dem, der ikke bruger mundbind. Der er således brug for flere oplysninger om grupperne for at kunne fortolke resultaterne, og disse oplysninger er som regel ikke til stede.

Viden fra stikprøveforsøg har høj evidens. Sammenlægning af resultater fra flere stikprøveforsøg kaldes meta-analyse, og meta-analyser har allerhøjeste evidens, fordi stikprøverne bliver større og usikkerheden mindre. Når man databehandler stikprøver, benytter man en statistisk test til at fortælle, om den talmæssige forskel mellem de to grupper er reel eller fiktiv. Fiktive forskelle opstår hele tiden og er udtryk for tilfældigheder. Man benytter derfor en sandsynlighedsberegning til at skelne mellem reelle og fiktive forskelle. Hvis forskellen er statistisk signifikant, siger man, at forskellen ikke skyldes tilfældigheder, men at den er reel og til stede i det virkelige liv. Numeriske forskelle er således fuldstændigt ligegyldige, hvis der ikke er statistisk signifikans, hvor meget man end ønsker at se en forskel. Man er enten gravid eller ikke gravid.

Ved små stikprøver kan der være store udsving i resultaterne, som kan dække over reelle forskelle i det virkelige liv. Man siger, at undersøgelsen har en lav styrke, og at den derfor ikke kan besvare det spørgsmål, undersøgelsen skulle belyse, uanset hvad statistikken måtte sige. Dette har betydning for undersøgelser, vi skal beskæftige os med senere i teksten.

Lavest i evidenspyramider er egne erfaringer. De baserer sig på teoretiske overvejelser, formodninger, uefterprøvede præmisser, enkelthistorier og tilfældige observationer. Der er massive mængder af bias (forudindtagethed) i dette evidenslag, og beslutninger herfra er videnskabeligt set nærmest værdiløse. En ny meta-analyse over stoffet remdesivir har vist, at det ikke har nogen effekt på covid-patienter; når nogle infektionsmedicinske eksperter tilsidesætter meta-analysen med argumentet om, at ”der er en fornemmelse af, at det virker”, indfrier det ikke forventningerne til god videnskab.

Sundhedsstyrelsens dokumentation

Hvad er evidensgrundlaget for brugen af mundbind i det offentlige rum?

Sundhedsstyrelsen lægger i sin redegørelse om mundbind (29. oktober) mere vægt på fortolkning end på evidens. En meta-analyse fra Cochrane Instituttet (med høj evidens), der inddrager ni randomiserede undersøgelser, konkluderer, at mundbind IKKE nedsætter forekomsten af akut luftvejssygdom blandt brugerne. Forskelle mellem grupperne er således ikke statistisk signifikante. Sundhedsstyrelsen henviser i stedet til observationsundersøgelser (med lav evidens), der blev behandlet i en artikel af Chu i Lancet i juni 2020; tre observationsundersøgelser udenfor sygehus-regi med i alt 725 personer giver mistanke om, at brug af mundbind kan reducere risikoen for SARS med 21 til 60 procent. Der er stor usikkerhed i dette estimat, fordi antallet af undersøgte personer er beskeden. Styrken er med andre ord lav, validiteten er lav, og evidensen er lav, fordi det bygger på observationsundersøgelser, der ikke er pålidelige. Ikke desto mindre konkluderer Sundhedsstyrelsen, at mundbind giver en ”betydeligt nedsat risiko”, hvilket er en fejlagtig og tendentiøs fortolkning.

Sundhedsstyrelsen fortsætter derefter med at referere andre enkeltstudier af begrænset værdi for at tale vigtigheden af brug af mundbind op. Der refereres til en undersøgelse (MacIntyre 2016) blandt 245 influenzaramte inddelt i to grupper med eller uden mundbind i hjemmet; forskellen mellem grupperne viste sig IKKE at være statistisk signifikant. Til trods for det statistiske resultat benyttes studiet som argument for, at ”mundbindet sandsynligvis reducerer sekundære tilfælde”. Et andet studie (Brainard 2020) sammenholder undersøgelser med influenzalignende sygdom og finder, at brug af mundbind i hjemmet IKKE reducerer risikoen for spredning til andre familiemedlemmer; der var heller ikke forskel på resultatet, hvis de øvrige raske familiemedlemmer også bar mundbind. 

SST´s samlede vurdering bliver på denne baggrund, at ”der er tilstrækkelig dokumentation for, at mundbind kan have en supplerende forebyggende effekt i visse situationer, hvor der kan opstå trængsel og der ikke kan sikres afstand”. Begrebet ”tilstrækkelig dokumentation” er videnskabeligt aldeles misvisende med baggrund i de angivne undersøgelser og vil blive afvist på stedet af ethvert lægefagligt tidsskrift. Dokumentation og konklusion skal være i overensstemmelse med hinanden.

Den samfundsmæssige værdi af mundbind

Det næste spørgsmål er, hvilken samfundsmæssig værdi SST tillægger brugen af mundbind. Dertil følger en udregning baseret på den vildt optimistiske og helt urealistiske præmis, at brugen af mundbind reducerer smittespredningen med 40 procent. Tallet baseres på et estimat fra Folkehelseinstituttet i Norge og synes at være hentet ud af det blå. I best-case scenariet udregner SST og nordmændene således, at mindst 4.000 danskere med de nuværende smittetal skal bruge mundbind i en uge for at forebygge ét tilfælde af covid-19. Det vil med andre ord sige, at vi med udbredt brug af mundbind i bedste fald kan forebygge 70-100 covid-tilfælde om dagen, ud af de 1.100 tilfælde, vi ser i øjeblikket. 

I drømmescenariet kan vi altså med mundbind kun reducere smittetrykket med 6-9 procent.

Den nye viden

Efter SST´s rapport 29. oktober er der publiceret yderligere to studier – et dansk lodtrækningsforsøg (med høj evidens) og en revideret Cochrane meta-analyse (med høj evidens). 

Lodtrækningsforsøget af Bundgaard sammenligner tre timers daglig brug af mundbind i det offentlige rum med intet mundbind i samme tidsrum som supplement til de øvrige tiltag, myndighederne har iværksat. Det blev iværksat under covid-19-bølgen i april-maj 2020 blandt 6.026 danskere og må derfor anses for at være ganske validt i forhold til danske forhold. Resultaterne viser INGEN FORSKEL mellem grupperne; den talmæssige forskel mellem grupperne, der har været præsenteret i medierne, skyldes tilfældigheder. Mundbind beskytter IKKE bæreren mod covid-19. Undersøgelsen er blevet kritiseret for at have for lav styrke til at vise en mulig lille forskel, men det er vigtigt at understrege, at antallet af forsøgsdeltagere langt overstiger det antal, der indtil videre har været undersøgt i den kurv af observationsstudier, som SST lægger til grund for hele deres argumentation. Undersøgelsen er derfor umulig at komme uden om, medmindre man fremhæver de undersøgelser, man kan lide, og underkender de undersøgelser, man ikke kan lide.

Cochrane Instituttets meta-analyse (publiceret 20. november) sammenholder data fra syv undersøgelser vedr. brug af mundbind for at modvirke influenzalignende sygdomme i det offentlige rum med omkring 3.000 forsøgspersoner. Denne meta-analyse finder, ligesom den forrige, INGEN effekt af brug af mundbind i det offentlige rum.

Konklusion 

Set med videnskabelige briller er effekten af mundbind i det offentlige rum tæt på nul. 

Jeg forstår til fulde de panderynker, der danner sig i ansigtet på fortalere for mundbinds værdi (SST og regeringen), fordi mennesker er tilbøjelige til ikke at erkende fejlskøn, selvom virkeligheden stirrer os direkte i øjnene. Forskning har vist, at det er væsentligt sværere at fjerne tiltag end at indføre dem, selvom de ikke længere giver mening. Deres blotte tilstedeværelse giver dem en falsk værdi i vores sind, og vi ønsker ikke at indrømme, at det har været forgæves.

Fortalere for mundbind hævder eksempelvis, at de måske ikke beskytter selve brugeren, men at de alligevel godt kan beskytte omgivelserne, hvis brugeren er smittebærer. Brainards undersøgelse taler imod dette argument, fordi mundbind jo netop ikke beskyttede familiemedlemmerne mod infektion.

Fejlagtige tiltag er tilladelige, når man skal beslutte noget hurtigt og på baggrund af begrænset viden. Det har dog ikke været tilfældet i denne sag. Myndighederne har haft rigelig tid til at nå en saglig og kvalificeret afgørelse om brugen af mundbind. 

Dokumentationen er nået et niveau, hvor vi må beslutte, om vi ønsker at træffe et valg baseret på lægelig forskning eller et valg baseret på fornemmelser, psykologi og blind tro. Regeringens krav om mundbind bør altid hvile på det første – den lægefaglige evidens.