Overlæge: BMI skal ikke afgøre, om personer med type 2-diabetes kan få tilskud til GLP-1-RA’er

Lægemiddelstyrelsen har offentliggjort høringssvar til Medicintilskudsnævnets forslag om at ændre tilskudsklausulen for GLP-1-receptoraganister (GLP-1-RA’er). Endokrinologernes fagselskab DES ønsker en undtagelse for personer med højt BMI, men det er langt fra godt nok, mener professor og overlæge Tina Vilsbøll.

Medicintilskudsnævnet anbefalede i efteråret at ændre tilskudsklausulen for GLP-1-RA'er, således at personer med type 2-diabetes kun kan få tilskud til behandlingen, hvis alle andre relevante lægemidler, herunder SGLT-2-hæmmere, er afprøvet uden at opnå tilfredsstillende glykæmisk kontrol. Forslaget vækkede ikke udelt begejstring blandt endokrinologerne.

”Det ser ud til, at tilskudsnævnet baserer deres anbefalinger på ringe evidens og usikre netværksanalyser, så jeg forventer, at der kommer protester fra endokrinologer over hele landet, herunder Dansk Endokrinologisk Selskab,” sagde professor og overlæge Filip Krag Knop fra Herlev og Gentofte Hospital til Medicinsk Tidsskrift i forbindelse med, at forslaget blev sendt i høring.

DES vil have undtagelse

Lægemiddelstyrelsen har nu offentliggjort et dokument med høringssvar fra blandt andre Dansk Endokrinologisk Selskab (DES). Fagselskabets svar er ikke en direkte protest mod forslaget om at ændre tilskudsklausulen for GLP-1-RA’er, men DES mener dog, at Medicintilskudsnævnets forslag bør modereres. 

Fagselskabet foreslår, at tilskudsnævnet bevarer det nuværende tilskud til personer med betydelig svær overvægt, så startbehandlingen kan indeholde en GLP-1-RA. GLP-1-RA’er giver et større vægttab end SGLT2-hæmmere, og det vil være økonomisk rationelt, vurderer selskabet.

”Patienter med type 2-diabetes og overvægt kan have glæde af det GLP-1-RA inducerede vægttab, som synes at være større for GLP-1-RA (gennemsnitlig 5-6 kg sammenlignet med placebo) sammenlignet med SGLT2-hæmmere (gennemsnit 2-3 kg sammenlignet med placebo). Dette vil formodentlig resultere i, at en del patienter med overvægt vil ende i tre-stofsbehandling med metformin + SGLT-2 hæmmer + GLP-1-RA, alene på grund af utilfredsstillende vægttab på metformin + SGLT-2-hæmmer. Dette vil betyde en øget økonomisk omkostning,” skriver DES og fortsætter:

”Vi vil foreslå, at der for patienter med betydelig svær overvægt (for eksempel grad II + III svær overvægt, svarende til BMI > 35) kan ske en undtagelse fra kravet om at afprøve en SGLT-2-hæmmer først.”

DES henviser til subgruppeanalyser af SUSTAIN-studierne, som har undersøgt semaglutid 0,5 mg og 1 mg. I SUSTAIN-studierne opnår en væsentlig andel af patienter med type 2-diabetes og svær overvægt (baseline BMI ≥35 kg/m2) fem procent eller mere i vægttab.

Det gælder mellem 30 procent og 49 procent af patienterne, der fik 0,5 mg semaglutid, og mellem 47 procent og 68 procent af dem, som fik semaglutid 1,0 mg, mens det kun var mellem 6 og 27 procent i gruppen, der fik andre diabeteslægemidler.

”Det tyder således på, at denne undergruppe af svært overvægtige har større effekt af GLP-1 RA-behandling end gruppen med type 2-diabetes som helhed. Derfor bør klausuleret tilskud opretholdes til personer med svær overvægt, diabetes og utilstrækkelig glykæmisk kontrol,” skriver DES.

I strid mod internationale retningslinjer

Men DES’ indvendinger er ikke vidtgående nok, mener professor og overlæge Tina Vilsbøll fra Steno Diabetes Center Copenhagen. Hun mener ikke, at BMI skal afgøre, om personer med type 2-diabetes kan få tilskud til behandling med GLP-1-RA'er.

”Det strider mod de internationale retningslinjer, som i den grad baserer sig på det enkelte individs tilstand herunder kropsvægt, diabeteskontrol og komorbiditet. Behandling af type 2-diabetes undergår i disse år en rivende udvikling, hvilket reflekteres i de internationale guidelines, som er udarbejdet på baggrund af nyere studier af højere faglig kvalitet, end dem der danner baggrund for de danske retningslinjer, som Medicintilskudsnævnet læner sig op ad. Det er rigtigt nok, at jo højere BMI, jo større vægttab, men det er på ingen måde det samme som, at personer med et BMI under 35 kg/m² ikke har gavn af behandlingen. Det viser alle studier, at de har – både hvad angår kropsvægt, glukosekontrol, blodtryk og meget andet,” siger Tina Vilsbøll og fortsætter:

”Jeg er stor fan af SGLT-2-hæmmere, og de bør have en meget dominerende plads i type 2-diabetesbehandlingen. Men med det nuværende oplæg er det ikke Lægemiddelstyrelsen, Medicinrådet eller DES, men derimod de internationale guidelines, der vejleder mig i, hvem der skal have  GLP-1-RA, og/eller hvem der skal have SGLT2-hæmmere, som i øvrigt meget ofte anvendes i kombination til stor gavn for det enkelte individ. De internationale guidelines er evidensbaserede og entydige, de har fokus på komorbiditet, glukosekontrol og kropsvægt, og de har moderne diabetesbehandling tidligt i diabetesbehandlingen. Mit håb er, at de i fremtiden vil blive implementeret i Danmark til gavn for vores diabetespopulation.”

En besynderlig retning

DES’ forslag om, at patienter med et BMI på 35+ skal undtages fra kravet om at prøve en SGLT2-hæmmer før en GLP-1-RA er i udgangspunktet fornuftig, mener overlæge og endokrinolog Carsten Dirksen fra Hvidovre Hospital.

”Vi ved, at vægttab er en effektiv behandlingsstrategi for personer med type 2-diabetes. Derfor bør man kunne prioritere det lægemiddel, som fører til det største vægttab. Det virker helt forkert, hvis man ikke må vælge en  GLP-1-RA før en SGLT2-hæmmer til patienter med svær overvægt,” siger Carsten Dirksen.

Han er dog ikke helt enig i DES’ forslag om at reservere GLP-1-RA’er til personer med et BMI på 35+.

”Der er rigtig god evidens for, at vægttab gavner ved type 2-diabetes, også selvom man ikke er meget svært overvægtig. Derfor kan man sagtens argumentere for, at også personer med BMI mellem 30 og 35 skal undtages fra kravet om først at prøve en SGLT2-hæmmer,” siger Carsten Dirksen.

Han undrer sig generelt over Medicintilskudsnævnets forslag om at ændre tilskudsklausulen for  GLP-1-RA’er.

”Det er mit indtryk, at vægttabsbehandling af personer med type 2-diabetes vinder meget frem, og den udvikling er slet ikke reflekteret i forslaget, som vil gøre det vanskeligere at få behandling med de mest effektive vægttabslægemidler. Det virker besynderligt, at man vælger at gå i den retning,” siger Carsten Dirksen.

”Jeg kan godt sætte mig ind i, at man med forslaget forsøger at gøre livet lettere for de praktiserende læger, som jo behandler rigtig mange med type 2-diabetes. Jeg synes bare ikke, at forslaget til den nye tilskudsklausul er let at forstå, og den gør det ikke nemmere at være praktiserende læge.”

Forsøg på et kompromis

Peter Rossing er medforfatter til de fælles europæisk/amerikanske retningslinjer for behandling af type 2-diabetes og medlem af den arbejdsgruppe, der udarbejder DES’ vejledning, og som er afsender på høringssvaret. Han forklarer, at DES’ høringssvar skal ses som et forsøg på et kompromis.

”I de internationale retningslinjer står der ikke noget om, at GLP-1-RA’er kun bør gives til personer over en bestemt BMI-grænse, og der er ingen forskningsmæssig evidens for kun at opretholde tilskuddet til personer med et BMI på 35+. DES’ indvending skal ses som et forsøg på et kompromis, og vi er jo nødt til at nå til enighed, så det støtter jeg, selvom jeg er enig i, at grænsen er noget arbitrær. Vi har med motion, operationer og nye lægemidler som GLP-1-RA’er og de kommende dual agonister mulighed for så store vægttab, at diabetes går i remission, hvorfor der er mere fokus på vægttab i de nye internationale retningslinjer, og de effekter ses ikke med SGLT2-hæmmere.”

Peter Rossing erklærer sig desuden enig i det høringssvar, som Dansk Stroke Selskab og Dansk Neurologisk Selskab i fællesskab har indsendt. De påpeger, at Medicintilskudsnævnets forslag til ændring af tilskudsklausulen for GLP-1-RA’ere vil stride mod danske og internationale anbefalinger.

”Foretages denne ændring vil den store patientgruppe med cerebral iskæmi og co-morbid type 2-diabetes ikke kunne modtage guideline-rekommanderet behandling med en GLP-1 receptor agonist med generelt klausuleret tilskud; medmindre patienten initialt behandles med en SGLT-2-hæmmer, der ikke er anbefalet i guidelines til denne patientgruppe,” skriver selskaberne.

Nationale og internationale diabetes- og strokeguidelines anbefaler opstart af en  GLP-1-RA efter cerebral iskæmi (iskæmisk stroke/TCI) og ikke en SGLT-hæmmer, skriver selskaberne. Anbefalingen er uafhængig af HbA1c-niveau.

”Vi mener derfor tidligere tilskudsklausul bør opretholdes eller ændres således at patientgruppen med cerebral iskæmi (iskæmisk stroke/TCI) og co-morbid type 2-diabetes kan behandles med GLP-1 receptoragonist med generelt klausuleret tilskud uden en betingelse af en anden stofgruppe herunder en SGLT-2 hæmmer skal være prøvet først eller kontraindiceret,” skriver selskaberne.

Hård kritik fra patientforeningen

Tina Vilsbøll klapper som bekendt ikke i hænderne over sit fagselskabs indvendinger til Medicintilskudsnævnets forslag, men fremhæver i stedet Diabetesforeningens høringssvar.

”Tanja Thybo fra Diabetesforeningen skriver et afbalanceret og velformuleret svar, der reflekterer seneste evidens og de internationale retningslinjer. Diabetesforeningen påpeger ganske rigtig de store problemer, der er forbundet med behandlingsskift og den betydelige kliniske inerti, en ændring af tilskudsklausulen vil medføre,” siger Tina Vilsbøll.

I høringssvaret kritiserer Diabetesforeningen i skarpe vendinger Medicintilskudsnævnets forslag om at ændre tilskudsklausulen for GLP-1-RA’er.

”Diabetesforeningen er modstander af forslaget om at ændre tilskudsklausulen for GLP-1-analoger, så man forudgående skal have afprøvet en række andre lægemidler. Vi advarer imod denne ændring, som vi mener vil forringe mennesker med diabetes’ adgang til individuel tilrettelagt behandling, og som kan forsinke tiden til den rette behandling,” skriver patientforeningen blandt andet.

Diabetesforeningen lægger også vægt på, at forslaget vil medføre forsinket behandling.

”Diabetesforeningen advarer imod, at indførelse af klausulen, vil føre til, at der vil være flere med diabetes, der for langsomt får en succesfuld behandling, som giver dem et stabilt, lavt blodsukker, bl.a. grundet klinisk inerti, som er et udtryk for en situation, hvor læger er for lang tid om at ændre behandlingen, på trods af at patienten ikke når sit behandlingsmål. Dette kan bl.a. skyldes manglende tid eller begrænset viden om behandlingsmuligheder. Sådanne forsinkelser kan have store menneskelige konsekvenser i form af tidligere udvikling af følgesygdomme, som også kommer med store økonomiske omkostninger for samfundet.”

Foreningen frygter også, at en ændring af klausulen vil betyde, at personer med type 2-diabetes, som er i behandling med en GLP-1-RA og godt reguleret, skal ændre behandling til et andet lægemiddel, som de ikke har prøvet endnu. Det kan betyde en forringelse i blodsukkerkontrol, skriver foreningen.

”Derfor lyder der en kraftig opfordring fra Diabetesforeningen om, at Lægemiddelstyrelsen undtager personer, der allerede i dag behandles med GLP-1-analoger, fra at blive omfattet af den ændrede klausul, hvis forslaget om revurdering af tilskudsstatus skulle træde i kraft. Dette bør fremgå̊ tydeligt af Medicintilskudsnævnets forslag til revurdering.”

Peter Rossing er enig i Diabetesforeningens kritik.

”Hver gang man laver revisioner, der fører til, at en masse mennesker må skifte behandling, så giver det en masse uro og støj, som potentielt kan føre til, at nogle helt frafalder behandlingen. Det er selvfølgelig uhensigtsmæssigt og desuden meget tidskrævende for lægerne,” siger han.

Logistiske udfordringer

Udsigterne til omfattende behandlingsskift bekymrer også Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), som dog ser positivt på, at tilskudsnævnet skeler til lægemidlernes pris i forslaget. DSAM skriver i sit høringssvar:

”Vi forudser nogle logistiske udfordringer med at omlægge et stort antal patienter i behandling med GLP-1 analog, vildagliptin eller linagliptin i tillæg til metformin, som ikke kan opnå klausuleret tilskud med den nuværende formulering. Det er et omfattende arbejde for både læger og patienter at omlægge til en anden behandling, når patienten er tryg ved sin nuværende medicin. Vi anbefaler, at denne arbejdsbyrde og de omkostninger og risici for patienten, dette medfører, tages med i betragtning, især for de ovennævnte præparater.”

Ensidigt fokus på pris

Ifølge Tina Vilsbøll er det grundlæggende problem med Medicintilskudsnævnets anbefaling, at der er lagt alt for meget vægt på lægemidlernes pris per definerede daglige dosis (DDD).

”Som jeg ser det, fokuserer man for meget lægemidlernes pris nu og her og har alt for lidt fokus på de mange afledte effekter af behandlingen. Langt de fleste udgifter relateret til behandling af type 2-diabetes og overvægt går ikke til lægemidler, men til behandling af komplikationer til diabetes. Netop her kan moderne lægemidler som GLP-1-RA’er gøre en forskel, hvilket er årsagen til, at de har fået den plads i de internationale guidelines, som de har. Personer med diabetes bliver motiveret af at tabe sig, de får en bedre glykæmisk kontrol, og opstart af insulinbehandling kan ofte udskydes. Ofte kan vi tillige spare supplerende kolesterolsænkende medicin eller ekstra blodtryksmedicin, færre får nye apopleksier, og der er mindre belastning af leveren med de moderne lægemidler. Derfor er det alt for simpelt at fokusere på midlets pris per dag,” siger Tina Vilsbøll, der savner evidens for, at en ændring af tilskudsklausulen for GLP-1-RA’er vil medføre besparelser.

”Hvis Lægemiddelstyrelsen kan fremlægge tal, som viser, at det kan betale sig at få op mod 30.000 personer, som i dag er i behandling med GLP-1-RA’er, til at skifte behandling, så bøjer jeg mig i støvet, men de beregninger findes bare ikke.”

Medicintilskudsnævnet har modtaget ti høringssvar fra forskellige interessenter. Alle svarene kan læses her. Ifølge Lægemiddelstyrelsen har Medicintilskudsnævnet drøftet høringssvarene på et møde den 20. marts, og drøftelserne vil fortsætte på kommende møder.