Patienter med svær astma har markant øget dødelighed

Ny nordisk forskning peger på, at patienter med svær astma har en øget dødelighed sammenlignet med patienter med mild til moderat astma. Men sådan behøver det måske ikke være, siger forsker bag studiet.

Mennesker med svær astma dør tidligere end dem, der ”bare” har mild til moderat astma. Det viser nordisk forskning, der blandt andet tager afsæt i danske data fra det nordiske forskningskonsortium Nordstar. Studiet er publiceret i European Respiratory Journal.

Det er ikke en ubetydelig forskel, der er mellem de to grupper – snarere tværtimod.

”Der er en temmelig stor forskel på grupperne, selvom de er matchet på køn og alder. For i løbet af den 20-årige periode, vi følger de danske patienter, døde 34 procent af dem, der havde svær astma, mens det kun var 20 procent af dem med mild til moderat astma, som døde i løbet af opfølgningsperioden eller til studiet var slut,” siger Susanne Hansen, cand.scient.san.publ., ph.d. og klinisk epidemiolog ved Lungemedicinsk Forskningsenhed, Bispebjerg Hospital.

Hun peger samtidig på, at studiet undersøger den samlede dødelighed over to årtier hos mennesker, der i udgangspunktet har forskelligt helbredsniveau. For gruppen med mild til moderat astma lå dødeligheden således tæt på, hvad man ville forvente i baggrundsbefolkningen med tilsvarende alder og køn.

I undersøgelsen kigger forskerne også på, hvilke årsager der ligger bag dødsfaldene. Her finder de, at de tre hyppigste dødsårsager var respiratoriske sygdomme, kræft og kardiovaskulære sygdomme – men mønstret var forskelligt i grupperne. Hos patienter med svær astma var respiratoriske sygdomme den dominerende dødsårsag med 39 procent, mens kræft var hyppigst hos patienter mild-moderat astma med 29 procent.

Derudover var forskellen i den absolutte risiko for død mellem patienter med svær astma og patienter med mild til moderat astma 12,6 procent versus 3,3 procent ved lungesygdomme, 7,5 procent versus 5,9 procent ved kræft og 4,7 procent versus 3,8 procent ved kardiovaskulære sygdomme.

Det behøver ikke være sådan

Data viser også, at selv om astmarelaterede dødsfald er sjældne, er risikoen tredoblet hos patienter med svær astma.

For at finde ud af, hvad der kunne forklare forskellen i dødsfald, rensede forskerne tallene for effekten af binyrebarkhormon, som nogle patienter havde fået som tabletter. Da de fjernede den påvirkning fra analysen, forsvandt forskellene i dødsfald på grund af kræft og hjerte-kar-sygdomme. Antallet af dødsfald på grund af lungesygdom faldt også tydeligt, men der var stadig en reel forskel mellem grupperne.

”Svær astmapatienter behøver efter vores mening ikke at have en øget dødelighed, som den vi så i data. De skal henvises videre til en specialist – og såfremt de er kandidater til biologisk behandling, skal de tilbydes et biologisk præparat, så de kan komme væk fra den prednisolonfælde, som mange af dem havner i,” siger Susanne Hansen og pointerer, at når en patient får prednisolon (binyrebarkhormon) over lang tid, øges dødeligheden generelt, fordi prednisolon påvirker brugeren systemisk.

”Selv om prednisolon har god effekt ved akutte forværringer, ved vi også, at prednisolon er roden til rigtig meget skidt. Desuden er der evidens for, at det ikke kun er astma og de astmarelaterede dødsfald, behandlingen påvirker, det er også dødsfald af andre sygdomme,” forklarer Susanne Hansen og peger på, at budskabet altid må være at undgå fast brug af prednisolon så vidt muligt.

”Det betyder også, at allerede første gang, egen læge udskriver prednisolon til en patient med svær astma, skal alarmklokkerne ringe. Og anden gang der er behov for behandlingen, bør patienten sendes videre i systemet, så patientens behandling kan varetages i specialistregi, og det kan vurderes, om vedkommende kan få biologisk behandling. Man skal huske på, at vi i dag i mange tilfælde har nogle andre og langt bedre alternativer til prednisolon,” siger Susanne Hansen.

Kun lungekræft slår ud

Da forskerne kiggede nærmere på de resultater, der omhandler cancer, blev de en anelse overrasket, da den øgede kræftdødelighed ikke var var noget, de oplevede i deres daglige arbejde i klinikken.

”I registerstudiet havde vi ikke adgang til data om rygning, og derfor kan vi ikke vurdere, hvilken rolle rygeeksponering spiller i forskellene mellem grupperne,” forklarer Susanne Hansen og fortsætter:

”Vi kunne se, at den øgede kræftdødelighed blandt patienter med svær astma primært var drevet af lungecancer, mens der ikke var forskel i andre cancertyper.”

Hun understreger, at dette fund kan have flere forklaringer:

”Selv om rygning naturligvis er en væsentlig risikofaktor for lungecancer, ved vi fra tidligere studier, at ukontrolleret astma i sig selv også kan være forbundet med øget risiko for lungecancer – uafhængigt af rygning. Derfor kan vores resultater både afspejle forskelle i rygehistorik, som vi ikke kan måle i registerdata, og forskelle i sygdomsbyrde og grad af kontrol blandt patienterne med svær astma.”

Kardiovaskulære sygdomme og T2-inflammation

I forhold til kardiovaskulære dødsfald havde forskerne allerede ved studiestart flere hypoteser til denne faktor. De oplever ofte, at patienter med svær astma har et lungehelbred, der er så dårligt, at de ikke er i stand til at lave fysisk aktivitet.

”Dermed opstår der en ond spiral. For vi ved, at manglen på fysisk aktivitet er relateret til hjerte-kar-sygdomme, og det var blandt hypoteserne, at vores patienter med svær astma måske i virkeligheden også har en højere dødelighed af hjerte-kar-sygdomme, fordi deres livsstil har ændret sig i takt med, at deres astma har udviklet sig,” siger Susanne Hansen og pointerer samtidig, at forskellen mellem 4,7 og 3,8 procent nok er statistisk signifikant, men ikke en stor klinisk forskel.

”Det, vi også kan se i resultaterne, er, at på det tidspunkt, hvor patienterne får svær astma, har de allerede mere hjerte-kar-sygdom, end vi ser i gruppen med mild til moderat astma. Så spørgsmålet er, hvorvidt svær astma patienter generelt ser lidt fysiologisk ældre ud ved baseline, på trods af at de har samme alder som deltagere, de er matchet med, i kontrolgruppen,” siger forskeren.

Hun peger samtidig på, at også en ting som type 2-inflammation kan have en vis effekt på den øgede dødelighed, forskerne ser hos svær astmapatienter.

Derfor blev der også justeret herfor i undersøgelsen, og resultatet– der ikke overraskede forskerne – viste en mindre dødelighed, når der blev taget højde for type 2-inflammation.

”Hos en patient med astma og en øget type 2-inflammation ses et større fald i lungefunktion over tid, ligesom der optræder en større risiko for at få forværringer. Hver gang patienten får en forværring, bliver lungerne lidt mere ødelagte – og hvis patienten oplever gentagne forværringer, resulterer det i mere og mere ødelagte lunger. Det kunne godt være en del af forklaringen på, hvorfor type 2-inflammation er associeret med øget dødelighed – og det hænger rigtig godt klinisk sammen med det, vi ville forvente, og som vi ser et ret stærkt signal på i vores studie,” siger Susanne Hansen.

En anden tid

En anden ting, forskerne havde in mente, var, at der det seneste årti har været adgang til biologisk behandling ved svær astma.

”Vi er i en tid, hvor der er kommet nye biologiske lægemidler – og det er klart, at når vores data går tilbage til år 2000, havde lægerne ikke andet valg end at give patienterne prednisolon, når de fik en forværring. Der står vi heldigvis ikke længere, for vi har nogle fantastiske lægemidler, som har god effekt på sygdommen. Derfor kunne det også være interessant at følge en gruppe af patienter med svær astma i biologisk behandling for at se, om det kan afbøje den øgede risiko for død, vi ser i vores forskning,” siger Susanne Hansen, der håber, at resultaterne ville se anderledes ud med data fra en tid, hvor behandling med biologiske lægemidler var tilgængelig.

”Det er i hvert fald vores fornemmelse, for mange af vores patienter med svær astma får det rigtig godt, når de får de biologiske lægemidler. Og måske kan de behandlinger være medvirkende til, at dødeligheden i gruppen af svær astmapatienter ikke behøver at være øget på samme niveau, som vi ser i vores forskning,” lyder det fra Susanne Hansen.

Artiklen er en omskrevet version af artiklen Patienter med svær astma har markant øget dødelighed på Respiratorisk Tidsskrift