Praktiserende læger dybt bekymrede: "Et kommende sammenbrud" i almen praksis er nærliggende

Sundhedsstyrelsen lægger i udkast til ny vejledning op til, at praktiserende læger skal kunne tackle mange flere opgaver med psykofarmaka, for eksempel i forhold til mennesker med ADHD og unge med depression. "Med så radikale ændringer er et kommende sammenbrud i almen praksis nærliggende,” skriver Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) i deres høringssvar.

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet vejledningen om behandling med psykofarmaka af voksne med psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser, der afløser to lignende vejledninger fra 2014.

Vejledningen, der har været i høring indtil 18. april, definerer “hvordan lægen skal opstarte behandling, følge op på effekt og bivirkninger og understøtte udtrapning af behandling. Derudover beskriver den forhold ved sektorovergange, herunder hvem der må opstarte behandling med forskellige typer psykofarmaka og hvordan den videre behandling kan foregå hos egen læge,” siger sektionsleder Simon Tarp fra Sundhedsstyrelsen i en pressetekst.

Egen læge kan behandle unge med depression

Blandt de centrale nybrud i vejledningen er, at kravet om, at 18-24-årige med depression skal behandles af en psykiatrisk speciallæge bortfalder. Denne opgave kan fremover overtages af egen læge. Han eller hun skal også fremover kunne opstarte behandling af ADHD i samarbejde med en speciallæge. Egen læge kan derudover fortsætte behandling med størstedelen af psykofarmaka efter overlevering via epikrise (sammenfatning af en patients diagnose og behandling, red.) fra speciallæge i psykiatrien, lyder det i udkastet, der er skrevet af Sundhedsstyrelsen i samarbejde med centrale aktører fra psykiatrien.

Men den forøgede arbejdsmængde, der vil blive flyttet over til almen praksis, hvis det aktuelle udkast får gang på jord, får DSAM til at rejse et advarselsflag i deres høringssvar.

”DSAM støtter muligheden for behandling af unge med depression i almen praksis, men mener samlet set, at de foreslåede ændringer er uoverkommelige. Bekymringen omhandler dels omfanget af de nye opgaver, som almen praksis skal påtage sig, og dels spørgsmålet om, hvorvidt praksis har tilstrækkelig faglig kapacitet til at udføre dem forsvarligt,” skriver DSAM i deres høringssvar.

Stor bekymring

Formand Bolette Friderichsen, der er praktiserende læge i Hobro, uddyber:

”Vi har studeret udkastet nøje og kan se, at det er meget stor opgavemængde, der flyttes over til almen praksis på én gang. Og vi kan godt se rationalet. Mange patienter vil endda få det bedre med opfølgning hos os. De fejler måske også somatiske ting, der kan gå under radaren i psykiatrien. Men volumen og kvaliteten er en stor bekymring. Da vi overtog opfølgningsarbejdet med KOL og diabetes, hørte der en stor efteruddannelsesindsats til og sikre linjer til specialistrådgivning. Det ser vi ikke tilstrækkelig meget af i det her udkast,” siger hun og fortsætter:  

 ”Vi er også bekymrede for den praktiserende læges retsstilling, når det kommer til at overtage farlig medicin, det er ansvarspådragende. En psykiater deler ikke ansvaret med den praktiserende læge, selvom vi kan konferere med ham. I dag kan psykiatriske patienter blive afsluttet til almen praksis, hvis de er i stabil behandling. Men hvis retningslinjerne i deres nuværende form får gang på jord, vil almen praksis i mange tilfælde blive den instans, der udskriver den første recept til en psykiatrisk patient. Og tilbud som livsstilsintervention, samtaleterapi og psykoedukation kan vi slet, slet ikke tilbyde i den volumen, der er lagt op til. Dertil kommer naturligvis spørgsmålene om den økonomiske ramme, som er en overvejelse, der ligger hos PLO,” siger DSAM-formanden.

Frygter panik blandt praktiserende læger

Almen praksis overtager allerede nu patienter med eksempelvis nydiagnosticeret ADHD efter få speciallægekonsultationer ifølge DSAM, og vejledningen lægger op til mange flere patienter, der ikke er stabilt behandlede. Der angives i vejledningen meget omfattende og specifikke krav til hvordan og hvor hyppigt iværksat behandling skal monitoreres, og denne opgave kan vise sig ”uladesiggørlig stor”, som det er formuleret i DSAM´s høringssvar. 

Bolette Friderichsen fremhæver forskellige slags bekymringer knyttet til forskellige typer psykiatrisk diagnose. ADHD har et misbrugspotentiale, og diagnosen er svær at stille, også for en psykiater, hvis han eller hun ikke har mulighed for at følge patienten. Dertil kommer mange differentialdiagnoser: bipolar sygdom, personlighedsforstyrrelse, hjerneskade og dårlig begavelse. 

Hvad patienter med psykotisk og bipolar lidelse angår, er der mindre risiko for misbrug af medicinen, men til gengæld risiko for fejlvurderinger og både over- og underbehandling af tilbagefald i psykoser. 

”Når patienterne ældes, vil vi også skulle revurdere behandlingen, mange tilstande brænder ud, og dosis skal justeres, når organerne ældes. Den viden har vi ikke tilstrækkelig af endnu,” tilføjer Bolette Friderichsen.  

Vil blive definerende

DSAM er klar over, tilføjer selskabet i sit høringssvar, at vejledningen ikke erstatter kliniske retningslinjer, og at disse kan anbefale udredning og behandling på et højere specialiseret niveau. DSAM forudser dog, at denne vejledning vil blive definerende for den standard, som de enkelte regioner vil tilbyde, skriver de i deres høringssvar.

Bolette Friderichsen ser for sig, at der vil kunne opstå ”panik” blandt sine kolleger i almen praksis.

”Pressede psykiatriske afdelinger vil kigge deres ambulatorie-patientlister igennem og finde den ene patient efter den anden, som de kan afslutte med hjemmel i den her retningslinje, og vi vil få bipolare, psykotiske og ADHD-patienter ind ad døren. Og der vil opstå en kæmpe variation: Nogle steder vil patienter få automatfornyet deres recept, da lægerne mangler træning i at tage hånd om patientgruppen og vurdere, om der reelt er behov for op- eller nedjustering. Derfor opstår der også et spørgsmål om videresalg og misbrug, hvis præparaterne ikke skal flyde på gaderne og i skolegårdene. Andre steder vil vi se læger, der går på tidlig pension, fordi de ikke kan magte opgaven.”

DSAM finder det også problematisk, at de fleste ekstraopgaver, som ifølge udkastet til vejledning kan flyttes til almen praksis, kun kan varetages af læger og ikke af øvrigt personale ansat i praksis. Der bør i vejledningen åbnes op for smidig og sikker uddelegering af visse opgaver til lægernes personale, mener DSAM.

For rigid tilgang til patientarbejdet

Det fremgår af udkastet til vejledningen, at lægen skal foretage en grundig vurdering af patienten, herunder en omfattende anamnese og objektiv undersøgelse, før de starter behandling med psykofarmaka. Dette kan være med til at sikre, at behandlingen er velbegrundet og baseret på en korrekt diagnose.

Også her finder DSAM dog retningslinjerne en smule ude af trit med praktiserende lægers virkelighed.

”Man bør [dog] overveje, om vejledningen er for detaljeret i forhold til alt det, som altid skal være på plads. Meget detaljerede vejledninger kan ofte opleves alt for usmidige og i for stor grad begrænse lægens fleksibilitet til at tilpasse arbejdet til individuelle patienter. En for stiv og meget rigid vurdering før behandlingsstart kan være for tidskrævende og kræve ressourcer fra både læger og patienter, som ikke er til stede. Hvilket igen kan føre til forsinkelser i behandlingen og længere ventetider for patienterne,” skriver DSAM i deres høringssvar.

DSAM mener, at kravene til undersøgelser ved opstart af behandling bør blødes op, så der er mulighed for en patientcentreret, individuel tilgang, der ifølge det faglige selskab er mere i tråd med arbejdet i almen praksis

Et forandret speciale

Overordnet har DSAM forståelse for, at dette udkast til vejledning kommer på et tidspunkt, hvor psykiatrien er hårdt presset, og at statsrevisorerne har kritiseret den forsinkende udredning af børn og unge i psykiatrien.

DSAM foreslår derfor, at den kommende specialereform tager højde for, at det almenmedicinske speciale skal have nye kompetencer indenfor psykiatri. De planlagte ændringer vil kræve, vurderer DSAM, at kompetencer som opstart, optitrering og opfølgning af behandling med psykofarmaka og ikke-medikamentel behandling af psykiske lidelser skal ind i målbeskrivelsen for specialet almen medicin, ligesom der skal laves indsats med henhold til både videreuddannelse og efteruddannelse, hvis almen praksis skal kunne overtage så store dele af psykiatrien.

”Receptblokken kommer til at løbe løbsk, som det er lige nu. Der vil blive et alt for stort fokus på de medicinske tilbud, hvis almen praksis skal overtage psykiatrien. Der skal efteruddannelse og en ændret specialeplan til, og det er der muligvis god musik i, men det sker ikke med et pennestrøg uden rammer, ressourcer, øget viden og supervision. Dertil kommer, at den her opgave også skal løses sammen med skoler, jobcentre, kommunale tilbud og andre aktører, så det ikke udelukkende bliver en farmakologisk funderet indsats,” siger Bolette Friderichsen.

Det er jo kompetente mennesker og eksperter inden for feltet, der har lavet det her udkast. Har de haft nogle blinde punkter i forhold til, hvordan almen praksis arbejder?

”Psykiatrien er mere pressede end os, og derfor synes de, vi skal tage fra. Og patientforeningerne er trætte af at vente, da der er et meget stort pres fra patienter og pårørende, hvad diagnose og behandling angår, derfor tænker de også, at vi kan overtage i almen praksis. Men vi skal virkelig være omhyggelige for at undgå overbehandling, ovediagnostik, videresalg og misbrug, før det her går helt galt,” siger Bolette Friderichsen.

DSAM har arrangeret et dialogmøde med Sundhedsstyrelsen omkring udkastet og de bekymringer, som praktiserende læger går med.  Sundhedsstyrelsen kommenterer generelt ikke på materiale, der er i høring, men skriver til Sundhedspolitisk Tidsskrifts søstermedie Medicinsk Tidsskrift, at man ”ser frem til at gennemgå de indkommende høringssvar sammen med den faglige arbejdsgruppe, der rådgiver i arbejdet med revisionen af vejledningen.”

Medicinsk Tidsskrift har også inviteret ledende psykiatrisk overlæge Inger Brødsgaard, der indgår i arbejdsgruppen, til at kommentere, men hun har ikke svaret på vores henvendelser.