Overlæge: Vi har aldrig før set så flot respons i ikke-transplantationsegnet knoglemarvskræft
Ved at tilføje lægemidlet Sarclisa (isatuximab) til den nuværende standardbehandling kan risikoen for tilbagefald eller død mindskes med 40 procent hos patienter med nydiagnosticeret knoglemarvskræft (myelomatose), som ikke kan få en transplantation. Disse resultater er særligt bemærkelsesværdige, fordi så stor en forbedring ikke tidligere er set hos ældre patienter med myelomatose.
De opsigtsvækkende resultater stammer fra fase III-studiet IMROZ, som blev præsenteret ved den europæiske hæmatologiske konference EHA. I dette studie blev isatuximab tilføjet til den almindelige behandling, som består af tre lægemidler: bortezomib, lenalidomid og dexamethason, også kaldet VRd.
”Mere end 90 procent af patienterne har respons på behandlingen, og risikoen for tilbagefald eller død bliver reduceret signifikant sammenlignet med VRd alene. Det er overraskende flotte resultater i gruppen af ikke-transplantationsegnede patienter, som jo generelt klarer sig noget dårligere end patienter, som tåler højdosis kemoterapi med stamcellestøtte,” siger Charlotte Toftmann Hansen, overlæge på Hæmatologisk Afdeling ved Odense Universitetshospital.
Transplantation, også kaldet stamcelletransplantation, er en behandling, hvor patientens syge knoglemarv erstattes med sund knoglemarv fra en donor. Det kan være meget effektivt, men det er en intensiv behandling, der kræver, at patienten er i god fysisk form. Mange ældre patienter eller dem med andre helbredsproblemer kan ikke tåle denne behandling. Derfor er det vigtigt at finde effektive alternativer, som kan hjælpe disse patienter, og det er her, at kombinationen med isatuximab viser sig at være en stor fordel.
Blandt myelomatoselæger har der ifølge Charlotte Toftmann Hansen været bred enighed om, at daratumumab kombineret med lenalidomid og dexamethason er den bedste behandling til de ikke-transplantationsegnede patienter. Men resultaterne i IMROZ viser, at lægerne nu har fået en kombination, som overgår den.
Danske patienter har i øvrigt heller ikke adgang til daratumumab kombineret med lenalidomid og dexamethason. I januar 2023 vurderede Medicinrådet for første gang kombinationen, men fandt ikke, at det var dokumenteret, at den var bedre end de nuværende førstevalgbehandlinger. Derfor anbefalede de ikke behandlingen. Denne anbefaling blev revurderet i januar 2024, men rådet ændrede ikke deres beslutning.
Meget flotte data
Hvis vi dykker ned i undersøgelsen IMROZ, så omfattede den 446 patienter med nydiagnosticeret myelomatose, som ikke kunne få transplantation på grund af alder eller andre helbredsproblemer. De blev delt i to grupper: 265 fik isatuximab plus VRd (en kombination af tre andre lægemidler), og 181 fik kun VRd. Man undersøgte især, hvor længe patienterne kunne leve uden at sygdommen blev værre (kaldet progressionsfri overlevelse, PFS).
Ved afslutningen var 47,2 procent af patienterne, der fik isatuximab, stadig i behandling, sammenlignet med 24,3 procent af dem, der kun fik VRd. PFS anslås til omkring 90 måneder for isatuximab-gruppen. Undersøgelsen viste, at 74,7 procent af patienterne, der fik isatuximab, opnåede en komplet respons (CR), hvor kræften ikke længere kunne måles, sammenlignet med 64,1 procent af dem, der kun fik VRd. Blandt dem med komplet respons havde 55,5 procent af patienterne i isatuximab-gruppen ingen målbare kræftceller tilbage, mens det kun var 40,9 procent i VRd-gruppen. Desuden forblev 46,8 procent af de patienter i isatuximab-gruppen, der ikke havde målbare kræftceller, fri for kræft i mindst 12 måneder, sammenlignet med 24,3 procent i VRd-gruppen.
”Effektdata er enormt flotte i begge arme i IMROZ – også for patienterne i kontrolarmen. Hvis vi ser på SWOG S0777-studiet, der ligesom IMROZ har en VRd-arm, så er PFS kun 41 måneder op imod de godt 53 måneder, vi ser i IMROZ. Det er et helt års forskel i PFS. Det er overraskende – især fordi patienterne i SWOG var yngre end patienterne i IMROZ,” siger Charlotte Toftmann Hansen.
En tung behandling
Det er nærliggende at antage, at et potent firestofsregime til de ældste og skrøbeligste myelomatosepatienter vil være behæftet med mange – måske også for mange – bivirkninger. Men det er umiddelbart ikke tilfældet, siger Charlotte Toftmann Hansen.
”Der er en stor andel af patienterne, som får bivirkninger til behandlingen, og en betydelig del får også grad 3-bivirkninger, når isatuximab lægges oven i VRd. Det er forventeligt. Men på den positive side ser vi ikke en særlig stor forskel i, hvor mange patienter som afbryder behandlingen i de to arme grundet bivirkninger. Det til trods for, at patienterne i isatuximab-armen generelt får behandling næsten to år længere end patienterne i kontrolarmen – og her er der faktisk færre patienter, som afbryder behandlingen.”
Data viser, at 91,6 procent af patienterne, der fik isatuximab, oplevede alvorlige bivirkninger, mens det gjaldt 84,0 procent af patienterne, der kun fik VRd. Meget alvorlige bivirkninger blev rapporteret hos 11 procent af patienterne i isatuximab-gruppen og hos 5,5 procent af patienterne i VRd-gruppen. Behandlingen blev stoppet på grund af bivirkninger hos 22,8 procent af patienterne, der fik isatuximab, og hos 26,0 procent af patienterne, der kun fik VRd.
”I Odense har vi inkluderet patienter i IMROZ, og jeg vil lyve, hvis jeg sagde, at det ikke var en tung behandling. Det er typisk patienter mellem 70 og 80 år, som har en del komorbiditet, og hvor vi ofte skeler til en reduceret udgave af VRd-regimet, hvor bortezomib ikke gives lige så hyppigt, som det er intenderet. Så vores patienter havde svært ved at komme igennem behandlingen, og vi så mange bivirkninger, der også i nogle tilfælde betød, at patienterne måtte stoppe behandlingen – men effekten var god,” siger Charlotte Toftmann Hansen.
Håber på anbefaling
Både isatuximab og daratumumab er såkaldte monoklonale antistoffer, der retter sig mod CD38-proteinet, som findes på overfladen af myelomatoseceller (en type kræftcelle). Ved at binde sig til CD38 hjælper disse lægemidler immunsystemet med at genkende og dræbe kræftcellerne.
IMROZ er det første store studie, der viser fordelene ved at tilføje et anti-CD38-antistof til den almindelige førstelinjebehandling for myelomatosepatienter, som ikke kan få en transplantation. Der er dog flere andre studier, der har vist, at denne tilgang også er lovende for yngre patienter, der kan tåle højdosis kemoterapi med stamcellestøtte.
Sidste år viste et stort studie kaldet PERSEUS, at tilføjelsen af daratumumab til den almindelige behandling markant forbedrede tiden uden sygdomsforværring (PFS). Det samme blev vist i et mindre studie kaldet GRIFFIN i efteråret 2023. Et andet stort studie, IsKia, har også understreget fordelene ved denne tilgang.
”Nu har vi efterhånden en del fase III-studier, som tydeligt viser, at tillæg af anti-CD38-antistoffer til standard frontlinjebehandling giver markant bedre responsrater, inklusiv flere komplette responser. Så vi læger, der behandler myelomatose, vil rigtig gerne have lov til at bruge de her kombinationer – vi tænker, at det er vejen frem. Men det kræver selvfølgelig, at Medicinrådet åbner op for det. Her er det naturligvis en fordel, at der efterhånden bliver mere konkurrence på markedet med isatuximab som en potent ny spiller,” siger Charlotte Toftmann Hansen.
”Daratumumab har den fordel, at det er et subkutant produkt, som gives én gang om måneden. Det er så let at administrere, at patienterne selv kan få det med hjem. Isatuximab er omvendt et IV-produkt, som skal gives hver 14. dag på hospitalet. Det er noget mere besværligt og kræver en ledig seng og tilstedeværelse af en sygeplejerske. Men hvis prisen på isatuximab er den rigtige, så kan det ikke udelukkes, at det bliver den vej vi kommer til at gå i Danmark.
Denne artikel er en omskrevet version af artikel bragt på Hæmatologisk Tidsskrift:
Overlæge om IMROZ: Vi har aldrig før set så flot respons i ikke-transplantationsegnet myelomatose