Overlæge: Medicinrådets anbefaling kan føre til, at flere bliver kureret for lungekræft

Medicinrådet har netop besluttet at anbefale lægemidlet Opdivo (nivolumab) i kombination med kemoterapi til behandling af ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) før selve kræftoperationen. Det er første gang, Medicinrådet anbefaler immunterapi til behandling af NSCLC før operation.

Indtil nu har en mindre gruppe patienter med NSCLC fået tilbudt neoadjuverende (før operation) kemoterapi, men på baggrund af data fra fase III-forsøget CheckMate-816 vurderer Medicinrådet, at tillæg af nivolumab til kemoterapi som neoadjuverende behandling udskyder tiden til tilbagefald og øger patienternes overlevelse sammenlignet med kemoterapi alene.

Nivolumab er en såkaldt PD-1-hæmmer, som hjælper immunsystemet med at genkende og bekæmpe kræftceller ved at blokere protein PD-1, der normalt forhindrer immunsystemet i at angribe.

Mere specifikt er det patienter med NSCLC i et tidligt til mellemstadie (stadium II til IIIA). Disse patienter skal også have en høj risiko for tilbagefald, og deres kræftceller skal vise proteinet PD-L1 i mindst én procent af cellerne.

”Lungekræftoverlevelsen kan blive bedre, så det er godt, at vi får flere behandlingsmuligheder. Anbefalingen af neoadjuverende immunterapi i kombination med kemoterapi betyder, at vi forhåbentlig kan tilbyde flere patienter kurativ (helbrede, red.) behandling,” siger overlæge Azza Khalil fra Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital.

Ikke-operable bliver operable

Med Medicinrådets anbefaling er der udsigt til, at flere patienter kan tilbydes operation, vurderer Azza Khalil.

”Håbet er, at flere af de patienter, som vi indtil nu har anset for ikke-operable, kan blive operable ved hjælp af neoadjuverende immunterapi. Studieresultaterne har været gode, men deltagerne er meget selekterede, så det bliver interessant at se, om resultaterne kan overføres til real world data. Jeg vil anbefale både onkologer og kirurger at lave en nøjagtig prospektiv registrering af data i forhold til operabilitet, toksicitet og livskvalitet,” siger Azza Khalil.

I Danmark er der tradition for at give adjuverende onkologisk behandling efter operation for lungekræft, mens neoadjuverende behandling – altså behandling før operation – hører til sjældenhederne. Af Dansk Lunge Cancer Gruppes seneste årsrapport fremgår det, at kun 48 ud af i alt 1.259 opererede patienter fik neoadjuverende behandling i 2022. Det svarer til 3,8 procent.

Det er denne lille gruppe af patienter, som nu har udsigt til at få en mere potent neoadjuverende behandling med tillæg af immunterapi. Og formentlig vil gruppen af patienter, som kandiderer til neoadjuverende behandling, nu vokse i kraft af, at behandlingen er mere effektiv.

”Neoadjuverende kemoterapi er ikke specielt effektivt, og alternativet har været kurativt intenderet kemostråleterapi, som ikke altid er særlig effektivt. Når vi nu kan give en mere effektiv neoadjuverende behandling, vil vi nok være tilbøjelige til at tilbyde den til flere patienter, fordi vi har udsigt til at kunne gøre dem operable,” siger Azza Khalil.

Hun nævner som eksempel, at man tidligere har opereret patienter med single-station N2-sygdom, men at den praksis er ophørt grundet dårlige resultater. Med en mere potent neoadjuverende behandling er det muligt, at man nu igen vil forsøge at operere disse patienter.

Azza Khalil forudser også, at Medicinrådets anbefaling vil have indflydelse på de møder, hvor læger diskuterer og planlægger behandling af patienter, kendt som MDT-konferencer (MDT står for Multidisciplinært Team).

”Vi er nødt at vurdere en ny kategori af patienter, som kan være potentielt operable. Vi skal  forholde os til operabilitet på en ny måde, og det skal vi onkologer gøre i samarbejde med kirurgerne og andre medlemmer af MDT. Samtidig vil vi skulle drøfte patienterne to gange, både før og efter den neoadjuverende behandling,” siger hun.

Op til 180 årlige kandidater

Medicinrådet vurderer, at der med nuværende praksis årligt er cirka 24-30 patienter, som vil være kandidater til neoadjuverende behandling med nivolumab. Rådet vurderer dog også, at 160-180 patienter med tidlig NSCLC årligt er potentielle kandidater til behandlingen, forudsat at praksis ændres fra adjuverende til neoadjuverende behandling, og at langt flere patienter med sygdom i stadie IIIA behandles kirurgisk frem for med kurativt intenderet kemoradioterapi.

Anbefalingen er baseret på resultaterne fra det store forskningsstudie CheckMate-816. Dette studie undersøgte, hvor effektiv og sikker en behandling med immunterapien nivolumab plus kemoterapi er sammenlignet med kun kemoterapi til patienter med NSCLC i et tidligt til mellemstadie (stadium IB-IIIA). Det interessante ved dette studie var, at det inkluderede patienter uanset deres PD-L1-status, en markør ofte brugt til at vurdere kræft. Patienterne skulle have en kræft, som kunne opereres.

Forskerne kiggede på flere vigtige faktorer for at bedømme behandlingens effektivitet: hvor længe patienterne levede uden at deres sygdom forværredes (eventfri overlevelse, EFS), hvor mange der opnåede fuldstændig forsvinden af kræft efter behandling (patologisk komplet respons, pCR), den samlede overlevelsestid (OS), og tiden indtil enten død eller spredning af kræft til fjerne dele af kroppen (TTDM).

Resultaterne viste, at i gruppen af patienter med stadium II-IIIA NSCLC og PD-L1-niveau på én procent eller højere, var der færre tilfælde af sygdomsforværring eller død (events) i gruppen, der fik nivolumab plus kemoterapi, sammenlignet med dem, der kun fik kemoterapi. Der var også færre dødsfald i gruppen, der fik nivolumab plus kemoterapi. Desuden opnåede en større andel af patienterne i nivolumab-gruppen en fuldstændig forsvinden af kræft sammenlignet med dem, der kun fik kemoterapi.