Dashboard fra Lancet.

Coronabloggen: 1.114 forskningsprojekter i gang - hvem kommer først med effektiv behandling?

BLOG. Lige nu er der anmeldt 1.114 kliniske studier af behandling mod COVID-19. Christian Heibøll-Nielsen opsummerer her de store linser i forsøgene.

Christian Heebøll-Nielsen er farmaceut og har erfaring fra både undervisning og forskning på universitetet og fra en karriere indenfor markedsføring i både healthcare industrien og på reklamebureauer.

For tiden er han selvstændig konsultent og rådgiver firmaer med markedsføring indenfor life-science.

Han er 48 år gammel og gift med Annette, der er intensivsygeplejerske.  

Der forskes som bekendt på livet løs for at finde gode behandlinger af COVID-19, og det sker i et tempo som aldrig før set. Og hvis vi kan finde effektiv behandling af sygdommen, så færre dør, vil det være en game changer.

I skrivende stund er der anmeldt 1.114 kliniske studier af COVID-19. Og så er et jo let at miste overblikket. Men lad os tage et kig på, både hvad vi allerede nu har fået rapporteret, og hvad der i øvrigt er i gang af de mest lovende studier.

Af de 1.114 studier kan vi hurtigt reducere lidt i antallet. Hvis vi koncentrerer os om såkaldte fase 2-4 studier – altså studier, hvor vi reelt begynder at kigge på effekten, og på studier, der enten er gennemførte eller i gang med at rekruttere, kommer vi ned på 297 studier. Og så begynder det jo at blive mere overskueligt. Og heldigvis har the Lancet lavet et dashboard, der kan hjælpe med overskueligheden.

Forskellige behandlingsmål

Vi kan også gruppere forsøgene lidt i forholdt til, hvad behandlingen retter sig imod. Og så bliver det straks endnu mere overskueligt. Så helt grundlæggende kigger vi på vacciner, antivirale behandlinger, behandlinger der påvirker immunforsvaret, behandling med plasma, behandling med stamceller, forsøg med hydroklorokin og andre gigtmidler og forsøg, der skal modvirke ARDS – acute repiratory distress syndrome.

De fleste af disse fase 2-4 forsøg er af gode grunde med gamle kendte lægemidler. Helt nye lægemidler må i sagens natur starte tidligere. Og her finder vi bl.a. forsøg med rekombinant ACE2 og også forsøg med behandling med angiotensin 1-7, som er det ACE2 omdanner angiotensin 1 til. Og selvom de sidste er meget interessante, er det nok dem, der er længst fra at blive til virkelighed. Til gengæld kan de på den lange bane komme til at spille en stor rolle, og også potentielt ændre måden vi f.eks. behandler hypertension (forhøjet blodtryk) på. 

Gigtmidler

Men lad os kigge lidt nærmere på de forskellige grupper. Vi kan jo starte med gigtmedicin, der jo også inkluderer hydroklorkin, som vi jo tidligere har været omkring. Meget gigtmedicin sigter mod at modulere immunforsvaret. Rheumatoid arthrit er jo en immunologisk sygdom. Selvom hydroklorokin som sagt er et gigtmiddel, adskiller det sig lidt fra de øvrige i virkningsmekanismen og skulle måske hellere klassificeres som et antiviralt middel. Spekulationen er, at stoffet kan blokere virus RNA syntese og dermed hæmme reproduktionen. Siden vi sidst havde stoffet oppe at vende, er der kommet lidt flere studier frem, men stadig intet, der kan bevise en egentlig effekt.

De andre gigtmidler, der kigges på, har en anden mulig virkningsmekanisme, som er mere forbundet til immunforsvaret. Et stof, der ofte bruges sammen med hydroklorokin, er azitromycin. Stoffet er et makrolidantibiotikum, der har vist sig også at have visse antivirale egenskaber. Vi er stadig ikke helt klar over hvorfor. Men azitromycin har i øvrigt også vist sig effektiv i behandlingen af ARDS, når der ikke er tale om COVID19. 

Antivirale midler

Af de antivirale lægemidler er det i øvrigt stoffet remdesivir, der har tiltrukket sig størst opmærksomhed. For nyligt kunne de amerikanske sundhedsmyndigheder helt atypisk fortælle om resultaterne af endnu ikke rapporterede kliniske afprøvninger. Remdesivir kunne her afkorte indlæggelsestiden med ca 30 procent. Sænkningen af dødelighed var ikke signifikant i studiet, og vi må afvente nye og større undersøgelser.

Remdesivir er egentlig udviklet til behandling af ebola. Den frygtede afrikanske sygdom, men var dog ikke særlig effektiv her. Men i COVID-19 er stoffet i stand til at blokere for RNA polymerase i virus og dermed virus replikation. Vi ved endnu ikke hvornår, det er bedst at give stoffet. Men den virale replikation er højest tidligt i forløbet, så man kunne spekulere i, om stoffet var bedst anvendt tidligt i sygdommen, og ikke først når patienterne er kommet på intensiv, hvor det er testet.

En anden type antivirale lægemidler er de såkaldte protease hæmmere, lopinavir og ritonavir. Det er lægemidler, der er udviklet til behandling af HIV. Teoretisk burde disse stoffer også kunne hæme den virale replikation. Men helt nye resultater har desværre skuffet[1]. I et nyligt afsluttet studie sås ingen forbedring i forhold til standard behandling.

At vi overhovedet prøver at behandle COVID-19 med lægemidler udviklet til HIV siger også noget om, hvor bredt vi egentlig søger. Alt skal prøves. Og af samme grund vil mange af forsøgene skuffe. Til gengæld er der netop kommet resultater fra et forsøg, hvor man har givet patienterne trippel terapi, hvor man udover lopinavir–ritonavir også har givet interferon-beta-1-b. Interferon er et lægemiddel, der bruges i behandlingen af multiple sclerose. Interferon har en langt række antiinflammatoriske egenskaber. I forsøget, som i parentes bemærket var et open-label fase 2 forsøg[2], kunne man vise, at trippel behandlingen nedsatte den såkaldte viral shedding. Det betyder med andre ord, at der går kortere tid til man kommer af med virus. Det er resultater, der virker meget lovende og måske kan tilbyde en tidlig behandling af COVID-19.

Hæmning af cytokinstormen

Tidligt i COVID-19-epidemien stod det klart, at den såkaldte cytokinstorm var et af de centrale problemer. Siden hen har vi lært mere om sygdommen, og i dag er der andre ting der bekymrer mindst ligeså meget. For eksempel hvordan sygdommen påvirker koagulationssystemet med øget risiko for tromber (blodpropper) til følge. Men det er stadig aktuelt at kigge på, om vi kan gøre noget for at afbøde cytokinstormen. En af de første ting, man prøvede, var kortikosteroider (binyrebarkhormon). Et andet gammelt velkendt lægemiddel, der blandt andet kan kontrollere inflammationen i traditionel ARDS. Der er flere forsøg i gang med steorider, men indtil nu har der ikke været et gennembrud, og effekten er fortsat uklar.

Mere lovende ser det ud, når vi kigger på mere målrettet hæmning af cytokinstormen. Et eksempel er lægemidlet tocilizumab, der også bruges til behandling af rhematoid arthrit. Stoffet er en såkaldt interleukin-6 (IL-6) antagonist. COVID-19 patienter har stærkt forøgede niveauer af IL-6, der er et vigtigt signalstof i det immunologiske respons og er mistænkt for at medvirke til at fremkalde cytokinstormen. Og har i øvrigt en lang række uønskede konsekvenser. Der er i dag lovende afprøvninger i gang med tocilizumab, og foreløbige rapporter tyder på en vis effekt. Men endnu er intet publiceret.

Med i Danmark

Vi er i øvrigt godt involverede i de forskellige afprøvninger i Danmark. Men vi har nu det samme problem, som man oplever mange steder. Der er simpelthen ikke længere nok patienter til at gennemføre forsøgene. Det er et paradoksalt problem. For det er jo godt, at der er færre, der lider med sygdommen, men det betyder også, at vi ikke vil være ligeså godt rustede til at modstå næste bølge.

I må have beskrivelsen af både vaccineforsøg og forsøg med behandlig med blodplasma til gode. Særligt det sidste er ellers ganske lovende.

  1. Cao B, Wang Y, Wen D, et al (2020) A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med 382:1787–1799
  2. Shalhoub S (2020) Interferon beta-1b for COVID-19. Lancet. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31101-6







 

Nyeste tal og nyheder om corona:

Tags: corona, coronablog

Like eller del denne artikel