Torben Riis Rasmussen mener, at lavdosis CT kan være udmærket. Som værktøj i forbindelse med organiseret og struktureret screening. Ellers ikke i forbindelse med lungekræft.

Det går den faglige krig om lavdosis-CT ud på

"Om vi nogensinde bliver enige? Nej, det kan jeg godt være bekymret for, at vi ikke gør."

Overlæge Torben Riis Rasmussen er formand for det nationale selskab for lungekræft, kaldet Dansk Lunge Cancer Gruppe, og han taler om de to fraktioner blandt fagfolk, som findes i holdningen til lavdosis-CT - og hvordan det skal bruges til i lungekræftdiagnostikken.

Sagen kort

Ledende overlæge på Diagnostisk Center i Silkeborg, Ulrich Fredberg, blev 28. april fyret af ledelsen på Hospitalsenheden Midt.

Årsagen er en strid om undersøgelser med lavdosis-CT-skanninger af patienter.

Silkeborg har siden 2015 tilbudt praktiserende læger lavdosis-CT-skanninger af de af deres patienter, som har haft diffuse symptomer fra brystkassen. På den måde har de fundet mange patienter med lungekræft i et meget tidligt stadie, hvilket øger overlevelseschancerne.

Ifølge retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen fra 1. april 2019 skal alle patienter med den mindste risiko for lungekræft dog havde en diagnostisk undersøgelse med fulddosis CT. 

Ledelsen i Hospitalsenheden Midt mener, at Ulrich Fredberg har brudt retningslinjerne ved at fortsætte tilbudet om lavdosis-CT og vil genindkalde  93 patienter fra Silkeborg, som de mener burde have haft fulddosis CT.

Ulrich Fredberg mener, han er blevet fyret, fordi han er kritisk over for ledelsen, og at anklagen er fagligt forkert.

Lavdosis CT kan medføre falsk positive – altså at der rejses mistanke om lungekræft, men yderligere undersøgelser viser, at dette ikke er korrekt. Patienter kan også erklæres fejlagtigt raske efter lavdosis-CT, fordi lungecanceren i få tilfælde ikke kan ses.

Men lavdosis CT er også billigere end fuld CT-skanning. Der bruges mindre stråledosis og risikoen for at inducere kræft mindskes. Man undgår kontrastvæske. Og det er bedre til at vise kræft end røntgen.

Selv mener Torben Riis Rasmussen, at lavdosis CT kan være udmærket. Som værktøj i forbindelse med organiseret og struktureret screening. Ellers ikke i forbindelse med lungekræft.

Indirekte har han og bestyrelsen i Dansk Lunge Cancer Gruppe været med til at give ledende overlæge på Diagnostisk Center i Silkeborg, Ulrich Fredberg, fyresedlen.

Det er nemlig en udtalelse, som bestyrelsen i Dansk Lunge Cancer Gruppe kom med i december 2019, som ledelsen ved Regionsenheden Midt har givet som anledning og årsag, da de skulle retfærdiggøre Ulrich Fredbergs fyring.

Som hospitalsdirektør Thomas Balle Kristensen sagde til Sundhedspolitisk Tidsskrift 30. april:

“Vi reagerede efter, at bestyrelsen i Dansk Lungecancer Gruppe i december 2019 udtalte kritik af tilbuddet i Silkeborg. Indtil da troede vi, at det foregik efter Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Vi troede også, at der var forskningsresultater på vej.”

Strid om tal

I udtalelsen fra Dansk Lunge Cancer Gruppe står der som det første:

"Bestyrelsen for Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG) har på sit bestyrelsesmøde d. 11. dec. 2019 diskuteret den høje andel patienter diagnosticeret med lungekræft i tidligt stadie på Silkeborg Sygehus i de seneste par år. Dette er naturligvis i udgangspunkt en positiv og vigtig udvikling. Men samtidig må man notere sig, at antallet af patienter diagnosticeret med lungekræft i højt stadie på Silkeborg Sygehus ikke er faldet. Dvs. at man har fundet et ekstra antal patienter med lungekræft i lavt stadie, uden at man samtidig har fået reduceret antallet af patienter med lungekræft i højt stadie."

Andelen af patienter er altså gået ned, men bestyrelsen i Dansk Lunge Cancer Gruppe mener, at antallet er stort set det samme.

Men er de det? Lad os lige se på tallene, som alle er hentet fra de enkelte årsrapporter i årene 2012-2018 fra Dansk Lunge Cancer Gruppe:

  • 2018: 104 patienter med lungekræft fundet i Silkeborg - 40,4 procent af dem fundet i sent stadie, stadie IIIB-IVB, det svarer til 42 patienter.
  • 2017: 115 patienter - 38.3 procent af dem fundet i stadie IIIB-IVB, det svarer til 44 patienter
  • 2016: 84 patienter - 32,1 procent af dem fundet i stadie IIIB-IVB, det svarer til 27 patienter
  • 2015: 87 patienter - 52,9 procent af dem fundet i stadie IIIB-IVB, det svarer til 46 patienter
  • 2014: 93 patienter - 60,2 procent af dem fundet i stadie IIIB-IVB, det svarer til 56 patienter
  • 2013: 69 patienter - 52,2 procent af dem fundet i stadie IIIB-IVB, det svarer til 36 patienter
  • 2012: 78 patienter - 55,1 procent af dem fundet i stadie IIIB-IVB, det svarer til 43 patienter

I 2015, da Silkeborg indførte lavdosis-ct var der altså 46 patienter, fundet i sent stadie. Og siden har tallet været 27, 44 og 42.

Sundhedspolitisk Tidsskrift: Men er det ikke små tal at udlede noget af? Der er høj statistisk usikkerhed?

Torben Riis Rasmussen. "Ja, det er små tal. Vi har ikke foretaget statistiske beregninger på tallene, men blot set, at de ligger på samme niveau som tidligere år."

Ulrich Fredberg afviser, at antallet af patienter diagnosticeret med lungekræft i højt stadie på Silkeborg Sygehus ikke er faldet.

"Der er højsignifikant flere i de tidlige stadier og højsignifikant færre i de sene stadier," siger han.

"Tallene er så små, at tager man dem år fra år, er de forbundet med for høj usikkerhed. Vi har i en analyse derfor lagt tallene sammen for de tre år før og de tre år efter, at lavdosis ct blev indført i Silkeborg. Der ser man en højsignifikant forskel," siger han.

Tallene i de tre år før indførsel af lavdosis-CT i Silkeborg - 2012, 2013 og 2014 - giver i alt 135 patienter, som er fundet på fremskredent stadie. Tallene i de tre år efter - 2016, 2017 og 2018 - giver i alt 113 patienter, som er fundet på fremskredent stadie. Altså 22 færre end i årene før.

De seneste nye tal for hospitalernes diagnostik af lungekræftpatienter. De viser bl.a., at 38,5 pct. af de lungekræftpatienter, der i 2018 blev henvist til radiologisk undersøgelse på Silkeborg Sygehus, fik stillet diagnosen allerede i stadie 1 af sygdommen. På landsplan var det tilfældet for 20,6 pct. af lungekræftpatienterne. Tabel fra Dansk Lunge Cancer Register, Indikatorrapport til National årsrapport 2018.

Strid om dødelighed og forskning

En af de største fortalere for modellen fra Diagnostisk Center, også kaldet Silkeborg-modellen, er professor i almen medicin, Frede Olesen.

28. april sagde han til Sundhedspolitisk Tidsskrift: ”I Silkeborg har man en tidlig og god diagnostisk af lungekræft. De ligger i top internationalt og er også langt bedre end andre på landsplan. Havde man overført modellen fra Silkeborg til hele landet, så taler vi om flere hundrede menneskeliv, som kunne være blevet sparet,” siger han.

Men Torben Riis Rasmussen mener ikke, at lavdosis-CT brugt på den måde, som man har brugt den i Silkeborg, nødvendigvis kommer til at påvirke dødeligheden.

"Med de nye retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen fra 2019 skal man også ved lav risiko for lungekræft henvise til fulddosis CT med konstrast. Hvis lægen ikke mener, at der er risiko for kræft og ordinerer lavdosis-CT, så er der tale om så lille en risiko for at finde lungekræft, at vi taler om screening. Og forskning viser, at vilkårlig screening for lungekræft med lavdosis-CT fører til fund af flere tilfælde af lungekræft i tidligt stadie, men at det bestemt ikke altid har ført til det ønskede fald i antal sene stadier og fald i den screenede befolknings dødelighed. Det gør det derimod, hvis man bruger lav-dosis CT systematiseret og organiseret som screeningsmulighed. Det har effekt, viser forskning - senest NELSON-studiet," siger han.

"Du kan sammenligne det med medicin. Her gælder det om at finde den rigtige patient at give medicinen til og derefter at give patienten den rigtige dosis af medicinen. Man får ikke noget ud af at ordinere tilfældigt. Strategi og ikke metode er det vigtigste," siger han.

Dansk Lunge Cancer Gruppe arbejder derfor lige nu på at definere en strategi for, hvordan screening for lungekræft med lavdosis-CT bedst kan indføres i Danmark, oplyser han.

Sundhedspolitisk Tidsskrift: Det er svært at forstå, at Silkeborg-modellen ikke skulle påvirke dødeligheden. For hvad med de mange patienter, som nu er fundet med lungekræft i et tidligt stadie i Silkeborg? De har vel større chance for at overleve sygdommen, fordi den er fundet tidligt?

Torben Riis Rasmussen: "Absolut, og når vi om nogen tid ser på overlevelsen for patienter diagnostiseret med lungekræft i Silkeborg, så forventer jeg da også, at de vil have bedre overlevelse end den gennemsnitlige danske lungekræftpatient. Det var også det, man så i de meget tidlige screeningstudier for lungecancer med CT, hvor man ikke havde sikret sig en kontrolgruppe af sammenlignelige individer, som ikke blev screenet med CT. Men ved senere screeningsstudier, hvor man havde sikret sig en sammenlignelig kontrolgruppe, viste det sig, at det ikke var så let at dokumentere en overlevelseseffekt af screening. Bl.a. gjorde det sig gældende for det danske screeningsstudie DLCST. Derfor bør man ikke bare på nationalt plan kaste sig ud i noget, som måske svarer til usystematisk screening, som i sidste ende ikke har den effekt, som man tror. Og derfor er det så vigtigt at få flere detaljer på bordet vedr. ”Silkeborg-modellen” for at kunne vurdere den reelle effekt af strategien bag ”Silkeborg-modellen” og vurdere, om den i effekt kan konkurrere med systematiseret screening efter modellen i NELSON-studiet," siger han.

Med detaljer mener han bl.a. køn, alder, hvor mange individer er blevet undersøgt, på hvilken indikation og hvor mange af de undersøgte, som fik påvist lungekræft.

Netop den forskning har Hospitalsenheden Midt og Region Midtjylland også efterlyst. Om det siger Ulrich Fredberg:

"Vores professor Peter Vedsted var den videnskabeligt ansvarlige, og der var planer om at starte “rigtige" videnskabelige projekter specielt i samarbejde med andre hospitaler, som ville have være nødvendigt for at få volumen nok."
 
Ulrich Fredberg mener, at kritikken af lavdosis-CT har været der fra dag 1 og ikke kun fra april 2019, hvor Sundhedsstyrelsens nye retningslinjer kom. I 2017 skrev koncerndirektør i Region Midtjylland, Ole Thomsen, f.eks. et læserbrev i Midtjyllands Avis og Jyllands-Posten om, at det var “nødvendigt med uvildige forskere”, hvilket mange opfattede som en kritik af Peter Vedsted.
 
For over to år siden sagde Peter Vedsted op og flyttede til Grønland.
 
"Det er forklaringen på, at vi ikke har været i stand til at producere yderligere forskning på dette nicheområde, da vi ikke havde nogle med Peter Vedsteds kompetencer inden for kræftforskning, der kunne indgå i udviklingen af nye projekter. Det tager desværre år at opbygge et sådan miljø. Vi har dog haft en yngre læge, der har holdt nogle foredrag også internationalt om lavdosis-CT, men langt fra så meget, som planen var med Vedsted ved roret," siger Ulrich Fredberg.

Strid om patientinformation

Striden mellem de to fraktioner blandt fagfolk handler endelig også om patientinformation.

I udtalelsen fra Dansk Lunge Cancer Gruppe hedder det:

"Hvis man ved mistanke om lungekræft henviser patienten til en undersøgelse, som er dårligere end den fagligt bedst begrundede og officielt anbefalede diagnostiske undersøgelse, så må man nødvendigvis inddrage patienten i denne beslutning. Med den anbefalede CT-skanning kan man udelukke kræft med nær 100% sikkerhed. Den samme sikkerhed for udelukkelse af kræft har man ikke efter en LD-CT (lavdosis CT, red.)."

Men denne formulering mener Torben Riis Rasmussen, at hvis patienterne i Silkeborg, som fik lavdosis CT, fik det som led i en videnskabelig undersøgelse af fordele og ulemper ved brug af LD-CT ift. lungekræft, så skulle de mundtligt og skriftligt være blevet informeret om fordele og ulemper og skrive under på en skriftlig samtykkeerklæring.

"Det har jeg ikke hørt er sket," siger han.

Også det afviser Ulrich Fredberg.

"Indførslen af lavdosis CT var ikke et protokolleret forskningsprojekt, der kræver godkendelse i f.eks. Videnskabsetisk Komite, og at patienterne derfor skrev under. Det var et såkaldt kvalitetsprojekt. Det betød, at vi på baggrund af erfaring og videnskabelig dokumentation besluttede at udskifte den forældede røntgen med en nyere og langt bedre lavdosis CT af lungerne. Det kræver ikke godkendelse, og kvalitetsforbedringer sker heldigvis mange steder næsten dagligt i forskellig målestok. Ved at gøre dette fandt vi 2,5 procent lungekræft i den gruppe, som ville have fået røntgen, og det er alene det, hele sagen drejer sig om," siger han.

Nu er tilbuddet med lavdosis CT i Silkeborg til patienter med "mistanke om lungekræft på grund af ikke-specifikke, vage symptomer, rygning, mv., hvor henvisningskriteriet til lungekræftpakken ikke er opfyldt" blevet stoppet af regionen, og Ulrich Fredberg er fyret.

Spørgsmålet er, om diskussion for og imod lavdosis CT til patienter med beskeden risiko for kræft er stoppet af den grund.

 

Relaterede artikler

Tags: Fredberg-sagen

Like eller del denne artikel