"Vi skal sikre, at journalen bliver brugt fornuftigt, og at der ikke bruges tid på at ”overdokumentere”, så der går kostbar tid fra patientbehandlingen," siger Magnus Heunicke.

Minister: Det skal være slut med at sundhedspersoner bruger tid på at overdokumentere

Det skal være slut med, at læger, sygeplejersker og andre sundhedspersoner bruger kostbar tid på at skrive oplysninger i journalen, som ikke er relevante eller nødvendige – blot for at sikre deres egen ryg, hvis noget skulle gå galt. Det er formålet med den rapport, som en arbejdsgruppe nu har afleveret til sundhedsminister Magnus Heunicke (Soc.)

Rapporten indeholder 21 konkrete forslag og anbefalinger til en præcisering og forenkling af journalføringsreglerne.

Arbejdsgruppen blev nedsat sidste år i kølvandet på den meget omtalte Svendborgsag, hvor en yngre læge i Landsretten blev kendt skyldig i grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed i behandlingen af en patient. Sagen endte med en frifindelse af lægen i Højesteret, men sagen satte gang i en omfattende debat om blandt andet lægers retssikkerhed og praksis for brugen af journaler.

Implement har interviewet en række sundhedspersoner til brug for arbejdsgruppen, og en af lægerne siger således: "Man dokumenterer for meget for at holde ryggen fri – for meget forstået som unødvendigt i forhold til den kliniske anvendelse.” 

Magnus Heunicke er enig i, at der dokumenteres for meget og for unødvendigt.

”Alle er enige om, at journalen udgør et vigtigt arbejdsredskab for lægerne og for de sygeplejersker og andre sundhedspersoner, der er involveret i patientbehandlingen. Men vi skal sikre, at journalen bliver brugt fornuftigt, og at der ikke bruges tid på at ”overdokumentere”, så der går kostbar tid fra patientbehandlingen. Derfor er det positivt, at arbejdsgruppen har haft så stort fokus på at identificere og præcisere de uklare dokumentationskrav, som kan være medvirkende årsag til, at der sker dokumentation i videre omfang end nødvendigt,” siger Magnus Heunicke.

I arbejdsgruppens arbejde har der desuden endvidere været fokus på at identificere unødvendige dokumentationskrav. Der har dog tegnet sig et billede af, at de krav om dokumentation i journalen, sundhedspersoner møder i deres hverdag, ikke alle udspringer af journalføringsreglerne, men også er lokalt bestemt. I interviews fortæller sundhedspersoner, at primært får deres viden om journalføring på arbejdspladsen i form af lokale retningslinjer, sidemandsoplæring, oplæringsprogram i egen organisation og også fra grunduddannelsen. Ca. hver tredje siger, at de faktisk ikke kender journalføringsbekendtgørelsen særligt godt. Og kun syv procent orienterer sig i den.

I et interview med Implement siger en tandlæge f.eks.: "Hvis man efterlever det, der står i bekendtgørelsen i yderste instans, så kommer man ikke til at kunne finde det relevante i patientjournalen. Så hvis man kan følger det, der står i bekendtgørelsen 100 pct., så bliver det rigidt."

Arbejdsgruppens arbejde er mundet ud i en række konkrete forslag til ændringer i reglerne og fem overordnede anbefalinger. De er blevet til efter en møderække mellem gruppens medlemmer, som blandt andre tæller repræsentanter for Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd, Danske Regioner, KL og en lang række andre faglige organisationer.

”Første vigtige skridt er taget nu, hvor jeg står med arbejdsgruppens forslag og anbefalinger. Herfra vil jeg sætte gang i den proces, der skal sørge for at få dem omsat til virkelighed, men der skal samtidig også ske noget ude lokalt på afdelingerne og i klinikker, for arbejdet viser, at mange unødvendige dokumentationskrav opstilles ude på de enkelte arbejdspladser,” siger Magnus Heunicke.

Arbejdsgruppen er ét blandt i alt otte konkrete initiativer, som blev sat i søen som opfølgning på Svendborgsagen. De otte initiativer, der var samlet i den såkaldte Tillidspakke, har tilsammen til formål at styrke retssikkerheden for sundhedspersoner og genopbygge tilliden mellem sundhedspersonale og tilsynsmyndighederne, som led et alvorligt knæk på baggrund af sagen.

Sundhedsministeren vil nu bede Styrelsen for Patientsikkerhed om i samarbejde med relevante parter at gå videre med den konkrete udmøntning af arbejdsgruppens forslag.

Arbejdsgruppen har bestået af repræsentanter udpeget af Lægeforeningen, Yngre Læger, PLO, FAS, Dansk Sygeplejeråd, Tandlægeforeningen, Danske Regioner, KL, Danske Patienter, Ældre Sagen, FOA, Styrelsen for Patientsikkerhed samt Sundheds- og Ældreministeriet.

Lægeforeningen: Et skridt på vejen

Lægeforeningens repræsentant i arbejdsgruppen, Christina Frøslev-Friis, der også er medlem af Lægeforeningens bestyrelse.forventer, at der på længere sigt kommer tydligere regler, bedre vejledning og forhåbentlig bedre retssikkerhed for læger ud af arbejdet, men understreger, at der stadig er masser at tage fat på.

”Det er et skridt på vejen med genopretning af tilliden, men der er stadig meget langt til mål. Et af de punkter, vi lægger stor vægt på, er den manglende lige retssikkerhed mellem rådgivende læge og den læge, der søger rådgivning. Det er kun den læge, der søger rådgivning, der skal journalføre. Det efterlader den rådgivende læge i en helt uacceptabel situation, hvis så rådene ikke bliver journalført, og der opstår en klage- eller tilsynssag. Det er der et påtrængende behov for at få rettet op på. Det dilemma kan alene løses gennem den praksis, der anlægges i sådanne sager. Dobbelt journalføring er ikke en del af løsningen. Det problem vil vi tage med i det videre arbejde med udmøntningen af reglerne,” siger Christina Frøslev-Friis. 

”Derudover må det ikke være sådan, at et IT-system spænder ben for en nem og smidig journalføring. Derfor har vi foreslået, at der i regionerne skal laves et IT-review af systemernes brugervenlighed. På den måde kan vi afdække, om journalføringen kan gøres enklere, hurtigere og bedre,” understreger Christina Frøslev-Friis.

Hun peger på, at det er væsentligt for genopretningen af lægernes tillid, at de nye journalføringsregler snart er klar. Samt at de øvrige tiltag i tillidspakken udmøntes herunder evaluering af strammerpakken, samt etablering af et ankenævn. STPS håndtering af tilsyn og klagesager er fortsat den største barriere for etablering af gensidig tillid.

”Det har været en lang proces. Det er mere end halvandet år siden, den daværende sundhedsminister kom med den såkaldte tillidspakke. Derfor mener vi, at de nye regler og vejledninger skal være klar om senest et halvt år. Det må sundhedsministeriet prioritere. Samtidig er det påkrævet, at regionerne tager deres ansvar alvorligt og sørger for at uddanne sundhedspersoner i de nye regler,” siger hun.

 

 


Forslagene fra arbejdsgruppen

1. Der skal fortsat være en overordnet journalføringsbekendtgørelse, som skal være gældende for alle autoriserede faggrupper, og som skal opstille grundkrav for journalføringen. Bekendtgørelsen skal suppleres med sektorspecifikke vejledninger inden for de største sektorer i sundhedsvæsenet af hensyn til at give relevant og målrettet vejledning, som tager afsæt i de enkelte faggruppers og sektorers særlige rammer og praktiske behov.

2. Det skal i formålsbestemmelsen præciseres, at journalen primært er et arbejdsredskab for de sundhedspersoner, der er involveret i behandlingen af en patient. Arbejdsgruppen er opmærksom på, at journalen også er vigtig i andre sammenhænge, f.eks. i klage-, tilsyns- og erstatningssager. Danske Patienter og Ældre Sagen har anbefalet, at det skal afspejles i en fremtidig formålsbestemmelse, at journalen også har til formål at give patienten og eventuelt pårørende adgang til information om behandlingen samt understøtte patientens mulighed for inddragelse og varetagelse af dennes interesser.


3. Kravene til journalens indhold skal fremadrettet beskrives på et overordnet niveau, der kan omfatte alle sektorer og faggrupper. Det betyder, at visse af de indholdsmæssige emner, som kun er relevante for specifikke faggrupper eller bestemte sektorer, kan flyttes til sektorspecifikke vejledninger.


4. Bekendtgørelsen skal være overskuelig, og opdelingen mellem det individuelle og det organisatorisk ansvar skal tydeliggøres - enten gennem en ændring af bekendtgørelsens strukturelle opbygning eller gennem en udskillelse af reglerne om opbevaring samt om videregivelse og indhentelse til en selvstændig bekendtgørelse.


5. Det skal præciseres, at materiale modtaget fra patienten skal indgå i journalen, i det omfang det er relevant og nødvendigt for behandlingen. I den forbindelse skal driftsherrens ansvar for at sikre de nødvendige procedurer for håndtering og sortering af materialet afklares og præciseres.


6. Der skal ske en præcisering af ledelsesansvaret for at sikre rammerne for nødvendig og relevant journalføring, bl.a. gennem instrukser, i det omfang det er relevant.


7. Arbejdsgruppen anbefaler, at det af fremtidige regler fremgår, at det – hvor dette følger af den almindelige arbejdstilrettelæggelse på et behandlingssted – er ledelsens ansvar ved instrukser at fastlægge rammer for at sikre, at der sker journalføring i overensstemmelse med lovgivningen, og at det relevante personale har de fornødne kompetencer til at journalføre.


Arbejdsgruppen anbefaler desuden, at det i kommende regler fastsættes, at autoriserede sundhedspersoner ikke har pligt til at kontrollere andre autoriserede sundhedspersoners journalføring. Det vil indebære, at den autoriserede sundhedsperson, der journalfører på vegne af en anden autoriseret sundhedsperson, vil have ansvaret for journalføringen.


8. Det skal præciseres, hvor og hvornår der skal føres patientjournal, og der skal indarbejdes en udtrykkelig undtagelse til journalføringspligten, når en sundhedsperson yder akut førstehjælp som tilfældigt tilstedeværende. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at en del situationer i forbindelse med frivilligt arbejde i praksis vil falde inden for undtagelsen om akut hjælp.
Det skal desuden ved frivilligt arbejde præciseres, om det er arrangørens eller den enkelte sundhedspersons ansvar, at der er mulighed for at journalføre i overensstemmelse med lovgivningen, og efterfølgende at journalnotaterne kan opbevares korrekt.

9. Det skal præciseres, hvornår en sundhedsperson, som anvender teknisk bistand til journalføring, har pligt til at efterkontrollere journalnotatet.
Det skal desuden præciseres, at ledelsen har ansvaret for at stille klare rammer for, hvornår en person, som yder teknisk bistand til en journalføringspligtig sundhedsperson, skal kontakte sundhedspersonen ved tvivl om forståelsen eller rigtigheden af diktatet.


10. Kravene til identifikation af deltagende sundhedspersoner skal lettes, så det fremadrettet vil være tilstrækkeligt at registrere sundhedspersonens initialer, forudsat at behandlingsstedet til enhver tid inden for journalens opbevaringsperiode kan identificere de enkelte sundhedspersoner på baggrund af initialerne.


11. Det skal præciseres, at enhver behandling af en patient skal journalføres, herunder også behandling, der sker som led i forskning.


12. Relevans- og nødvendighedskriteriet skal fremhæves yderligere i bekendtgørelsen ved at ændre på den strukturelle opbygning af bestemmelsen. Det skal desuden præciseres, at der ved vurderingen af, om en oplysning må anses for at være relevant og nødvendig, skal tages udgangspunkt i den aktuelle situation og den viden, som sundhedspersonen havde på tidspunktet for den behandling, der journalføres.


13. Det skal præciseres, hvornår og hvordan der kan ske sortering og resumering af undersøgelsesresultater og andre dokumenter.


14. Allerede eksisterende vejledninger, herunder vejledning om tandlægers journalføring og vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, skal i fornødent omfang revideres, så de stemmer overens med arbejdsgruppens anbefalinger.


15. Det skal fremgå udtrykkeligt af bekendtgørelsen, at brug af standardfraser m.v. er tilladt, men at adgangen til at bruge disse forudsætter en pligt til i relevant omfang at tilpasse standardteksten til den konkrete patientkontakt.


16. Reglerne skal generelt ajourføres. Forældede betegnelser skal revideres, og reglerne skal afspejle de digitale muligheder, der er i dag.


17. Forskellige redskaber kan være med til at lette dokumentation af information og samtykke. Det gælder eksempelvis brug af standardfraser samt henvisning til skriftligt informationsmateriale, hvilket der således bør fastsættes regler om.


18. Det skal fremadrettet i alle tilfælde kun være den sundhedsperson i forbindelse med en konkret patientbehandling, der rådfører sig med en anden sundhedsperson, der har journalføringspligt.


19. Ved konferencebeslutninger – hvor flere sundhedspersoner drøfter en konkret patientbehandling – skal det noteres hvilken sundhedsperson, som har forelagt behandlingsproblemstillingen, og hvilke erfarne sundhedspersoner, som aktivt har deltaget i drøftelserne og tilsluttet sig konferencebeslutningen.


20. En fremtidig regulering skal i videst muligt omfang understøtte muligheden for brugerindsigt og brugerinddragelse.


21. Reglerne om overdragelse af journaler ved ophør eller overdragelse af behandlingssteder skal opdateres.

Like eller del denne artikel

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift

 

Redaktion

Chefredaktører

Kristian Lund
kristian@medicinsketidsskrifter.dk

Nina Vedel-Petersen
nina@medicinsketidsskrifter.dk

Redaktionschef

Helle Torpegaard
helle@medicinsketidsskrifter.dk

Research

Birgitte Gether
Jan Fuhs (automatiseret research)

Webmaster

Tilknyttede journalister

  • Signe Juul Kraft - onkologi, hæmatologi, sundhedspolitik
    Berit Andersen – hjerte-kar, psykiatri, sundhedspolitik 
    Nina Bro - sclerose, sundhedspolitik 
    Birgit Brunsted - onkologi, hjertekar, generelt 
    Bo Karl Christensen - diabetes, generelt
    Jette Marinus - respiratorisk
    Mathilde Louise Stenild - diabetes, reumatologi, sundhedspolitik 
    Grit Blok - dermatologi 
    Maria Cuculiza - kultur, sundhedsteknologi, sundhedspolitik 
    Ebbe Fisher - generelt
    Pernille Marrot – Propatienter.dk, osteoporose, diabetes 
    Maiken Skeem – hjertekar, reumatologi, sundhedsteknologi, sundhedspolitik 
    Annette Lausten - gastroenterologi
    Marianne Rohweder - overvægt, sundhedspolitik

Om os

Om os

Annoncer

Jobannoncer

Persondatapolitik

Kontakt

Abonnement
birgitte@medicinsketidsskrifter.dk

Mail redaktionen

Medicinske Tidsskrifters medier

www.medicinsketidsskrifter.dk
www.sundhedspolitisktidsskrift.dk
www.propatienter.dk
www.medicinsktidsskrift.dk
www.onkologisktidsskrift.dk
www.haematologisktidsskrift.dk
www.mstidsskrift.dk
www.diagnostisktidsskrift.dk

Redaktionen

Redaktion

Chefredaktører

Kristian Lund
kristian@medicinsketidsskrifter.dk

Nina Vedel-Petersen
nina@medicinsketidsskrifter.dk

Redaktionschef

Helle Torpegaard
helle@medicinsketidsskrifter.dk

Research

Birgitte Gether
Jan Fuhs (automatiseret research)

Webmaster

Tilknyttede journalister

  • Signe Juul Kraft - onkologi, hæmatologi, sundhedspolitik
    Berit Andersen – hjerte-kar, psykiatri, sundhedspolitik 
    Nina Bro - sclerose, sundhedspolitik 
    Birgit Brunsted - onkologi, hjertekar, generelt 
    Bo Karl Christensen - diabetes, generelt
    Jette Marinus - respiratorisk
    Mathilde Louise Stenild - diabetes, reumatologi, sundhedspolitik 
    Grit Blok - dermatologi 
    Maria Cuculiza - kultur, sundhedsteknologi, sundhedspolitik 
    Ebbe Fisher - generelt
    Pernille Marrot – Propatienter.dk, osteoporose, diabetes 
    Maiken Skeem – hjertekar, reumatologi, sundhedsteknologi, sundhedspolitik 
    Annette Lausten - gastroenterologi
    Marianne Rohweder - overvægt, sundhedspolitik

Om os

Om os

Annoncer

Jobannoncer

Persondatapolitik

Kontakt

Abonnement
birgitte@medicinsketidsskrifter.dk

Mail redaktionen

Medicinske Tidsskrifters medier

www.medicinsketidsskrifter.dk
www.sundhedspolitisktidsskrift.dk
www.propatienter.dk
www.medicinsktidsskrift.dk
www.onkologisktidsskrift.dk
www.haematologisktidsskrift.dk
www.mstidsskrift.dk
www.diagnostisktidsskrift.dk